Legionella

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af Legionella-DNA ved PCR på nedre luftvejsmateriale (ekspektorat, trakealsekret eller Bronko-Alveolær Lavage (BAL)-væske) hos patient med pneumoni - svælgpodning kan ikke anvendes
• Legionella urinantigen-test (LUT) er diagnostisk, men detekterer hovedsageligt L. pneumophila serogruppe 1, hvorfor PCR på nedre luftvejsmateriale er førstevalg
• Legionella-pneumoni kan ikke nødvendigvis skelnes klinisk fra andre former for bakteriel pneumoni

Sygehistorie

• Inkubationstid er 2-10 dage¹, kortere for Pontiac feber (4 timer - 3 dage)
• Der er et vidt spænd i det kliniske billede - fra milde luftvejssymptomer til fulminant pneumoni med multiorgansvigt
• Typisk høj feber, påvirket almentilstand og tør hoste
• Det mest markante ekstrapulmonale symptom er konfusion - derudover ses brystsmerter, muskelsmerter og tynd afføring/kvalme/opkastninger
• Manglende effekt af betalaktam-antibiotika

Kliniske fund²

• Feber
• Nedre luftvejssymptomer - hoste og åndenød
• Konfusion
• Pontiac-feber forløber med et influenzalignende billede - men uden lungebetændelse

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Røntgen af thorax kan vise bilaterale og spredte infiltrative forandringer, men solitært lobært infiltrat ses også 
• Leukocytose og CRP-forhøjelse er almindelig
• Ofte hyponatriæmi og nogle gange forhøjede levertal (transaminaser)
• PCR-undersøgelse for Legionella-DNA på ekspektorat er den foretrukne undersøgelse - både i almen praksis og i sygehusregi 
• Antigenpåvisning i urin
  • Er kun tilstrækkeligt sensitiv for den hyppigst forekommende Legionella pneumophila serogruppe og har lavere sensitivitet for andre serogrupper og for andre Legionella-arter sv.t en samlet sensitivitet på ca. 50 % og specificitet >99³
• Antistof-undersøgelser
  • Er ikke velegnet til akut diagnostik - der går flere uger, før der indtræder signifikant antistoftiter-stigning, og undersøgelsen anbefales generelt ikke

Andre undersøgelser hos specialist og på sygehus

• Molekylærbiologiske metoder
• • PCR på sekret fra de nedre luftveje er førstevalg med en sensitivitet på 80-90 % og en specificitet nær 100 %⁴
  • Svar i løbet af 1-2 døgn - afhængig af rutinen hos den pågældende mikrobiologiske afdeling
• Antigen-påvisning i urin (LUT)
  • Er en hurtig og enkel test, som påviser en komponent af bakteriens lipopolysaccharid med en specificitet nær 100 %
  • Påviser som hovedregel kun L. pneumophilia serogruppe, der udgør cirka 60 % af alle tilfælde i DK¹ 
  • Antigen vil kunne påvises - også efter påbegyndt behandling med antibiotika
• Dyrkning på specialmedier (som supplement til PCR-undersøgelse)
  • 100 % specificitet, men med variabel sensitivitet afhængig af prøvemateriale og højest for sekret fra nedre luftveje og for BAL-væske
  • Legionella-bakterier kræver særlige vækstmedier og vokser derfor ikke frem ved rutinedyrkning
  • Tillader diagnostik af andre serogrupper end L. pneumophilia serogruppe 1 og af andre Legionella-arter
  • Kræves ved smitteopsporing
• Serologisk undersøgelse
  • Kan verificere overstået infektion, men har sædvanligvis ingen plads i diagnostikken - særligt ikke i den akutte fase¹

Differentialdiagnoser

• Svær pneumoni med andet agens
• Andre årsager til atypisk pneumoni (mycoplasma og klamydia)
• Influenza og SARS-CoV2
• Meningitis og encephalitis (ved konfusion)

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere infektion

Generelt om behandlingen

• Antibiotika ved lungebetændelse
• Pontiac-feber kræver ingen behandling

Håndtering i almen praksis

• Milde tilfælde kan behandles ambulant
• Indlæggelse ved påvirket almentilstand, konfusion eller behov for ilttilskud

Råd til patienten

• Ved indenlandsk erhvervet smitte anbefales kontrol af fremløbstemperatur på brugsvand i hjemmet/sommerhus - skal være >60 grader C

Medicinsk behandling

• Makrolidantibiotika⁵
• Alternativt: ciprofloxacin 500mg x 2 ved peroral behandling, 400mg x 2 ved IV-behandling. Doxycyclin og andre fluorquinoloner er også effektive
• Behandlingsvarighed er oftest 7-14 dage afhængigt af sværhedsgrad

Andre medicinske behandlinger

• Ikke relevant

Anden behandling

• Respiratorbehandling ved respiratorisk svigt

Kirurgi

• Ikke relevant

Forebyggende tiltag 

• Et varmtvandsforsyningsanlæg skal være indrettet således, at temperaturen i tilfælde af konstateret bakterievækst skal kunne hæves til 60 °C. Der er ikke krav om, at anlægget skal køre konstant med denne temperatur, da dette giver tilkalkningsproblemer. Det almindelige i dag er en beholder og fremløbstemperatur på 55 °C⁶

Anmeldelse

• Den læge, der konstaterer et tilfælde af denne sygdom hos en patient, som vedkommende har i behandling, skal førstkommende hverdag anmelde tilfælde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest nærmest patientens opholdssted, såfremt der er tale om et barn i dagtilbud eller en ansat i dagtilbud med tæt kontakt til børn. Tilfældet skal endvidere anmeldes skriftligt i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2
• Legionærsygdom overvåges desuden ved udtræk fra Den danske mikrobiologidatabase (MiBa) 

Henvisning

• Indlæggelse ved påvirket almentilstand, konfusion eller behov for ilttilskud

   

Opfølgning

• Kontrol efter indlæggelse foregår i hospitalsambulatorium.
• Kontrol røntgen af thorax som vanligt ved pneumoni (radiologisk opfølgning med røntgen af thorax 4-8 uger efter afsluttet behandling hos patienter >50 år)⁵

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

Smitte

• Smittemåden er enten dråbeinfektion med inhalation af bakterieholdige aerosoler, eller efter aspiration²
• Smitte fra person til person forekommer som udgangspunkt ikke
• Aerosolsmitte forklarer udbrud fra køleanlæg, airconditionanlæg, sprinkleranlæg, vandforstøvere i grønsagsafdelinger etc.

To kliniske forløbsformer 

• Pontiac-feber
  • Er en akut selvbegrænsende (1-9 dage, median 4 dage) influenzalignende febersygdom med en kortere inkubationstid på 4-60 timer og uden manifestationer fra lungerne⁷
  • Diagnosticeres sjældent (oftest diagnosticeret i forbindelse med kendte udbrud)
• Legionella-pneumoni
  • Har inkubationstid på 2-10 dage
  • Progredierer til svær pneumoni og kan ende i respiratorisk svigt ved insufficient behandling

Komplikationer

• I sjældne tilfælde ses ekstrapulmonal sygdom så som cellulitis, abscesser, myokarditis, perikarditis, endokarditis, glomerulonefritis, pankreatitis og peritonitis. De ekstrapulmonale manifestationer kan forekomme alene eller som komplikation til Legionella-pneumoni⁸

Prognose

• Afhænger af alder og komorbiditet, varierer mortaliteten ved Legionellose i Danmark fra <5% til ca. 30%

Immunitet

• Tidligere infektion med Legionella beskytter ikke nødvendigvis mod reinfektion, og der er ingen tilgængelig vaccine

Baggrundsoplysninger

Definition

• Legionærsygdom, Legionellose
• Legionellose skyldes infektion med Legionella-bakterien, som er almindeligt forekommende i ferskvandsmiljøer

To hovedformer

• Legionella-pneumoni (i DK næsten udelukkende L. pneumophila) 
• Pontiac-feber, som dækker over et mildere forløb med influenzalignende symptomer uden egentlig pneumoni, og hvor inoculum antages at være beskedent

Historik

• Sygdomsnavnet stammer fra det første store registrerede udbrud, som opstod under en konference for amerikanske krigsveteraner (legionærer) på et hotel i Philadelphia i 1976

Forekomst

• I Danmark blev der i 2022 registreret 287 tilfælde af legionærsygdom, heraf 169 mænd (medianalder 73 år) og 118 kvinder (medianalder 76 år) i Danmark. 248 personer formodes smittet i Danmark⁹  
  • Således er en del af tilfældene er rejserelaterede - typisk fra det sydlige Europa og i 2022 også fra De Forenede Arabiske Emirater
  • Størstedelen af de ikke-rejserelaterede tilfælde erhverves uden for hospital, mens 10-20 % er hospitalserhvervede (nosokomielle infektioner)
  • Legionærsyge rammer hyppigst ældre og i forvejen svækkede personer
  • Anslagsraten er ganske lav, da kun få udsatte personer bliver syge
  • Mortaliteten var i 2023 19,5% og har været stigende de sidste år - formentlig fordi en større andel ældre diagnosticeres
  • Mortaliteten er klart højest ved hospitalserhvervet infektion (>30%) og lavest ved infektion erhvervet ved udenlandsrejse (<5%)¹
• Geografi
  • Betydelige regionale forskelle i forekomst - højest i Nordsjælland, på Bornholm og Fyn⁹ 
  • For skandinaver, der smittes i udlandet, er det oftest airconditionanlæg på overnatningssteder, der er årsagen
• Epidemi eller sporadiske udbrud?
  • Legionellose forekommer i udbrud, som nosokomial infektion og i sporadisk form, men talmæssigt er den sporadiske forekomst dominerende

Ætiologi og patogenese

• Legionella spp:
  • Legionella er en gramnegativ, intracellulær stav med særlige krav til vækstmediet; bakterien er ikke dyrkbar med standard dyrkningsmetoder¹
  • Der findes mere end 60 arter og >70 serogrupper. Det er dog ikke alle arter, der er humanpatogene; L. pneumophila er den hyppigst forekommende humane patogen, og serogruppe 1 er hyppigst forbundet med pneumonier. L. longbeachae, L. micdadei, L. bozemanii, L. feeleii, L. anisa, og L. dumoffii er andre arter, der er kendt som humane patogener.
  • Bakterien kan formere sig indenfor et bredt temperaturinterval (5 til 50 grader C), hvilket f.eks. er problematisk ved for lav fremløbstemperatur i brugsvandvarmeanlæg
  • Bakterien lever intracellulært og formerer sig i naturen ved at snylte på forskellige fritlevende amøber
  • Ved human infektion findes bakterierne intracellulært i monocytter og i lungemakrofager
  • Den intracellulære lokalisering af bakterierne kræver, at der behandles med antibiotika, som trænger godt ind i cellerne
• Forekomst og spredning:
  • Der findes ingen human bærertilstand for Legionella - fund af bakterien er derfor altid patologisk
  • Bakterien trives i biofilm i stillestående vand (bedst mellem 25-40 grader C) og overføres, når vandet aerosoliseres (brusebad, airconditionanlæg, utilstrækkeligt klorinerede spabade)
  • Direkte inhalation af bakterieholdig aeorosol er den mest sandsynlige smittevej; smitte fra person til person er kasuistisk beskrevet, men forekommer generelt ikke. Patienter skal således ikke isoleres ved hospitalskontakt

Disponerende faktorer

• Disponerende faktorer for udvikling af alvorlig sygdom er
  • Immundefekt (særligt cellulær immundefekt), også iatrogen som det ses ved behandling med prednisolon, methotrexat eller andre immunosuppresiva
  • Rygning
  • Kronisk lungesygdom, leversygdom, nyresygdom, diabetes, kræft
  • Høj alder

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om legionærsygdomme
• Information om antibiotika
• Social- og Boligstyrelses pjece: Legionella - installationsprincipper og bekæmpelsesmetoder

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab:
  
  • Pneumoni, Dansk Selskab for Lungemedicin 
• Eventuelle links til andre vejledninger:
  • CDC's webside om Legionellose 
  • ECDS's webside om Legionellose 
  • SSI's webside om Legionellose 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen
• Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)