Encephalitis

Diagnose

Sygehistorie

• Feber
• Hovedpine
• Ændret bevidsthedsniveau
• Kramper
• Fokal neurologiske udfald

Kliniske fund

• Feber
• Hovedpine
• Påvirket bevidsthedsniveau, ændret personlighed
• Fokal neurologiske udfald (tale- og sprogforstyrrelser, kranienervepareser, lammelser, føleforstyrrelser, ataxi, dyskinesier)
• Kramper (fokale eller generaliserede)
• Der kan være nakkerygstivhed, men fundet er ikke obligatorisk

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ikke indiceret. Ved mistanke om infektiøs encephalitis skal patienten indlægges akut til vurdering

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Under indlæggelse
  
  • Lumbalpunktur
  • Cerebrospinalvæske: celletælling, protein, glukose og laktat
  • Cerebrospinalvæske: PCR for HSV, VZV og enterovirus. Ved symptomvarighed over 7 dage intrathekal antistofproduktion for HSV og VZV.
  • Hos HIV-smittede og immunsupprimerede undersøgelse af cerebrospinalvæske for JC-virus, CMV, HHV 6-7, Toxoplasma gondii eller kryptokokker.
  • MR-cerebrum med kontrast
  • EEG
  • Røntgen af thorax
  • Urin D+R
  • Udredning for anden årsag til encephalopati: Nyre-, væske-, lever-, infektionstal, glukose-niveau og toksicitet
  • Serologiske undersøgelser: HIV-test, evt. syfilis serologi, TBE-antistoffer m.m.
  • Mistanke om luftvejsinfektion: Dyrkninger og PCR fra svælg, ekspektorat, evt. BAL
  • Væske fra evt. vesikler til PCR for HSV og VZV
  • Re-lumbalpunktur efter 3-5 dage ved forsatte kliniske symptomer og uden diagnostisk afklaring: Intrathekal index for HSV, VZV og borrelia, autoimmunencephalitis pakke og ved mistanke om CNS-lymfom flow-cytometri og PCR for EBV

Diagnostiske kriterier^1,2

• Encephalitis:
  
  • Cerebrospinalvæske: Ved viral encephalitis er der oftest lymfocytær pleocytose, let forhøjet spinal-protein og normal laktat
  • MR-skanning med inflammatoriske forandringer i cerebrum
  • Encephalitis kan ikke udelukkes ved fravær af pleocytose eller MR-cerebrum uden forandringer.
  • Patologisk EEG forenelig med encephalitis
  • Påvisning af infektiøs agens ved dyrkning, PCR-undersøgelse eller serologisk undersøgelse
  • Hos omkring 50 % med encephalitis forbliver årsagen uafklaret

Differentialdiagnoser

• Autoimmun encefalitis
• Akut Dissemineret Encephalomyelitis (ADEM) - oftest para- eller postinfektiøs
• Paraneoplastisk encephalitis
• Autoimmunesygdomme (SLE, neurosakoidose, CNS-vaskulitis m.m.)
• Bakteriel og viral meningitis
• Hjerneabsces
• Cerebrovaskulære årsager
• Non-konvulsivt status
• Metaboliske forstyrrelser (nyre- eller leversvigt, glukose, TSH m.m.)
• Elektrolytforstyrrelser
• Medikamentelt betinget
• Toksicitet (alkohol, rusmidler)
• Headache and Neurological Deficits with cerebrospinal fluid Lymphocytosis (HaNDL) syndrom.

Behandling

Behandling præhospitalt

Anbefalinger til henvisende læge:

• Ved mistanke om infektiøs encephalitis skal patienten indlægges akut til vurdering

Behandlingsmål

• Infektiøs encephalitis:
  
  • Initial håndtering efter ABCDE-principperne (sikre frie luftveje, respiration og cirkulation (ABC), funktions- og bevidsthedsvurdering (D) og helkropsundersøgelse (E))
  • Lumbalpunktur foretages straks – indenfor 15-30 minutter efter ankomst til hospital
  • Opstart af empirisk antiviral behandling med intravenøs aciclovir 10 mg/kg x 3 for at reducere morbiditet og mortalitet (< 6 timer)
  • MR-cerebrum med kontrast (< 24 timer)
  • EEG (< 5 dage)

Generelt om behandlingen

• Opstart af empirisk behandling med intravenøs aciclovir da herpes encephalitis er den hyppigste årsag til infektiøs encephalitis
• Generel understøttende behandling inkl. væske, ernæring, forebyggelse af aspiration mv.
• Krampebehandling
• Der er ikke evidens for behandling af infektiøs encephalitis med kortikosteroider, men det kan overvejes ved cerebral vaskulitis udløst af VZV eller recidiv af herpes encephalitis. 

Råd til patienten

• Information om mulighed for vaccination mod TBE, japansk hjernebetændelse og rabies ved længerevarende ophold i endemiske områder
• Beskyttelse mod myggestik og flåtbid ved ophold i endemiske områder

Medicinsk behandling

Under indlæggelse:

• Empirisk behandling: Intravenøs aciclovir 10 mg/kg x 3 (ved normal nyrefunktion) indtil diagnosen herpes encephalitis er afkræftet
• Herpes simplex virus eller varicella zoster virus encephalitis: Intravenøs aciclovir 10 mg/kg x 3 (ved normal nyrefunktion) i 14 dage. Der er ikke evidens for behandling af encephalitis med valaciclovir.
• Øvrige infektioner behandles efter gældende retningslinjer
• Ved autoimmun eller postinfektiøs encephalitis konfereres patienten med neurologerne mhp. overflyttelse

Anden behandling

• Generel understøttende behandling
• Tæt monitorering af bevidsthedsniveau (Glasgow Coma Scale), puls og blodtryk
• Behandling af kramper. Der er ikke evidens for forebyggende antikonvulsiv behandling
• Der er ikke evidens for behandling med kortikosteroider, men det kan overvejes ved cerebral vaskulitis forårsaget af VZV eller recidiv af HSV encephalitis
• Monitorering af puls, BT
• Der er ikke evidens for monitorering af intrakranielt tryk, men det kan overvejes i svære tilfælde

Forebyggende behandling

• Vaccination mod TBE, japansk hjernebetændelse og rabies kan overvejes ved ophold i endemiske områder

Henvisning

• Ved mistænkt diagnose skal patienten  indlægges akut på hospital  

Opfølgning

Plan

• Behov for neurorehabilitering skal vurderes inden udskrivelse
• Patienter med infektiøs encephalitis følges i infektionsmedicinsk ambulatorium efter lokal instruks

Hvad bør man kontrollere

• Systematisk udspørgen om de almindeligste følgetilstande som hukommelsesbesvær og personlighedsændringer
• Neurologisk undersøgelse af om patienten har pareser.

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Til dels afhængig af tidlig diagnose og adækvat behandling

Komplikationer

• Udvikling af sekundær autoimmun encephalitis 
• Neurokognitive sekvelae
• Kramper 
• Død

Prognose

• Infektiøs encephalitis er en alvorlig sygdom med en dødelighed på 5-10 %, afhængig af ætiologi
• Omkring 50 % får varige neurologiske sekvelae i form af hukommelsesproblemer, pareser eller personlighedsændringer

Basisoplysninger

Definition

• Encephalitis er en inflammation i hjerneparenkymet med ledsagende neurologisk dysfunktion
• Infektiøs encephalitis kan skyldes virus, bakterier, svampe og parasitter
• Encephalitis kan også være postinfektiøst betinget, autoimmun, led i autoimmun lidelse eller paraneoplastisk

Sammendrag¹

• Infektiøs encephalitis er en relativ sjælden, men alvorlig sygdom
  
  • Ætiologi påvises kun i omkring halvdelen af tilfældene
  • Herpes simplex virus type 1 er den hyppigste årsag til infektiøs encephalitis i Danmark

Forekomst

• Der er omkring 20-30 tilfælde af infektiøs encephalitis i Danmark om året.                    

Ætiologi og patogenese

• Ætiologi er afhængig af komorbiditet, immunstatus, årstid, rejseanamnese, kontakt til dyr, seksuelle ekspositioner, fritids- og erhvervsmæssige ekspositioner og vaccinationsstatus 
  • Herpes simplex encephalitis er den hyppigste infektiøse hjernebetændelse i Vesteuropa med en incidens på ca. 5:1.000.000 per år. 90 % skyldes HSV-1 og kun 10 % HSV-2
  • VZV encephalitis ses hyppigst hos ældre og immunsupprimerede og incidensen er 5:1.000.000 per år.
  • Der ses hvert år få tilfælde af tick borne encephalitis (TBE) erhvervet enten i udlandet eller i Danmark, overvejende Bornholm og Nordsjælland
  • Hos patienter med relevant rejseanamnese ses sjældent encephalititis forårsaget af arbovirus som West Nile Fever og japansk hjernebetændelses virus
  • Hos patienter eksponeret for dyrebid skal man overveje rabies
  • HIV-patienter og immunsupprimerede kan få encephalitis af JC-virus, CMV, HHV 6-7, Toxoplasma gondii eller kryptokokker

Disponerende faktorer³

• Infektiøs encephalitis: 
  
  • Enterovirus meningitis ses oftest hos forældre, hvis mindreårige børn har haft gastroenteritis forårsaget af enterovirus
  • Nogle personer er genetisk disponerede for infektiøs encephalitis: Defekter i Toll-like Receptor signallering øger risikoen for at få herpes encephalitis. Deletion i CCR5 synes at øge risikoen for at få encephalitis forårsaget af TBE eller West Nile Virus
  • HIV-patienter med lavt CD4+ celletal og andre immunsupprimerede er i risiko for at få encephalitis forårsaget JC-virus, CMV, HHV 6-7, Toxoplasma gondii eller kryptokokker. 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• I efterforløbet af encephalitis bør patienten informeres om mulige følgetilstande og undersøges for det

Hvad findes af skriftlig patientinformation 

Illustrationer

Billeder 

Undervisning

• Lumbalpunktur