Rickettsioser

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Epidemisk plettyfus

• Prodromal fase med hovedpine, derefter kulderystelser og feber
• Udtalt hovedpine, udmattelse, persisterende høj feber
• Makulært udslæt, som optræder på 4.-7. dag på trunkus og i aksiller, siden spredes det til resten af kroppen undtaget ansigt, håndflader og fodsåler
• Diagnosen bekræftes ved positiv PCR undersøgelse eller forekomst af specifikke antistoffer

Endemisk plettyfus

• Gradvis start, feber og udslæt varer kortere (6-13 dage)
• Symptomerne er mindre udtalte end ved epidemisk tyfus
• Udslæt er makulopapulært, koncentreret på trunkus og blegner hurtigt
• Diagnosen bekræftes ved positiv PCR undersøgelse eller forekomst af specifikke antistoffer

Rocky Mountain Spotted Fever

• Eksponering for flåtbid i endemisk område
• Influenzalignende prodromalperiode efterfulgt af kulderystelser, feber, udtalt hovedpine, muskelsmerter, rastløshed og udmattelse; sjældnere delirium og koma
• Rødt makulært udslæt mellem 2. og 6. dag med feber, først ved håndled og ankler, siden mere centralt, kan blive petekkialt
• Diagnosen bekræftes ved positiv PCR undersøgelse eller forekomst af specifikke antistoffer

African Tick Bite Fever

• Overføres af flåter fra kvæg; ofte i forbindelse med safariturisme i Afrika
• Flåterne er mest aktive fra november til april
• Influenzalignende billede; en sort sårskorpe med rød halo (eschar) og makulopapuløst udslæt er almindelig (hos ca. 50 %). Der ses også regional lymfeglandelsvulst
• Almindeligvis mildt forløb og god prognose
• Diagnosen kan stilles klinisk ud fra relevant eksposition og klinisk præsentation. Diagnosen kan bekræftes ved positiv PCR undersøgelse på skrab eller biopsi fra hudlæsion

Scrub typhus

• Eksponering for mider i endemisk område i Sydøstasien, vestlige stillehavsområde (inklusiv Korea) og Australien
• Sort eschar ved bidsted med regional og generaliseret lymfeglandelsvulst
• Konjunktivitis og kortvarende makulært udslæt
• Hyppigt pneumonitis, encefalitis og hjertesvigt
• Diagnosen bekræftes ved forekomst af specifikke antistoffer

Generelt om diagnostik

• Statens Serum Institut tilbyder serologisk diagnostik ved hjælp af en specifik immunfluorescensbaseret serologisk metode, som kan skelne mellem de to hovedgrupper af Rickettsia (Spotted Fever Group og Typhus Group). Herudover giver den mulighed for at skelne mellem akut og tidligere infektion ved påvisning af både IgM- og IgG-antistoffer
• Der kan også foretages diagnostik ved hjælp af PCR¹. Prøven til PCR (blodprøve eller biopsi fra fx eschar) bør tages tidligt i forløbet og før relevant antibiotikabehandling. Ikke alle patienter med rickettsiose har Rickettsia-bakterier i blodet, og et negativt resultat kan derfor ikke udelukke infektion med Rickettsia. Metoden undersøger for Rickettsia fra Spotted Fever Group og Typhus Group. Ved positivt svar vil artsidentifikation foretages ved DNA sekventering

Sygehistorie

• Klinisk billede for rickettsioser er varierende, men inkluderer en prodromalfase efterfulgt af feber, udslæt og almensymptomer

Epidemisk plettyfus

• Inkubationstid på 10-14 dage
• Prodromal sygdomsfølelse, hoste, hovedpine, rygsmerter, ledsmerter og brystsmerter
• En periode med akut indsættende kulderystelser, høj feber og udmattelse følger efter prodromalperioden
  • Hovedpinen er udtalt og feberen langvarig
• Symptomerne er influenzalignende og kan progrediere til delirium
• Ved spontan bedring ses fald i temperaturen efter ca. 14 dage

Endemisk plettyfus

• Ligner tilbagevendende epidemisk tyfus, da sygdomsbilledet er præget af en langsom startfase og feber og udslæt af kortere varighed (1-2 uger)
• Symptomerne er mindre udtalte end ved epidemisk plettyfus
• Udslættet er makulopapulært, koncentreret til trunkus og afbleger hurtigt
• Adskilles fra Rocky Mountain Spotted Fever på baggrund af årstid og geografi; endemisk plettyfus forekommer senere på året og både i byer og på landet; Rocky Mountain Spotted Fever forekommer kun på landet

Rocky Mountain Spotted Fever

• 3-10 dage efter flåtbid ses symptomer som feber, kulderystelser, hovedpine, kvalme, opkast, myalgier, rastløshed og irritabilitet
• Hoste og pneumonitis kan ses
• Delirium, epileptiske anfald og koma kan forekomme

Scrub typhus

• Inkubationstiden er 1-3 uger
• Sygdomsfølelse, kulderystelser, udtalt hovedpine og rygsmerter udvikles
• Feberen stiger gradvist og et makulært udslæt dukker op, først på trunkus efter en uge med feber, kan være forbigående eller vare en uge

Andre typer plettyfus

• Navngives ofte efter geografisk forekomst
• Vektorerne efterlader oftest en sort prik ved stedet for biddet
• Endotelskade vil give perivaskulært ødem og dermal nekrose
• Regional lymfeglandelsvulst, disseminerede læsioner, fokale leverforandringer og encefalitis kan ses

Kliniske fund

Epidemisk plettyfus

• Konjunktivitis, ansigtsrødme, stetoskopiske tegn på lungeaffektion, splenomegali
• Udslættet har makulære elementer og kan blive konfluerende
  • Det optræder først i aksiller, sidenhen på trunkus, spredes så over ekstremiteterne, men sjældent til ansigt, håndflader eller fodsåler
  • Udslættet kan hos meget syge patienter blive hæmoragisk, og hypotension vil være udtalt
• Der kan forekomme nyresvigt, cerebral påvirkning og delirium

Endemisk plettyfus

• De kliniske fund ved endemisk plettyfus er som ved epidemisk plettyfus, men oftest mindre udtalte

Rocky Mountain Spotted Fever

• Ansigtsrødme, injicerede konjunktiva
• Udslættet fremtræder som pletter, der progredierer til makulopapoløse affektioner og petekkier
  • Udslættet optræder mellem dag 2 og 6 efter, feberen er begyndt
  • Det kommer først ved håndled og ankler, siden spredes det centralt til arme, ben og trunkus
  • Håndflader og fodsåler involveres
  • Omtrent 10 % mangler udslæt
• Andre fund er hepatomegali, splenomegali, ikterus, myokarditis og uræmi

Scrub typhus

• Ved bidstedet ses papel, som udvikles til flad, sort eschar
• Regionale lymfeknuder er forstørret og ømme, og der kan være generaliseret lymfeglandelssvulst
• I anden eller tredje uge vil pneumonitis, myokarditis, hjertesvigt, encefalitis, akutte mavesmerter, hepatitis eller akut nyresvigt kunne udvikles

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Udredningen vil i alt overvejende grad finde sted på sygehus

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Epidemisk plettyfus
  • Leukocyttallet er variabelt, proteinuri og hæmaturi forekommer ofte
  • Antistoffer vil kunne påvises i serum efter 5-12 dage 
• Endemisk plettyfus
  • Serologi
• Rocky Mountain Spotted Fever
  • Leukocytose, trombocytopeni, hyponatriæmi, proteinuri og hæmaturi er almindelig
  • På grund af endotelskade ses aktivering af trombocytter og tegn på koagulationspåvirkning med fibrinolyse
  • I den akutte kan fase kan R. rickettsiae påvises ved PCR i hudbiopsier
  • Serologi
• Øvrige plettyfussygdomme
  • Serologi og/eller PCR, som beskrevet ovenfor

Andre undersøgelser

• Epidemisk plettyfus
  • Røntgen af thorax kan vise tegn på interstitiel pneumoni
• Rocky Mountain Spotted Fever
  • Cerebrospinalvæsken kan vise pleocytose

Differentialdiagnoser

• Ved epidemisk plettyfus skal en række andre årsager til febril sygdom overvejes
• Ved endemisk plettyfus kan man overveje mæslinger, rubella, roseola, nyt udbrud af epidemisk plettyfus, samt Rocky Mountain Spotted Fever
• Rocky Mountain Spotted Fever kan ligne mæslinger, tyfus, ehrlichiose eller meningokokæmi
• Ved scrub typhus er leptospirose, tyfus, dengue feber, malaria og andre rickettsieinfektioner relevante differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere infektionen

Generelt om behandlingen

• Førstevalg til behandling af rickettsioser er doxycyclin
• Betalaktam-antibiotika har ingen effekt overfor rickettsier
• Iin vitro studier har både makrolider og fluorquinoloner god aktivitet overfor rickettsier. Der foreligger også kliniske studier, der understøtter anvendelsen af makrolider, hvor doxycyclin ikke kan anvendes² 

Håndtering i almen praksis

• Håndtering vil i alt overvejende grad finde sted på sygehus

Råd til patienten

• Se forebyggende behandling. Rejsende rådgives om beskyttende foranstaltninger til at undgå insektbid

Medicinsk behandling

• Alle de beskrevne tilstande kan behandles med doxycyclin 100 mg x 2 i et varierende antal dage afhængig af symptomernes varighed; nogle tilstande kan også med held behandles med blot en enkelt dosis doxycyclin; behandling til 2-3 døgns feberfrihed vil være det almindeligste; et alternativ til doxycyclin kan være et makrolid
• African Tick Bite Fever behandles med doxycyclin 100 mg x 2 i 5-7 dage 

Forebyggende behandling

• Kontrol af vektor
  • Grundig undersøgelse af kroppen ved potentiel eksponering og fjernelse af eventuel vektor
• Epidemisk plettyfus kan forebygges med lusekontrol
• Endemisk plettyfus - kontrol af rotter og lopper
• Typhus Group - beskyttende tøj, kemikalier og mekanisk fjernelse af flåter
• Scrub typhus forebygges med midemidler eller eventuel systemisk profylakse med doxycyclin (200 mg/uge)
• Ved overnatning i telt i Afrika anbefales myggemidler og beskyttende tøj for at beskytte mod flåtbid
• Vaccine er ikke aktuelt

Henvisning

• Henvises til hospital ved mistanke om de beskrevne tilstande

Opfølgning

• Ikke indikation for opfølgning efter overstået sygdom

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Epidemisk plettyfus har oftest et mildt forløb hos børn under 10 år

Komplikationer

• Epidemisk plettyfus kan kompliceres af pneumoni, vaskulitis med obstruktion af større kar, gangræn, cirkulationssvigt, myokarditis og uræmi
• Ved endemisk plettyfus er pneumoni og gangræn sjælden
• Komplikationer ved Rocky Mountain Spotted Fever er pneumonitis med lunge- og hjertesvigt (ofte årsag til død), epileptiske anfald, encefalopati, perifer neuropati, paraparese, tarm- og blæreinkontinens, cerebellar og vestibulær dysfunktion, hørenedsættelse og pareser

Prognose

• Epidemisk plettyfus har en mortalitet på ca. 10 % hos patienter i tyverne og trediverne
• Endemisk plettyfus er kun dødelig hos ældre
• Ved Rock Mountain Spotted Fever er mortaliteten hos ubehandlede 70 % hos ældre, men under 20 % hos børn
• African Tick Bite Fever giver mild sygdom med god prognose
• Ved Scrub typhus kan feberen forsvinde efter 2 uger, men mortaliteten kan alligevel være 10-30 % ubehandlet, god prognose ved behandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Rickettsioser er en gruppe zoonoser forårsaget af nært beslægtede arter af Rickettsia-bakterier
• Rickettsia er en obligat intracellulær bakterie, der kan inddeles i to undergrupper: Typhus Group og Spotted Fever Group, som hver dækker over en række arter
• Sygdommene overføres ved kontakt med lus, lopper eller flåter³

Inddeling

• Typhus Group
  • Endemisk plettyfus skyldes Rickettsia typhi; lopper er vektorer⁴
  • Epidemisk plettyfus også kaldet klassisk plettyfus skyldes R. prowazekii, kropslus er vektorer
• Spotted Fever Group (flåter er vektorer)³
  
  • Rocky Mountain Spotted Fever, som skyldes R. rickettsii
  • Mediterranean Spotted Fever, som skyldes R. conorii
  • African Tick Bite Fever, som skyldes R. africae
  • Sibirisk plettyfus, som skyldes R. siberica
  • Australsk plettyfus, som skyldes R. australis
  • Orientalsk pletfeber som skyldes R. japonica
• Scrub typhus har mider som vektorer; sygdommen er principielt ikke en rickettsiose, men skyldes en beslægtet bakterie Orientia tsutsugamushi

Forekomst

• Man kan pådrage sig rickettsiose overalt i verden ved vektorbåren infektion
• Tilfælde af rickettsiose påvist i Danmark er for det meste erhvervet i Afrika⁵. I et svensk studie med hjemvendte, der havde fået feber efter rejse til områder med malariaforekomst, fandt man rickettsiose hos 4 %. I et tilsvarende norsk studie fandt man, at 5 % havde en symptomgivende rickettsioseinfektion ved rejse til Afrika syd for Sahara. Blandt rejsende på storvildtjagt var 25 % inficerede
• Forskellige arter af bakterien findes endemisk i Danmark. Smitte er derfor mulig i Danmark ved bid af skovflåt, men rickettsioser erhvervet i Danmark formodes at være mildt forløbende⁵   

Geografisk udbredelse

• Typhus Group
  • Endemisk plettyfus forekommer i hele verden
  • Epidemisk plettyfus forekommer i mindre udviklede områder i blandt andet Sydamerika, Afrika, Asien og Nordafrika
• Spotted Fever Group
  • Rocky Mountain Spotted Fever forekommer på den vestlige halvkugle (omkring 2000 tilfælde pr. år i USA)
  • Mediterranean Spotted Fever forekommer i middelhavslandene, Afrika, Indien og Sydvestasien
  • African Tick Bite Fever forekommer i Afrika syd for Sahara
  • Sibirisk plettyfus forekommer i Sibirien, Mongoliet, Nordkina og Australien
  • Australsk plettyfus forekommer i Australien
  • Orientalsk pletfeber forekommer i Japan
• Scrub typhus forekommer i Asien, Nordaustralien og på Stillehavsøer

Ætiologi og patogenese

• Bortset fra epidemisk plettyfus er alle rickettsioser zoonoser, som overføres til mennesker fra andre pattedyr med lus, lopper og flåter
• Epidemisk plettyfus kan også overføres fra menneske til menneske

Patogenese

• Hos mennesker vokser rickettsier hovedsagligt i endotelceller i små blodkar
  • Dette medfører vaskulitis, cellenekrose, trombose i årer, hududslæt og organdysfunktion

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Rickettsioser

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb