Dermatitis herpetiformis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen bliver stillet på baggrund af kliniske fund suppleret med to hudbiopsier, hvoraf den ene sendes til immunoflourescens-undersøgelse, den anden til almindelig histologi, som viser subepidermale blærer og granulært nedslag af IgA i den papillære dermis
• Diagnosen kræver involvering af lokal hudlæge eller hospitalsafdeling
• En betydelig del af patienter har cøliaki, gluten-sensitiv enteropati, se cøliaki
• Navnet på sygdommen er misvisende, da dermatitits herpetiformis ikke har relation til herpes vira, og ofte heller ikke ligner herpes klinisk

Sygehistorie

• Sygdommen starter gradvist - i sjældne tilfælde mere akut med en stærkt kløende, sviende og stikkende fornemmelse i huden.
• Udslættet forekommer ofte over skuldre, albuer, knæ og nates, samt et polymorft udslæt med små, grupperede papler eller vesikler, eventuelt bullae, der hurtig eroderer, crustae, og varierende grad af erytem
• Kløe
  • Beskrives af patienten som "stikkende" og "brændende"
  • Anamnestisk spørger man, om patienten har bemærket små blærer eller kløende knopper på huden
• Der kan være symptomer fra tarmen i form af diarré, men som regel er cøliaki-komponenten subklinisk

Kliniske fund

• Forekomst af kløende forkradsede papler, vesikler og bullae hovedsageligt på skuldre, albuer, knæ, balder, nakke og hårbund
• Udslættet er ofte symmetrisk fordelt på kroppen
• Det kliniske billede kan variere meget fra patient til patient
• Morfologisk kan tilstanden ligne vesiko-bulløse sygdomme, som bulløs pemfigoid og akut eksem
• Billedet kan også være uspecifikt med diskrete objektive forandringer og helt uden vesikler eller bullae
• Nogle patienter har aphtøs stomatit

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøvescreening med Hgb, leukocytter + diff., levertal, jern, evt. zink, folat og B12. Thyroideatal
• Cøliaki-blodprøver                

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Immunofluorescens undersøgelse af vævsprøve

• Hudbiopsi tages hos hudlæge
  • De to hud stansebiopsier, bør tages fra hhv klinisk ikke-afficeret hud lige ved aktive læsioner og fra en aktiv læsion
  • Diagnosen bliver stillet ved påvisning af subepidermal bullae og granulære IgA-nedslag i de dermale papiller
• De typiske histopatologiske fund ses bedst ved friske, prævesikuløse læsioner:
  • Akkumulering af neutrofile granulocytter og enkelte eosinofile, som danner papillære mikroabscesser i dermis
  • Sådanne fund ses dog også ved lineær IgA-dermatose, der er mere sjælden
  • Eventuelle bullae er lokaliseret subepidermalt og kan ligne forandringerne ved bulløs pemfigoid, se pemfigoid

Enteropati

• Ca. 20 % af patienter med dermatitis herpetiformis har symptomer på cøliaki, men de allerfleste (90 %) vil ved nærmere undersøgelse (gastroskopi og tyndtarmsbiopsi) have inflammation i tyndtarmsslimhinden som ved cøliaki (i modsætning til patienter med lineær IgA-dermatose og bulløs pemfigoid)
  • Der kan foretages en tyndtarmsbiopsi før patienterne starter med diæt og ny biopsi for at sikre normalisering af tarmmucosa efter et år på diæt
  • Dette kan motivere patienterne til at overholde diæten

Differentialdiagnoser

Bulløs form

• Bulløs pemfigoid
• Erythema multiforme
• Pemfigus
• Pemfigoid gestationis/svangerskabspemfigoid
• Lichen ruber
• Urtikaria
• Kontakteksem
• Medikamentelle reaktioner

Ved den ikke-bulløse form

• Excoriationes neuroticae
• Lichen ruber
• Scabies
• Eksem

Behandling¹

Behandlingsmål

• Dæmpe sygdomsaktivitet i hud
• Hindre andre sygdomskomplikationer, især malabsorption ved cøliaki

Generelt om behandlingen

• Elimination af gluten i kosten        
  • Har effekt på både eventuelle tarmsymptomer og hudsymptomer
  • Effekt på hudsymptomer ses i mange tilfælde først efter flere måneder
• Tabletbehandling med dapson fjerner hudsymptomerne. En glutenfri diæt gør, at patienterne klarer sig uden medicin, og at tarmforandringerne svinder og reducerer risikoen for tarmlymfom

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om dermatitis herpetiformis sendes patienten til den lokale hudlæge, ved symptomer på cøliaki (diarre, træthed, vægttab, mavesmerter) kan en evt. udredning igangsættes inden biopsisvar

Råd til patienten

• Spise glutenfri diæt, se diætbehandling, men først når diagnosen er stillet
• Glutenfri diæt fjerner hudsymptomer som kløe og udslæt og normaliserer forandringerne i tyndtarmsslimhinden hos et flertal af patienterne, forudsat at diæten overholdes strengt

Medicinsk behandling

• Dapson(sulfapræparat)           
  • Dapson tbl 50 mg: 1 tbl daglig første uge, evt. stigning i dosis til dapson 50 mg x 2 dgl ved manglende respons. Dosis varierer dog fra 25 mg to 300 mg dgl hos den enkelte patient
  • Hvis dapson vælges som supplement til den glutenfrie diæt, bør man forsøge dosisreduktion og helst seponering efter nogle måneder
  • Udslættet vil normalt blive bedre i løbet af 2-3 dage ved en sådan behandling
  • Virkningsmekanismen er uklar, men formentlig virker dapson ved at hæmme frigørelsen af frie iltradikaler fra granulocytterne
  • Høje doser øger risikoen for bivirkninger som hæmolytisk anæmi og methemoglobinæmi, sjældnere agranulocytose
    • Ved normalt hæmoglobinniveau kan 15 % af hæmoglobinet være omdannet til methæmoglobin, før man ser klinisk cyanose
    • Patienter med glukose-6-fosfat-dehydrogenasemangel kan udvikle alvorlig hæmolyse. Hos disse patienter er dapson kontraindiceret
  • Dapson kan senere benyttes i korte perioder, hvis patienten ikke kan klare eller ikke ønsker at følge en glutenfri diæt
  • Symptomfrihed kan også forekomme uden glutenfri diæt eller medicinsk behandling
• Nogle patienter skal behandles med systemiske steroider, evt. lokalt virkende steroider til kløende hudområder

Andre medicinske behandlinger

• Sulfapyridin tabletter kan anvendes
• Behandling med i.v. rituximab i særligt svære tilfælde

Anden behandling

• Glutenfri diæt er uden sammenligning den vigtigste behandling

Kirurgi

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Glutenfri diæt forebygger tilbagefald, når sygdommen er under kontrol, kost ved cøliaki og hvedeallergi

Henvisning

• Ved mistanke om dermatitis herpetiformis skal patienten henvises til hudlæge og eventuelt til gastroenterolog

Opfølgning

• Vigtigt at holde øje med at patienten ikke har tegn på malabsorption
• Ved dermatitis herpetiformis kan ligesom ved cøliaki ses en overhyppighed af:
  • Tandproblemer med tynd emalje
  • Neurologiske problemer som polyneuropati
  • Hjerteproblemer som perikardit og kardiomyopati
  • Spontaneous aborter
  • Fedtlever
  • Non-Hodgkins lymfom 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Sygdommen er kronisk og livslang, men behandlingen, som først og fremmest består i glutenfri diæt, vil i de fleste tilfælde føre til, at patienten ikke har vedvarende gener

Komplikationer

• Malabsorption er relativt hyppigt ved cøliaki
• Der er påvist en øget risiko for non-Hodgkins tarmlymfom hos mænd med dermatitis herpetiformis², men den absolutte risiko for at udvikle malign sygdom er meget lille

Prognose

• Almindeligvis god, når glutenfri diæt overholdes
• Det er ikke påvist øget mortalitet i patientgrupper med dermatitis herpetiformis

Baggrundsoplysninger^3,4

Definition

• Relativt sjælden, intenst kløende symmetrisk papulo-vesikuløs, til tider bulløs hudsygdom
• Næsten alle med dermatitis herpetiformis, dvs. 90 % har subklinisk cøliaki
• En variant af sygdommen er lineær IgA dermatose, men disse patienter tåler gluten

Forekomst

• Ses hyppigst hos mennesker af nordeuropæisk afstamning, sjældent i asiatiske og afrikanske befolkninger, men forekommer dog

• Studier i Sverige og Finland har vist en prævalens på henholdsvis 39 og 66 per 100.000 indbyggere
• Mande:kvinde ratio er 2:1
• Debutalder varierer fra 15-55-årsalderen, men er hyppigere hos piger end hos drenge blandt teenagere
• Asiatiske patienter med dermatitis herpetiformis har tendens til at have et tydeligt fibrillært mønster af IgA-aflejring i huden og kun meget sjældent forbundet med cøliaki

Ætiologi og patogenese

• 80 % af patienterne har vævstyperne HLA-DQ2 og DQ8 - det er de samme vævstyper, som findes ved cøliaki
• Både dermatitis herpetiformis og cøliaki skyldes intolerance overfor gliadin fraktionen i gluten, der findes i hvede, rug og byg
• Gluten igangsætter hos disponerede personer dannelse af IgA rettet mod tarm og hudens basalmembran
• Antigliadin antistoffer forekommer sammen med aflejring af IgA og C3 ved den dermoepidermale overgang
• Histologisk ser man en aflejring af granulocytter og subepidermal bulladannelse
• Navnet på sygdommen er misvisende, da dermatitits herpetiformis ikke har relation til herpes vira, og ofte heller ikke ligner herpes klinisk

Patogenese

• Granulære IgA-nedslag i toppen af de dermale papiller er karakteristisk for dermatitis herpetiformis
• Det er vist, at IgA-nedslagene forsvinder ved glutenfri diæt, men vender tilbage efter indtagelse af glutenholdig kost
• Den fremherskende hypotese har derfor længe været, at cirkulerende immunkomplekser med IgA-antistoffer og glutenrelateret antigen fra tarmen bliver deponeret i huden som følge af en mulig krydsreaktion med et dermalt antigen
• Autoantistoffer
  • Påvisning af IgA- og IgG-autoantistoffer mod vævstransglutaminase (såkaldte endomysiumantistoffer eller TG2-antistoffer) har en meget høj sygdomsspecificitet for cøliaki
  • Det er muligt, at autoimmunitet mod vævstransglutaminase spiller en rolle for udvikling af cøliaki og glutenenteropati ved dermatitis herpetiformis
• Blæredannelsen
  • Starter med ophobning af neutrofile granulocytter (mikroabscesser) på toppen af de dermale papiller
  • Disse mikroabscesser omdannes hurtigt til ødem og mikrovesikler, som så konfluerer til vesikler og subepidermale bullae
  • Studier tyder på, at neutrofile granulocytter migrerer til den papillære del af dermis for at binde sig til IgA i de dermale papillerer. Det frigør enzymer, som fører til vævsskade
  • Årsagen til at dette særligt sker på albuer, knæ og nates er ukendt

Subklinisk tarmsygdom

• Selv om få patienter med dermatitis herpetiformis har symptomer på tarmsygdom eller tegn på malabsorption, vil de allerfleste børn og voksne med tilstanden have forandringer i tyndtarmen ved endoskopi
• Forandringerne kan variere fra atrofi af villi (hos ca. 75 %) til mindre udtalte morfologiske forandringer og øget antal intraepiteliale lymfocytter 
• Dermatitis herpetiformis er associeret med de samme HLA-typer som cøliaki, særlig HLA-DQ2

Disponerende faktorer

• Forekomst af cøliaki/glutenenteropati

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Om glutenfri diæt (for sundhedsfaglige)

Link til patientinformation

• Dermatitis herpetiformis
• Glutenfri diæt
• Kostbehandling af dermatitis herptiformis

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Socialmedicin

• Tilskud
  • Glutenfrie specialvarer koster to til fire gange mere end tilsvarende glutenholdige produkter og er ikke altid tilgængelige i nærmeste dagligvarebutik
  • Glutenfri kost er ofte billigere og udvalget større i Sverige
  • Tilskud til glutenfri kost kan opnås efter ansøgning til kommunen. Patienterne bliver efter ansøgning tilkendt tilskud efter forskellige satser, afhængig af alder og energibehov

Illustrationer

Billeder

Plancher eller tegninger

• Tværsnit af hud, tegning