Mycosis fungoides

Diagnose

Mycosis fungoides (MF) udgør 50 % af primære kutane lymfomer, og repræsenterer størstedelen af de hyppigste kutane lymfomer, nemlig T-cellelymfomer.

MF er en sjælden hudkræftform, med en incidens på 6-7 per million.

Diagnostiske kriterier

• Typiske hudforandringer, der dog ses i tre stadier: patches, plaques og tumorstadie

• Der findes også sjældne varianter, og diagnosen kan aldrig stilles klinisk

• Nogle patienter debuterer med generaliseret kløe uden udslæt

• Diagnosen kræver histologisk påvisning af epidermotrope lymfocytter og Pautrierske mikroabscesser i epidermis samt cytogenetik og flowcytometrisk undersøgelse mhp. påvisning af klonale T-celler

Sygehistorie

• Udvikles omkring 55-60-årsalderen hos kaukasere, før i andre etniske grupper, kan yderst sjældent ses hos børn

• Ofte langsom udvikling og det kan tage fra måneder til dekader, før diagnosen kan stilles med sikkerhed

• Der foreligger flere forskellige kutane manifestationer

• Sygdommen MF er ledsaget af kløe og kan debutere med kløe uden synlige hudforandringer

• I sommermånederne sker der som regel en bedring

Kliniske fund

Der ses tre stadier af MF:

• Patches, plaques og tumor-stadiet. 

MF hos mørke hudtyper er oftere hypopigmenteret og mere papuløs.

Ved de senere stadier, kan der forekomme:

• B-symptomer med træthed, svedtendens og vægttab

1. Patch-stadie

• Tørre, let skællende, velafgrænsede til mere diffust afgrænsede erythematøse til brunlige hudforandringer, eventuelt med udsparinger

• Kan ligne eksem eller psoriasis

• Ofte på ikke-soleksponerede hudområder som nedadtil på balderne, medialsiden af lårene og brystet

• Poikiloderma atrophicans vasculare er en atrofisk MF-variant med telangiektasier

^{Foto venligst udlånt af DermNet}

2. Plaques-stadie

• Mere fortykkede læsioner opstår efterhånden i flere regioner

• Ukarakteristiske eksemforandringer kan ses, og ofte ses halvmåneformede eller annulære hudforandringer

• Erytrodermiske forandringer kan forekomme over hele kroppen

• Alopecia mucinosa er en sjælden variant, hvor hårbunden er sæde for dyb plaque-dannelse, som giver hårtab

^{Foto venligst udlånt af DermNet}

3. Tumorstadie

• Hos 20 % ses tumordannelse i huden og regional lymfeknudemetastase

• Tumorer er store irregulære læsioner, der udvikles fra plaques

• Farven er dybrød til blålilla, oftest med en glat skinnende overflade

• Kan ses en ledsagende lymfadenopati 

• Sézary syndrome er en sjælden leukæmiseret form af MF, hvor patienterne også udvikler erythrodermi

^{Foto venligst udlånt af DermNet}

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Diagnosen er histopatologisk, og mistanke om MF bør foranledige henvisning til hudlæge og en hudbiopsi

• Ofte skal der biopteres op til 5-6 gange, før diagnosen konfirmeres

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Hos hudlæge

• Hudbiopsi og histologisk undersøgelse

• Ved MF er histologien karakteriseret af tiltagende infiltrat af maligne T-celler i takt med stigende stadie af sygdommen. 

• Flere histologiske undersøgelser, dvs. multiple hudbiopsier, kan være påkrævet for at stille diagnosen

• Undersøgelse af biopsi med polymerasekædereaktion (PCR) med videre med henblik på detektion af re-arrangering af genet for T-celle-receptoren  

Differentialdiagnoser

• Dermatofytose

• Psoriasis

• Nummulat eksem

• Medikamentudløst eksantem

• Andre typer kutant T-cellelymfom

• Kutant B-cellelymfom

• Metastaser fra andre typer cancer

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring og effektiv nedbringelse af antallet af neoplastiske T-celler i huden

• Bedre overlevelsen

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er kompleks

• Der findes ikke dokumentation for, at tidlig og aggressiv behandling helbreder eller forsinker udviklingen

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om MF eller anden type kutant lymfon henvises til hudlæge

Råd til patienten

• Kronisk langsomt progredierende tilstand, der kræver behandling ved en specialist

Medicinsk behandling

• I det tidligste stadie bør potente steroidsalver bruges for at begrænse symptomerne

• Senere i forløbet behandles både med potente lokale steroider, alkylerende lokalkemoterapi

• Evt. kombineret med systemisk retinoid, rexinoid og interferon behandling

Andre medicinske behandlinger

• Ved hudtumorer systemisk kemoterapi, ofte i samarbejde med hæmatologer

• Brentuximab vedotin (til CD30+ MF) er en sygdomsmodificerende behandling

Anden behandling

• Allogen stamcelletransplantation hos enkelte patienter

• PUVA

• Røntgen-strålebehandling

• Helkrops elektronbestråling 

• Fotoferese, dvs. extracorporal photopherese

Kirurgi

• Kun relevant ved udtagning af lymfeknuder i diagnostisk øjemed

Forebyggende behandling

• Ikke mulig

Henvisning

• Bør altid henvises til speciallæge eller hospitalsafdeling ved mistanke om MF

• Ved påvirket almentilstand og/eller mistanke om Sézary syndrom skal patienten henvises direkte til hospitalsafdeling mhp. knoglemarvsbiopsi mv.

• Blodprøver, lymfeknudebiopsi, billeddiagnostik i form af CT/PET-scanning er påkrævet ifm. stadieinddeling i senere stadier

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden er almindeligvis langsomt progredierende over dekader

• Patienter med patches og plaques har bedre prognose end dem med erytrodermi, tumores, sår og lymfadenopati

• Med behandling kan sygdommen holdes i ro, men ikke helbredes

Komplikationer

• Ofte ses bakterielle infektioner ifm. sårdannelse i huden, specielt i de senere stadier

Prognose

• Ved udviklede tumorer er 5-årsoverlevelsen < 50 %

• MF har oftest et relativt fredeligt forløb med en 5-årsoverlevelse på  87 %

• Oftest varer det tidlige stadie op til 18 år

• Spredning til lymfeknuder giver dårlig prognose, forløbet er hos de fleste fatalt

• Prognosen er bedret de sidste par år pga. mere effektive behandlinger

Baggrundsoplysninger^1,2

Definition

• Kutane T-cellelymfomer er lymphoproliferative tilstande, der optræder i flere kliniske varianter, med forskelligt forløb og behandlingsmuligheder

• Karakteriseret ved neoplastiske T-lymfocytter i huden

• Mycosis fungoides med tørre, skællende velafgrænsede elementer med uensartet pigmentering (poikiloderma), plaques eller tumorer er den almindeligste form for kutant T-cellelymfom

• Klassificeres som et non-Hodgkins, perifert T-cellelymfom i huden

• Sézary syndrom er en mere aggressiv leukæmisk variant af kutant T-cellelymfom, hvor der kan påvises et større antal cirkulerende maligne (Sézary) T-celler i perifert blod

• Navnet mycosis fungoides er meget misvisende, da tilstanden ikke er en svampeinfektion eller relateret til dette

Forekomst

• MF udgør størstedelen alle kutane T-cellelymfomer

• Incidens af MF

  • 0,3-0,5/100.000

  • Ca. 10-15 nye tilfælde i året i Danmark

• Oftest mænd over 55-60 år

• Mand:kvinde-ratio er 2:1

Ætiologi og patogenese

• Mikrober, erhvervsmæssig eksponering og genetiske mutationer har været vurderet som ætiologiske faktorer, men sikker dokumentation foreligger ikke

• Muligvis udvikling af kromosomabnormiteter i T-lymfocytter

• Histologisk ses i starten T-celleinfiltrat i epidermis og dermis, med gradvist tiltagende pleomorfi

• Der dannes efterhånden store abnorme T-celler med tydelige kerneforandringer, blandt andet med indtrækninger (Sézary celler)

• Cellerne bevæger sig op i epidermis, de er epidermotrope, hvor de danner Pautrierske mikroabscesser

• Polymerase chain reaction (PCR), Fluorescent in situ hybridisation (FISH) og T-celle-receptor (TCR) genetisk analyse anvendes til at rubricere de forskellige kutane lymfomtyper

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om mycosis fungoides

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Plaque stadie - foto

• Tumorstadie - foto

• Ulceret MF tumor - foto

• Mycosis fungoides, plaque - foto

• For fotos af mere sjældne varianter, se her

Plancher eller tegninger

• Tværsnit af hud, tegning