Lepra

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Tidlig diagnose i subklinisk fase eller ved bærertilstand er vanskelig
• Karakteristiske fund er
  • Følelsesløse pletter (maculae eller plaques) i huden, eller egentlige noduli (ved LL-form, se under "Klinisk spektrum")
  • Fortykkede, perifere nerver, som kan føles under huden
  • Anæstesi i en "glove-and-stocking"-udbredelse (ved LL-form, se under "Klinisk spektrum")
• Påvisning af syrefaste baciller i hudlæsioner

Sygehistorie

• Lepra-manifestationer afhænger af patientens immunrespons over for M. leprae
• Genetisk bestemt modtagelighed afgør, om sygdommen vil udvikle sig, og hvordan infektionen vil manifestere sig

Hos en eksponeret, modtagelig person

• En enkel hudlæsion kan opstå efter en inkubationsperiode på 2-4 år (variationsbredde 3 måneder til 40 år)
• Dette initiale stadie kaldes ubestemt lepra, og hos mange patienter (ca. 75 %) heler læsionen spontant
• Hvis tilstanden ikke heler, progredierer sygdommen til en af flere manifestationsformer
• Manifestationsformen afhænger af interaktionen mellem organismen og patientens specifikke immunrespons mod infektionen:
  • Et stærkt cellemedieret immunrespons mod M. leprae er i stand til at kontrollere infektionen, hvilket begrænser de kliniske manifestationer
  • Et svagt cellemedieret immunrespons mod M. leprae betyder omvendt sværere kliniske manifestationsformer

Klinisk spektrum

• Ubestemt lepra
  • Det initiale stadium heler spontant hos 75 %
• Tuberkuloid lepra (lepra type TT):
  
  • Karakteriseret ved få hudlæsioner og lille bakteriemængde
• Tuberkuloid lepra af grænsetype (lepra type BT)
• Lepra af grænsetype (lepra type BB)
• Lepromatøs lepra af grænsetype (lepra type BL)
• Lepromatøs lepra (lepra type LL)
  
  • Karakteriseret ved diffuse hudlæsioner og stor bakteriemængde
• Isoleret nerveinvolvering (Pure neural, PN) uden hudsymptomer

Anden inddeling

• Lepra kan også klassificeres efter antal hudlæsioner og antal bakterier, som findes ved hududstryg (”slit-skin smear”)
• Paucibacillær sygdom:
  
  • Lepratyperne ubestemt, TT og BT
  • Defineres som fem eller færre hudlæsioner uden bakterier i hududstryg
• Multibacillær sygdom:
  
  • Lepratyperne BB, BL og LL
  • Er karakteriseret ved 6 eller flere læsioner med eller uden positivt hududstryg

Kliniske fund

• Lepra præsenterer sig typisk med anæstetiske hudlæsioner ledsaget af fortykkede perifere nerver
• Udseendet af hudlæsionerne varierer dog med den kliniske manifestationsform (se "Kliniske træk relateret til klinisk spektrum")

Kliniske træk relateret til klinisk spektrum

• Tuberkuloid
  
  • Hud:
    
    • Få læsioner, som er distribueret asymmetrisk
    • Velafgrænset
    • Hypopigmenteret
    • Tørre, skællende elementer
    • Hårløs, anæstetisk
  • Nerver:
    
    • Fortykkelse af enkelte nerver
    • Markeret, tidlig skade (f.eks. dropfod, drophånd, klohånd)
• Lepromatøs
  
  • Hud:
    
    • Læsioner er udbredte og symmetrisk fordelt
    • Huden i panden, kinderne og øreflipperne er fortykket; der er tab af laterale øjenbryn
    • Let hypopigmentering eller erytem
    • Elementerne har glat, skinnende overflade
    • Sent indsættende forstyrrelse af evne til at svede eller af følesansen
  • Nerver:
    
    • Skaden kommer sent, men er progredierende
    • Hypoæstesi over ekstensorflader på lægge, fødder, underarme og hænder
    • Distal svaghed begynder med indre muskler i hænder og fødder

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hududstryg til påvisning af bakterier (”slit skin smear”):
  
  • Med skalpel udføres en række små incisioner i huden
  • Vævsvæsken, som trænger ud, smøres ud over et objektglas og farves for syrefaste bakterier
• Hudbiopsi:
  
  • Kan være nyttig, særlig ved paucibacillær sygdom
• Serologi:
  
  • Har ringe klinisk værdi

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Nerveledningsundersøgelse

Differentialdiagnoser

• Tænk på muligheden for lepra hos patienter i lepra-endemiske områder med perifer neuropati eller vedvarende hudlæsioner
• Granuloma annulare
• Cutan svampeinfektion
• Lupus erythematosus eller anden bindevævssygdom
• Cutan leishmaniasis
• Mycosis fungoides
• Cutan sarkoidose

Behandling

Behandlingsmål

• Heling af læsioner
• Forebygge irreversible nerveskader
• Forebygge smitte

Generelt om behandlingen

• Tidlig behandling er afgørende for at forhindre irreversible nerveskader
• Flerstofbehandling har været standard siden 1982
• "Lepra-reaktioner"
  
  • Er et akut, inflammatorisk respons, og optræder ofte ved begyndelse af anti-lepra behandling, men kan også optræde før behandling
  • Kan også opstå under pubertet, graviditet og fødsel
  • Findes i en variant med erythema nodosum leprosum - ømme, subkutane knuder, feber, artralgier og neuralgier
  • Lepra-reaktioner kan også ses flere år efter afsluttet behandling pga. døde bakteriers antigenicitet
• Immunmedieret perifer nerveskade kan fortsætte længe efter opstart af antibiotikabehandling

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til infektionsmedicinsk specialafdeling ved mistanken

Råd til patienten

• Ikke relevant

Medicinsk behandling

• Anbefalede regimer¹:
  • Inkluderer en kombination af rifampicin, dapson og clofazimin (patienter skal screenes for G6PD mangel inden opstart af dapson)
  • Af disse er rifampicin det meste effektive baktericide middel mod M. leprae
  Paucibacillær lepra behandles almindeligvis i 6 måneder
• Multibacillær lepra behandles almindeligvis i 12 måneder
• Nogle lande holder fast i to års behandlingsvarighed, selv om WHO kun anbefaler et år

Andre medicinske behandlinger

• Steroid eller thalidomid ved immunologiske reaktioner

Anden behandling

• Forebygge skader på hud og bløddele

Forebyggende behandling ved etableret sygdom

• Hudpleje og hudtilsyn:
  
  • På grund af tab af følesans i ekstremiteterne er det vigtigt med god hudpleje og sårtilsyn, for at forhindre gradvis deformering af lemmer
  • Der findes ingen dokumentation for at foretrække specifikke behandlingsregimer, når det drejer sig om at forebygge eller behandle sår ved lepra
• Kemoprofylakse:
  • BCG-vaccine giver en vis beskyttelse
  • Andre typer forebyggende behandling har vist dårlige resultater

Immigranter

• Fordi lepra har et langvarigt, snigende forløb kan det ske, at tilstanden ikke manifesterer sig før længe efter afsluttet immigrationsproces
• Man regner med, at hos en immigrant med lepra, vil sygdommen manifestere sig inden for 1 år efter immigrationen
  
  • Det antages, at stress og andre faktorer knyttet til immigration kan fremprovokere sygdomsudviklingen, således at sygdommen overgår fra latent til symptomatisk

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden - behandlingen er en specialistopgave

Opfølgning

• Første år:
  • Regelmæssige kontroller for at afdække eventuelle type I reaktioner på behandlingen
• Senere:
  • Der anbefales opfølgning i 5-10 år efter afsluttet behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Langsomt, snigende forløb
• Ubehandlet kan tilstanden progrediere langsomt med stigende omfang af hudlæsioner og nerveskader

Komplikationer

• "Lepra-reaktion":
  
  • Episodiske, immunologisk medierede, akutte inflammatoriske reaktioner
  • Disse reaktioner forekommer hos en tredjedel og bidrager til irreversible nerveskader og deformiteter af lemmerne
  • Der skelnes mellem type I og type II-reaktioner:
    
    • Type I - ses hos patienter med et intenst cellulært immunrespons (lepra type BT, BB og evt. BL) - behandles med prednison; behandlingen trappes ned over flere måneder
    • Type II - også kaldet erythema nodosum lepresom, som ses hos patienter med mange bakterier (lepra type BL og LL) - behandles med prednison eller thalidomid
• Anæstetiske lemmer, som skyldes sensorisk neuropati
• Lammelser (f.eks. klofingre, klotæer og dropfod), som skyldes motorisk neuropati

• Tab af evne til at svede i håndflader og fodsåler medførende fissurer og infektionstilbøjelighed (skyldes autonom neuropati)

• Ekstremiteterne er udsatte for skader, tryknekroser og sekundære infektioner

• Neuropatien og hudskaderne kan føre til gradvis afkortning af fingre og tæer

• Blindhed (anæstetisk cornea og lagophtalmus pga. n.facialis-parese)

Prognose

• Respons på behandling er generelt god
  
  • Neurologiske udfald er til en vis grad reversible
  • Hudlæsioner svinder som regel i løbet af det første år efter afsluttet flerstofbehandling, selv om hudlæsioner kan vedvare i op til 5 år ved multibacillær sygdom
• Recidiv eller "lepra-reaktion" kan forekomme efter ophør af behandling
  
  • Mellem 0,01-0,14 % recidiverer årligt i løbet af de første 10 år
  • I løbet af det første år på flerstofbehandling oplever 5-10 % af patienterne en type I reaktion ("lepra-reaktion"), hvorfor regelmæssige kontroller er nødvendige

Baggrundsoplysninger

Definition

• Lepra - kaldes også Hansens sygdom
• Er en smitsom, kronisk infektionssygdom forårsaget af Mycobacterium leprae
• Kan ubehandlet føre til alvorlige neurologiske skader og deraf følgende skader på ekstremiteter
• Udvikles langsomt og kan være vanskelig at diagnosticere, men kan helbredes ved korrekt kombinationskemoterapi

Forekomst

• Tilstanden er fortsat endemisk i områder af verden, især i Sydøstasien og i Brasilien - primært i ressource-fattige områder. Der er også registreret tilfælde af nysmitte i det sydlige USA, hvor tilstanden formentlig er en zoonose (bæltedyret er eneste kendte non-humane reservoir for bakterien)
• Prævalens:
  
  • På verdensplan er forekomsten af lepra stærkt faldende: ca. 5,2 millioner i 1985, ca. 800.000 i 1995 og godt og vel 175.000 i 2014 - leprapatienter, som har gennemgået behandling medregnes ikke (uanset sequelae). Det betyder, at afkortet behandlingsvarighed fra 2 til 1 år i sig selv har medført lavere prævalens
• Incidens:
  
  • Der blev registreret cirka 211.000 nye tilfælde af lepra i 2017 - ikke mindst pga. langsom sygdomsudvikling er det ikke en sand incidens. I 2022 var incidensen knap175.000.
  • Følgende lande tegnede sig for cirka 95 % af tilfældene (i rækkefølge): Indien, Brasilien, Indonesien, Etiopien, Bangladesh, DR Congo, Nepal, Nigeria, Myanmar, Sri Lanka, Tanzania, Filippinerne og Madagaskar
  • Tre lande (Indien, Brasilien og Indonesien) tegnede sig tilsammen for godt 80 % af tilfældene med nationale incidenser i 2017 på hhv. 9,4, 12,8 og 6,0 nye tilfælde per 100.000 indbyggere
  • Indien alene havde det absolut højeste antal nydiagnosticerede lepra-patienter med 126.000 nye tilfælde i 2017

Ætiologi og patogenese

• Ætiologisk agens er M. leprae
• De kliniske manifestationer er afhængige af den inficerede persons immunrespons på M. leprae
• Hudlæsioner og fortykkede perifere nerver med nedsat funktion er kliniske kendetegn
• Hurtig identificering og behandling af tilstanden er afgørende for at begrænse skaderne af sygdommen

Patogenese

• M. leprae er ligesom tuberkulosebakterien en syrefast, stavformet bakterie, som foretrækker hud og perifere nerver på de relativt kølige, akrale områder af kroppen (hagen, kinderne, øreflipperne og distalt på ekstremiteterne)²
• Smitte:
  
  • Mennesker er vigtigste vært, og sygdommen spredes almindeligvis via dråbesmitte fra lepra-patienter
  • Kan også spredes ved direkte hudkontakt
  • En del patienter har ikke identificerbare smittekontakter
• Genetisk beskyttelse:
  
  • De fleste mennesker er ikke modtagelige for lepra, men de genetiske forhold bag er ikke klarlagt
  • Beskyttelsen synes, i hvert fald for en dels vedkommende, at være genetisk bestemt

Disponerende faktorer

• HIV/AIDS-pandemien ser ikke ud til at have påvirket forekomsten af lepra
• Svangerskab kan udløse recidiv og "lepra-reaktioner"

Anmeldelsespligt

• Den læge, der konstaterer et tilfælde af denne sygdom hos en patient, som vedkommende har i behandling, skal snarest muligt, og uden unødig forsinkelse anmelde tilfældet skriftligt i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2. Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonation konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Spedalskhed

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• WHO, Leprosy