Gul feber

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen bekræftes ved påvisning af virus i blod eller ved påvisning af antistoffer
• Pos IgM og/eller IgG - tages tidligt i sygdomsforløbet og kan gentages efter 1-2 uger for påvisning af titerstigning (svar afgives 2-3 uger efter modtagelse på SSI)¹
• PCR - påvisning af gul feber RNA (EDTA-blod) - tidligt i forløbet²
• Diagnosen stilles i endemiske egne ofte først ved autopsi, hvor der ses karakteristiske forandringer i leveren. I det akutte forløb er leverbiopsi kontraindiceret som følge af blødningsrisiko

Sygehistorie

• Inkubationstiden er 3-6 dage
• Mildt og forbigående forløb kan ses, særligt hos børn, men det kan også være ganske alvorligt med hurtig udvikling af symptomer
• Kan forløbe subklinisk
• Sygdommen starter med akut indsættende feber, kulderystelser, hovedpine, muskelsmerter og kvalme med opkastninger
• Hovedparten går i en remissionsfase efter 3-4 dage, men herefter udvikler ca. 15 % - oftest inden for et døgn - alvorlige symptomer med leverskade, tiltagende ikterus, nyresvigt og blødningstendens
• Dødeligheden varierer fra cirka 20 % på det afrikanske kontinent, hvor det overvejende er børn der inficeres, til 65 % blandt de mere sporadiske tilfælde blandt voksne i Sydamerika

Risiko for rejsende

• Risiko for gul feber i alle lande, hvor sygdommen forekommer
• Vaccination er obligatorisk ved rejser til langt de fleste lande, hvor sygdommen er endemisk:
  • Afrika og Sydamerika i et geografisk bælte mellem 15° nord og 15° syd for Ækvator
• Forudgående vaccination senest ti døgn før afrejse udelukker for praktiske formål erhvervelse af gul feber
• Gul feber hos rejsende er yderst sjælden; i 2019 var der 0 registrerede tilfælde i hele Europa, mens der var 13 tilfælde i 2018, hvilket er det højest registrerede nogensinde. Fra 2014-2017 var der også 0 registrerede tilfælde³

Kliniske fund

Mild form

• Feber, almen påvirkning, hovedpine, kvalme og opkastninger
• Objektivt kan ses rødmen af huden, conjunctivae, gummer og tungespids. Ømhed i epigastriet. Hepatomegali, ømhed ved palpation. Temperatur 39-41 
• Spontan helbredelse efter 3-4 døgn

Alvorlig form

• Efter kortvarig remission (op til 48 timer) vil tilstanden, som beskrevet ovenfor under "Mild form", hos ca 15% af patienterne progrediere til den alvorlige intoksikationsfase med
  • Recidiv af feber
  • Hudblødninger og blødning fra slimhinder
  • Hæmatemese, melenæna, hæmaturi
  • Oliguri
  • Ikterus
  • Bradykardi
  • Hypotension
  • Konfusion og coma senere i forløbet
  • Pancreatit
  • Multiorgansvigt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver

• Forhøjede leverenzymer; stigende INR; hyperbilirubinæmi
• Leukopeni og trombocytopeni

Urin

• Proteinuri er almindelig
• Bilirubinuri

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Udredning for hæmoragisk febersygdom, hvilket bl.a. inkluderer analyse for gul febervirus-RNA og antistoffer mod samme

Differentialdiagnoser

• Akut viral hepatitis (hepatitis A, hepatitis B og hepatitis C)
• Influenza
• Malaria
• Leptospirose
• Denguefeber
• Andre virale hæmoragiske febersygdomme (Crim-Congo hæmoragisk feber, Rift Valley feber, Lassa-, Ebola- og Marburg-feber)
• Andre former for gulsot

Behandling

Behandlingsmål

• Behandlingen er symptomatisk og primært rettet mod eventuelle komplikationer

Generelt om behandlingen

• Der findes ingen specifik antiviral terapi
• Opretholdelse af væske- og elektrolytbalance er essentiel

Håndtering i almen praksis

• Henvisning ved mistanke om tilstanden

Råd til patienten

• Lægehenvendelse ved gulsot efter ophold i endemisk område

Medicinsk behandling

• Kun symptomatisk

Anden medicinsk behandling

• Kun symptomatisk

Anden behandling

• Transfusionsbehandling kan være nødvendig
• Feber kan forsøges reduceret ved antipyretisk behandling (obs på leversvigt) eller køling
• Dialysebehandling ved nyresvigt
• Pressorstøtte ved kredsløbssvigt

Forebyggende behandling

• Vaccination:
  • Gul febervaccinen er sikker og effektiv
  • Vaccinen indeholder levende, svækket virus, som giver, formentlig livslang, immunitet
  • En enkeltdosis giver beskyttende antistoffer hos 99 % af de vaccinerede inden for 30 dage
  • Alvorlige komplikationer til vaccinen er meget sjældne, men kan forekomme især hos perroner >60 år, som kan udvikle en alvorlig og ofte fatal multisystemsygdom, der ligner den naturlige gul feber infektion (såkaldt gul feber vaccine-associeret viscerotrop sygdom)
• Spredning af sygdommen kan reduceres gennem vektorkontrol og ved forebyggelse af myggestik

Vaccination ved rejser

• Gul feber er som den eneste sygdom omfattet af internationale regler
• I lande, hvor gul feber forekommer, kan man kræve, at tilrejsende er vaccinerede, og at vaccinationen er dokumenteret i det gule, internationale vaccinationskort
• Vaccinationen er gyldig 10 dage efter vaccinationen
• Lande, hvor der ikke findes gul feber, men hvor der findes myg, der kan overføre gul feber, kræver dokumentation for vaccination fra rejsende, der kommer fra lande med gul feber
• WHO anbefaler vaccination af alle rejsende til lande, der ligger i områder, hvor gul feber forekommer:
  • Vaccinen er et levende, svækket, gul feber virus, og der er beskyttende immunitet 10 dage efter vaccination
  • Da indrejselandet har ret til at kræve en gyldig vaccination, skal vaccinen være givet senest 10 dage inden indrejsen
  • Vaccination mod gul feber beskytter livslangt - en ekspertgruppe under WHO vedtog med virkning fra juli 2016, at den hidtidige praksis med revaccination hvert 10. år ikke længere var relevant - dog kan visse særlige risikogrupper overvejes revaccinerede
• Rejsende med nedsat immunforsvar, gravide og børn under 9 måneder bør ikke vaccineres med levende vacciner
  • Der er en beskeden risiko for føtal infektion med den levende svækkede vaccinestamme - det anbefales at undgå graviditet de første tre måneder efter vaccination mod gul feber
  • Vaccinen indeholder æg, og personer med tidligere, alvorlig overfølsomhedsreaktion overfor æg bør ikke vaccineres
  • Hvis vaccination er kontraindiceret, kan der udstedes en "undtagelsesattest" ved rejser til områder med krav om gul feber vaccination

Henvisning

• Patienter med mistanke om gul feber skal henvises akut til infektionsmedicinsk afdeling

Opfølgning

• Forestås af infektionsmedicinsk afdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Inkubationstiden hos mennesker er mellem 3 og 6 dage
• Pludselig debut af høj feber, kraftig hovedpine, muskelsmerter og takykardi, som varer i 2-5 dage - selvlimiterende hos cirka 90 % af patienterne
• Hos cirka 10 % af patienterne vil en kort remissionsfase af cirka et døgns varighed efterfølges af intoksikationsfasen, som er præget af feberrecidiv, bradykardi, hypotension, ikterus, blødningstendens og nyresvigt
• Rekonvalescensperioden er lang og inkluderer nogle uger med udtalt træthed

Komplikationer

• Blødninger og DIC
• Væske- og/eller elektrolytforstyrrelser

Prognose

• Dødeligheden oplyses af CDC til mellem 30 og 60 % ved den alvorlige form
• Ved alvorligt forløbende infektion indtræder døden almindeligvis mellem 6. og 10. dag
• Hæmatemese, melæna og anuri er dårlige prognostika
• Ældre over 65 år og immunsupprimerede er alt andet lige i større risiko for komplikationer
• Overstået sygdom giver livslang immunitet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Gul feber er en infektion, der forårsages af et virus i flavivirusgruppen og som overføres af myg⁴
• Gul feber i byform (urban yellow fever)
  • Smitte overføres mellem mennesker i byområder af myggen Aedes aegypti
• Gul feber i jungleform (sylvatic yellow fever)
  • Smitte overføres fra inficerede aber til mennesker i skovområder af myg af slægterne Aedes, Haemagogus eller andre skovmyg
• Mellemform (intermediate yellow fever)
  • Smitte overføres fra abe til menneske og imellem mennesker af myggearter, som inficerer både aber og mennesker
  • Opstår hyppigt i lokale epidemier, som ofte er forløbere for udbrud af gul feber i byform

Forekomst

• Incidens:
  • Anslået >200.000 tilfælde og 30.000 dødsfald på verdensplan⁵
  • > 90 % af alle sygdomstilfælde forekommer i Vestafrika
• Alder:
  • Børn og voksne synes lige modtagelige for sygdommen, men børn får oftere en mildere form
  • Voksne er lidt hyppigere angrebet som følge af større eksponering i forbindelse med erhverv (jagt, skovbrug, landbrug i skovområder)
• Lokalisation:
  • Gul feber findes i tropiske områder i Afrika, og Syd- og Mellemamerika i et geografisk bælte mellem 15 grader nordlig og 15 grader sydlig bredde
  • Findes ikke i Asien
• Udvikling:
  • Epidemier, som opstår med nogle års mellemrum, kan sprede sig langt ind i de tempererede zoner i perioder med meget varmt vejr
  • Senest har der i 2016 været udbrud i Angola, DR Congo og Uganda⁵, og i 2016-18 i Brasilien⁵

Ætiologi og patogenese

• Gul feber skyldes gruppe B arbovirus tilhørende flavivirusgruppen⁴
• Gul feber betragtes som en zoonose, da virus overføres til mennesker fra aber eller myg; inficerede mennesker har høje virusmængder i blodet og kan derfor inficere vektor-myg
• Hovedparten af smittede individer er asymptomatiske, men viræmiske, og kan derfor videreføre smitten
• Smitte:
  • Gul feber kan overføres
    • fra menneske til menneske med myggen Aedes aegypti (urban yellow fever)
    • fra inficerede aber til mennesker med myg som Haemagogus species (sylvatic yellow fever)
  • Overførsel kan ske i op til 2.500 m højde, og sygdommens reservoir er aber samt myggen selv, idet virus overføres fra den ene generation myg til den næste
  • Aedes stikker typisk ved daggry og solnedgang, hvor myggespray derfor bør anvendes 
  • Individer med gul feber har højest viræmi og er dermed mest smitsomme i den asymptomatiske fase umiddelbart før symptomdebut
• Patofysiologi:
  • Tilstanden afficerer lymfe-, lever-, nyre- og hjertevæv
  • Gul feber kan forårsage betydelig levernekrose

Andre flavivirus

• Dengue, japansk encephalitis, tick-borne encephalitis, St. Louis-encephalitis, Murray Valley-encephalitis, West Nile-feber samt >20 andre sjældnere humanpatogene virus

Disponerende faktorer

• Manglende vaccination
• Ophold i endemiske områder
• Myggestik

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om gul feber

Link til vejledninger

• Eventuelle links til andre vejledninger 
  • WHO's webside om gul feber 
  • CDC's webside om gul feber
  • CDC's "Yellow book" om gul feber
  • SSI - Gul feber
  • ECDC - Yellow Fever
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb