Invasiv pneumokokinfektion

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ved påvisning af pneumokokker i blod, cerebrospinalvæske, pleuravæske eller fra andre foci, der burde være sterile

Nedenstående omhandler primært pneumokok- meningit og -sepsis

Sygehistorie

• Akut sygdomsudvikling både ved sepsis og meningitis
• Sepsis:
  • Høj feber, kulderystelser og påvirket almentilstand; hypotermi kan forekomme
  • Mentale forandringer som uro, konfusion og påvirket bevidsthedsniveau
• Meningitis:
  • Høj feber, slaphed, bevidsthedspåvirkning
  • Ofte hovedpine og efterhånden nakkestivhed
  • Hos spædbørn eventuelt spændt fontanelle
  • Meningitis udvikler sig som regel noget langsommere end sepsis - medmindre initialt fokus er i bihuler eller mellemøre med direkte spredning til CNS

Kliniske fund

• Sepsis:
  • Påvirket almentilstand; feber eller eventuelt hypotermi
  • Uforklarlig takypnø, bleg eller blåmarmoreret hud pga. perifer vasokonstriktion
  • Uforklarlige smerter i mave, muskler eller knogler
  • Gastrointestinale symptomer (kvalme, opkastninger, diarré)
  • Petekkier eller ekkymoser er ikke karakteristiske for pneumokoksepsis - ses overvejende ved invasiv meningokoksygdom
• Meningitis:
  • Feber, irritabilitet og lysskyhed; eventuelt slaphed og påvirket sensorium
  • Nakkestivhed; af relativt specifikke - men ikke særligt sensitive - undersøgelser kan nævnes                  
    • Kernig's tegn: med patienten i fladt rygleje flekteres til 90 grader i hofteled; ved undersøgerens forsøg på ekstension i knæled fremkaldes smertereaktion som følge af det derved inducerede, øgede intrakranielle tryk)
    • Brudzinski's tegn: med patienten i fladt rygleje ventralflekteres cervikalcolumna med undersøgerens hånd under patientens baghoved; patienten vil søge at modarbejde det derved inducerede, øgede intrakranielle tryk ved at flektere i hofte- og knæled)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Rutineblodprøver viser oftest forhøjede infektionstal

Andre undersøgelser hos speciallæge eller undersøgelse på sygehus

På sygehus

• Bloddyrkning
• Lumbalpunktur med mikroskopi, PCR og dyrkning af spinalvæske
• Dyrkning fra andre mulige infektionsfoci såsom svælg, ledvæske, peritoneum, sår, abscesser og urin
• Blodprøver, bl.a. infektionstal, elektrolytter, blodsukker, laktat, syre-/basestatus, levertal og koagulationsstatus

Differentialdiagnoser

• Meningitis med andre bakterier:
  • Alder < 2 måneder - Streptococcus agalactiae (Gruppe B Streptokokker) og E. coli
  • Alder > 2 måneder og unge voksne - Neisseria meningitidis og Haemophilus influenzae
• Sepsis af andre årsager

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere infektionen og forebygge komplikationer

Generelt om behandlingen

• Pneumokokker erhvervet i Danmark oftest følsomme for penicillin

Håndtering i almen praksis

• Indlæggelse på mistanke om invasiv pneumokoksygdom
• Håndteres som obs meningitis hvis symptomer herpå

Råd til patienten og de pårørende

• Lægehenvendelse ved to eller flere af følgende: Feber, hovedpine, nakkestivhed, forvirring/omtågethed

Medicinsk behandling

• Ved sepsis:
  • Før påvist mikroorganisme: se sepsis
  • Ved påvist pneumokoksygdom behandles med penicillin intravenøst
• Ved meningitis:
  • Før påvist mikroorganisme: se meningitis
  • Ved påvist (følsom) pneumokok behandles med penicillin intravenøst

Andre medicinske behandlinger

• Ved meningitis behandles samtidig med binyrebarkhormon (dexamethason), som nedsætter risikoen for senfølger (høretab og kognitive sequelae)

Anden behandling

• Intravenøs væskebehandling og monitorering på intensivafdeling

Forebyggende behandling

Vaccination

• Pneumokokvaccine (PCV13), der indgår i børnevaccinationsprogrammet, er beregnet til at forebygge alvorlige pneumokokinfektioner hos små børn under 5 år (og indirekte hos ældre voksne) 
  • Vaccinen indeholder konjugeret kapselpolysaccharid fra 13 forskellige pneumokok-serotyper
  • Vaccinen er godkendt til brug hos spædbørn og børn i alderen 6 uger til 5 år. Den tilbydes alle raske børn som en del af det danske børnevaccinationsprogram, anbefalet af Sundhedsstyrelsen
• Hvis den konjugerede pneumokokvaccine anvendes til risikogrupper >2 år, vil man vælge den 20-valente (PCV20)
• Til personer >2 år findes en 23-valent, ukonjugeret vaccine (PPV23), som jvf. navn beskytter mod 23 serotyper
• Gældende tilskudsregler for pneumokokvaccination kan findes i særskilt artikel
• Se eventuelt Statens Serum Instituts artikel om vaccination mod pneumokokker

Henvisning

• Ved mistanke om sepsis eller meningitis skal patienten straks indlægges på sygehus

Opfølgning

Plan

• Både børn og voksne bør følges i kontrolforløb i pædiatrisk/infektionsmedicinsk ambulatorium efter bakteriel meningitis

Hvad bør man kontrollere?

• Neurologisk og neuropsykologisk testning
• Høretest med audiometri
• Ved mistanke om komplicerende epilepsi gennemføres EEG

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Invasiv pneumokoksygdom er en akut livstruende sygdom
• Der er højere risiko for dødelig udgang hos ældre patienter med underliggende, disponerende sygdom

Komplikationer

• Infektionen kan medføre senfølger
• Almindelige senfølger ved meningitis er høretab, hydrocephalus, kognitive sequelae, balanceproblemer og epilepsi

Prognose

• Der foreligger kun sikre tal for dødeligheden ved pneumokokmeningitis
• I den seneste opgørelse fra Statens Serum Institut i 2020 anmeldtes 44 tilfælde i 2019 og 41 tilfælde i 2020 af pneumokokmeningitis. Mortaliteten i 2020 var 20 %  (8 patienter), mens knap hver fjerde (15 patienter) fik senfølger, der hyppigst var hørenedsættelse, herefter synstab og epilepsi

Baggrundsoplysninger

Definition

• Sygdommen viser sig som meningitis eller sepsis

Forekomst

• Invasiv pneumokoksygdom IPS er en vigtig årsag til sygdom og død hos spædbørn og ældre
• Figuren nedenfor viser den aldersspecifikke forekomst af laboratoriebekræftede tilfælde af IPS pr. 100.000 indbyggere per år før og efter indførelsen af konjugeret pneumokokvaccination (PCV) i børnevaccinationsprogrammet i 2007.
• Incidensen i befolkningen af IPS før PCV fra 2000 til 2007 var 20 tilfælde/100.000 per år. Denne faldt til 13 tilfælde/100.000 per år i 2016 og 2017
• Faldet i incidensen af IPS var mest udtalt blandt spædbørn - fra 54 tilfælde/100.000 per år før PCV, til 17 tilfælde/100.000 per år i 2017
• I løbet af 2010 blev den 7-valente, konjugerede pneumokokvaccine (PCV7) udskiftet med den 13-valente vaccine (PCV13), hvilket medførte yderligere et fald i incidensen af IPS hos børn <2 år

• 

• Streptococcus pneumoniae er på verdensbasis anslået at være årsag til ca. 10 % af alle dødsfald hos børn i alderen 1 måned - 5 år ¹

Ætiologi og patogenese

• Pneumokokker koloniserer slimhinderne hos raske personer, især mindre børn²
• Det er ukendt, hvorfor bakterien i tilfælde af klinisk svær sygdom optræder invasivt, men visse serotyper er kendt for tendens til invasion³
• Sepsis er en generel og svær inflammatorisk tilstand, hvor bakterielle antigener og inflammatoriske mediatorer fører til kapillærlæk
• Sepsis medfører nedsat cirkulerende blodvolumen, organhypoperfusion og vævsskade
• Figuren nedenfor opsummerer de tilstande, som kan ses ved både lokaliseret og invasiv pneumokokinfektion

• 

Disponerende faktorer

• Tilstande, der giver personer i særligt øget risiko for IPS er:
  • Svækket immunsystem, primært eller erhvervet
  • Særlige kroniske hjertesygdom, nefrotisk syndrom og kronisk lungelidelse hos personer <18 år
  • Splenektomi
  • Liquor lækage
  • Organtransplantation
  • Cochlear implantation
  • Stamcelletransplanterede
  • Tidligere invasiv pneumokokinfektion
• Derudover er en række andre personer - bl.a. ved alder >65 år i øget risiko - se SSIs oversigt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om invasiv pneumokokinfektion

Link til vejledninger

• Eventuelle links til andre vejledninge
  • SSI, pneumokoksygdom, 2024
  • ECDC, invasive pneumococcal disease
  • CDC, Clinical Guidance for Pneumococcal Disease
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb