Filariasis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og påvisning af levende larver; påvisning af mikrofilarier, positiv serologi eller postitiv PCR-undersøgelse

Sygehistorie 

• Inkubationstiden er som regel 8-16 måneder hos udvandrede, men kan være længere hos indfødte
• Mange infektioner forbliver asymptomatiske med eller uden mikrofilarier
• Symptomerne på filariasis er afhængige af art og sted på kroppen, og kan være akutte eller kroniske

Kliniske fund

Akut sygdom

• Feberepisoder (filariefeber) med eller uden inflammation i lymfebaner og lymfeknuder forekommer med uregelmæssige mellemrum og varer i flere dage
• Typisk præsenterer lymfangitis sig som en nedadgående udbredelse fra den afficerede lymfeknude; modsat en opadstigende bakteriel lymfangitis
• Efterhånden som sygdommen breder sig, kan der intermitterende opstå epididymitis og orchitis samt involvering af lymfeknuder/lymfebaner i bækkenet, abdomen eller retroperitonealt
• Forstørrede lymfeknuder kan være vedvarende
• Hos rejsende kan der opstå allergi-lignende reaktioner (udslæt, eosinofili) foruden lymfangitis og lymfadenitis

Kronisk sygdom

• Obstruktion af lymfe kan føre til svære og invaliderende (og stigmatiserende) hævelser i ekstremiteter, genitalier eller bryst
  • Hydrocele, lymfatiske varicer og elefantiasis
• Kyluri (forbindelse mellem urinvejene og truncus lymfaticus) kan skyldes ruptur af udvidede lymfebaner til urinvejene
• Andre manifestationer kan være lymfadenopati eller moderat hepatomegali eller splenomegali

Okkult sygdom

• En mindre andel af dem, der inficeres, udvikler okkult sygdom
• De typiske kliniske manifestationer og mikrofilaræmi er da ikke til stede, men mikrofilarier kan findes i vævet

Tropisk pulmonal eosinofili

• Ved denne tilstand er mikrofilarier fra W. bancrofti eller B. malayi spredt i lungerne, men findes ikke i blodet
• Tilstanden er karakteriseret ved episodiske natlige hosteanfald, dyspnø, feber, sparsom ekspektoration, eosinofili, forhøjet IgE og filarie-antistoffer; radiologisk ses diffuse miliære læsioner eller øget bronkovaskulære tegning
• Responderer på diethylkarbamazin
• Recidiv kræver ny behandling med højere doser
• Ubehandlet udvikler tilstanden sig til kronisk pulmonal fibrose

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. måling af eosinofilitallet

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus 

• Påvisning af aktiv infektion sker ved
  • Fund af mikrofilarier i blodet (eller hydrocele-væske)
  • Positiv PCR-test 
  • Ultralyd
• Blandt indfødte er mikrofilarier sjældne de første 2-3 år, men rigelige når sygdommen progredierer og så sjældne igen i det obstruktive stadie
• Blandt personer fra ikke-endemiske områder kan de inflammatoriske reaktioner blive udtalte i fravær af mikrofilarier
• Påvisning af larver
  • Mikrofilarier af W. bancrofti findes i blodet hovedsageligt om natten (mellem kl. 22 og 02) - med undtagelse af ikke-periodisk variabilitet i det sydlige Stillehav
  • Mikrofilarier af B. malayi forekommer almindeligvis om natten, men i Sydøstasien kan de være til stede til alle tider med en lille stigning om natten
  • Antikoagulerede blodprøver tages på de relevante tidspunkter, opbevares ved rumtemperatur og undersøges om morgenen i vådt præparat for levende larver samt med Giemsa-farvning
• Serologi
  • Der findes flere serologiske tests
  • SSI tilbyder mikroskopi på blod eller hud, filariodea antistof test samt PCR-undersøgelse for filariodea-DNA
• Eosinofiltallet kan være øget¹

Andre undersøgelser

• Ultralyd
  • Kan påvise levende voksne orme, fx ved ultralyd af scrotum
• Differentialdiagnostisk er lymfangiografi og scintigrafi nyttig

Differentialdiagnoser

• Lymfangitis af andre årsager
• Lymfødem af andre årsager (malignitet, tuberkulose, tilbagevendende cellulitis, primært lymfødem)
• Angioødem
Astma
• Lymfom
• Hydrocele

Behandling

Behandlingsmål

• Fjernelse af larver og orme

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er kompleks og består af præparater med virkning på de voksne orme (makrofilaricidal virkning) og/eller mikrofilaricidal virkning   
• I fremskredne tilfælde vil ofte være behov for symptomatisk behandling af kronisk lymfødem

Håndtering i almen praksis

• Behandling er specialistopgave

Medicinsk behandling

• Flere præparater er tilgængelige. Præparaterne kan have virkning på de voksne orme (makrofilaricidal virkning) og/eller mikrofilaricidal virkning  
• Behandling er en specialistopgave; valg af behandling er afhængig af filarie-type og af risiko for co-infektion med onchocerciasis (flodblindhed) eller loa-loa¹
• Diethylkarbamazin
  • Dræber mikrofilarier i blodet hurtigt, men har begrænset effekt overfor de voksne orme
  • Immunologiske reaktioner kan opstå som følge af døende mikrofilarier eller voksne orme
    • Reaktionerne kan være lokale (lymfadenitis, absces, ulceration) og systemiske (feber, hovedpine, myalgi, svimmelhed og andre allergiske reaktioner)
    • Febernedsættende og smertestillende behandling kan være nyttige
• Ivermectin
  
  • Kun effektivt som et mikrofilaricidt præparat
  • Doxycyclin eller albendazol skal også gives for at dræbe de voksne orme
• Albendazol
  • Har primært makrofilaricidal virkning, men nedsætter mængden af mikrofilarier ved at dræbe de voksne orme
  • Har få bivirkninger, men er kontraindiceret hos gravide
• Doxycyclin
  
  • Har både mikrofilaricidal og makrofilaricidal virkning
  • Virker ved at eliminere Wolbachia, en intracellulær bakterie, der inficerer filarierne i en symbiose, som er nødvendig for filariernes overlevelse og reproduktion
• I lande, hvor der ikke forekommer onchocerciasis (flodblindhed) foretrækkes tre-stof behandling med ivermectin (200 mikrogram/kg) sammen med diethylkarbamazin (DEC) (6 mg/kg) og albendazol (400 mg)²,³
• Diethylkarbamazin (ofte givet som engangsdosis) kan også kombineres med 4-6 ugers behandling med tbl. doxycyclin 200 mg x 1 daglig
• Diethylkarbamazin er kontraindiceret i områder, hvor onchocerciasis  er endemisk; her er behandlingen i stedet ivermectin forudgået af behandling med albendazol (eller doxycyclin) 

Anden behandling

• Generelle tiltag er hvile, antibiotika mod sekundære infektioner, postural drænage, elastiske strømper og trykbandager mod lægødem, suspensorium ved orchitis og epididymitis

Kirurgi

• Små hydroceler
  • Kan behandles med lokal injektion af skleroserende stof eller kirurgi
• Elefantiasis
  • Kan behandles med lymfovenøse shunter, kombineret med fjernelse af ekstra subkutant fedtvæv og bindevæv, postural drænage og fysioterapi

Forebyggende behandling

• I WHO regi er der opsat et program for at eliminere lymfatisk filariasis som et folkesundhedsproblem⁴

Henvisning

• Ved mistanke om filariasis henvises til infektionsmedicinsk afdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Varierende, men ofte langsom udvikling

Komplikationer

• Kronisk lymfeødem
• Elefantiasis

Prognose

• Prognosen er god ved behandling af tidlige og milde tilfælde
• Ved fremskreden infektion er prognosen dårlig

Baggrundsoplysninger

Definition

• Filariasis er en parasitsygdom forårsaget af nærtbeslægtede nematoder (trådlignende orme) - filarier - som invaderer lymfesystemet^,5
  • Kaldes også lymfatisk filariasis
• Overføres ved myggestik 
• "Ordbog"
  • Nematode = rundorm
  • Mikrofilarier = larver

Forekomst

• Prævalens
  • Cirka 50 millioner mennesker er inficeret med lymfatisk filarisis

Ætiologi og patogenese

Filarie nematoder

• Sygdommen skyldes tre filarier
  • Wuchereria bancrofti er ansvarlig for 90 % af tilfældene
  • Brugia malayi forårsager hovedparten af de resterende tilfælde
  • Brugia timori kan også forårsage lymfatisk filariasis
• W. bancrofti
  • Er vidt udbredt i troperne og subtroperne på begge sider af Ækvator
  • Overføres af forskellige typer myg (Culex, Aedes og Anopheles)
  • Der findes intet dyrereservoir
• B. malayi
  • Overføres af Mansonia og Anopheles myg i Sydindien, Sri Lanka, Sydøstasien, det sydlige Kina og Sydkorea
  • Katte, aber og andre dyr kan være reservoir
• B. timori
  • Findes på de sydøstlige øer i Indonesien
  • Der findes intet dyrereservoir

Myg, orme, larver

• Myg bliver inficeret ved optagelse af larver (mikrofilarier) gennem et blodmåltid
• Ved senere stik kan de inficere en ny modtagelig vært
• Over måneder vil voksne orm (filarier, nematoder) (hunkøn, 8-9 cm x 0,2-0,3 mm) udvikle sig og leve op til 20 år i eller nær overfladiske eller dybe lymfekar eller lymfeknuder
• Ormene producerer tusindvis af levende larver (mikrofilarier), som cirkulerer med blodet
• Mikrofilarier kan påvises i blodet 6-12 måneder efter infektionen

Lymfesygdom

• Patologiske forandringer i lymfekar skyldes værtens immunologiske reaktioner på orme, som er under udvikling eller er færdigt udvoksede
• Skaderne på lymfekarrene kan give betydelige ødemer
• Der kan opstå superinfektioner med bakterier eller svampe
• Levende mikrofilarier skaber ingen læsioner med undtagelse af tropisk pulmonal eosinofili

Disponerende faktorer

• Ophold i endemiske områder

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Filariasis og elefantiasis

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustration

Foto

• Mikrofilarie i perifert blod