Aspergillose

Definition¹

Sygdomstilstanden forårsages af skimmelsvampen Aspergillus (oftest fumigatus)

Aspergillus kan forårsage infektioner i lunger inklusiv nedre luftveje, øvre luftveje, bihuler, øregange, sinus, øjne, knogler og kan hos kritisk syge og immundefekte også spredes til indre organer som f.eks. hjerne og nyrer. Kan også forårsage en allergisk forværring hos fx astmapatienter pga. kolonisering af aspergillus i luftvejene.

Pulmonale aspergilloser er de hyppigste se figur 1:

Figur 1: Oversigt over pulmonale aspergilloser²

Forkortelser:

ABPA = Allergisk Bronkopulmonal Aspergillose

BAL= Bronkoalveolær lavage

CCPA = Kronisk Caviterende pulmonal Aspergillose

CFPA = Kronisk Fibroserende Pulmonal Aspergillose

CPA = Kronisk Pulmonal aspergillose

IPA = Invasiv Pulmonal Aspergillose (IPA)

NTM = non-tuberkuløs mycobakterier

SAIA = Subakut Invasiv Pulmonal Aspergillose (SAIA)

Diagnose³

Kronisk pulmonal aspergillose og invasiv pulmonal aspergillose:

• Mikroskopi, dyrkning, PCR- fra ekspektorat, bronkoalveolær lavage (BAL) -væske eller histologisk undersøgelse og dyrkning på væv fra biopsi 
• Aspergillus galactomannan-antigen påvist i blod eller BAL-væske
• Typiske radiologiske forandringer på CT-thorax
• MR (f.eks. cerebrum hvis mistanke om fokus her)
• Oftest forhøjet CRP

Følgende diagnostiske kriterier skal være opfyldt for at stille diagnosen Kronisk Pulmonal Aspergillose⁴

• Radiologi med ≥ 1 kavitet +/- svampebold (Aspergillom) eller 1 eller flere noduli
• Positiv test for Aspergillus species (serologi, mikroskopi, dyrkning)
• Eksklusion af alternative diagnoser, som f.eks. lungekræft, sarkoidose, tuberkulose, TB, non-tuberkuløs mycobakterier (NTM)
• Symptom/radiologivarighed > 3 måneder (undtagen for SAIA hvor varigheden ofte er 1-3 mdr.

Allergisk bronkopulmonal aspergillose

Følgende diagnostiske kriterier skal være opfyldt for at stille diagnosen i henhold til ISHAM kriterierne, hvor der er 2 essentielle fund og mindst 2 andre fund, idet det forudsættes at patienten har astma, cystisk fibrose, KOL eller bronkiektasi:

Essentielle fund

• Aspergillus fumigatus-specifikt IgE >=0,35 eller positiv priktest overfor aspergillus-antigen
• Forhøjet total IgE i blod

Andre fund: Mindst 2

• Forhøjet Aspergillus fumigatus IgG i blod
• Eosinofili i blod >= 0,5
• HRCT med typiske ABPA-forandringer⁵ 

Sygehistorie⁶

ABPA

• Forværring af astma, cystisk fibrose mm. med behandlingssvigt med hoste, åndenød og slim

Kronisk pulmonal aspergillose

• Symptomer afhænger af undertype af CPA
• Hoste, hæmoptyse, brystsmerter, åndenød, vægttab er typisk
• Aspergillus noduli og simpelt aspergillom er oftest asymptomatiske eller har få symptomer
• SAIA ses hos let immunhæmmede og er karakteristisk ved hurtigere udvikling typisk 1-3 måneder

Invasiv Pulmonal Aspergillose⁷

• Inkubationstiden er dage til uger - kortest ved svær underliggende sygdom og kraftig immunsuppression
• Varierende symptomer afhængig af involverede organer. Der kan ses dissemineret infektion fra lunger eller primært opstået i fx sinus, øjne (kan være en spredning fra sinus), osteomyelitis og CNS fx i hjerne eller meningitis, begge hyppigst spredning fra sinus
• Hurtigt voksende lunge noduli +/- halo, +/- cavitet eller ekstrapulmonalt
• Involverer oftest lungerne og kan give symptomer som hoste, åndenød, brystsmerter, hæmoptyse, feber. Den klassiske triade af symptomer er feber, hæmoptyse og hoste
• Øvre luftvejsinfektion og bihulesymptomer

Kliniske fund⁸

Spektret går fra non-invasiv (allergisk) sygdom, som ABPA, til invasiv sygdom IPA. Sværhedsgraden afhænger af graden af underliggende sygdom og graden af immunsuppression

• Allergisk bronkopulmonal aspergillose
  • F. eks. astmaanfald/tab af kontrol hos patienter med kendt astma efter sensibilisering for Aspergillus-sporer
  • Eosinofili og lungeinfiltrater og/eller bronkiektasier (røntgen af thorax/CT) grundet en hypersensibilisering ved kolonisering af Aspergillus fumigatus⁹ 

• Aspergillus-nodulus
  • Solitær fortætning på CT, der kan forveksles med f.eks. malignitet – kan have hoste, men oftest ingen symptomer.
  • Diagnosticeres ofte ved CT-vejledt biopsi eller kirurgi
  • Oftest ikke (men kan have) positiv serologi eller dyrkning/PCR for Aspergillus fumigatus. Positiv dyrkning for aspergillus på CT-vejledt biopsi eller set på histologi.

• Simpelt Aspergillom
  • Ses som afgrænset tyndvægget kavitet med ’fungal ball’ i kaviteten, ses bedst på CT og vokser langsomt uden progression over 3 måneder
  • Aspergillom ses oftest ved strukturelle forandringer i lungerne med cyster, bullae, caviteter ved kroniske lungesygdomme, efter thoraxkirurgisk operation eller tidligere pulmonal tuberkulose/sarkoidose
  • Pos. serologi og/eller dyrkning/PCR for Aspergillus fumigatus 

• Kronisk kaviterende pulmonal aspergillose
  • Hyppigste CPA
  • CT med progredierende kaviterende forandringer i lungeparenkymet (over >= 3 måneder)
  • Ses hos non-neutropene patienter oftest ved strukturelle forandringer i lungerne med cyster, bullae, caviteter ved kroniske lungesygdomme, efter thoraxkirurgisk operation eller tidligere pulmonal tuberkulose/sarkoidose 
  • Pos. serologi og/eller dyrkning/PCR for Aspergillus fumigatus 

• Kronisk Fibroserende Pulmonal Aspergillose
  • Ubehandlet CCPA vil progrediere til CFPA
  • Der kræves, at mindst 2 lungelapper er involveret
  • CT-verificeret svær skrumpning på den afficerede side og fald i lungefunktion
  • Pos. serologi og/eller dyrkning/PCR for Aspergillus fumigatus
     
• Subakut Invasiv pulmonal aspergillose

• CT med hurtigt progredierende (1-3 mdr.) en eller flere noduli +/- cavitet +/-halo i lungevævet
• Ses ved let immundefekte fx hos KOL, emfysem, bronkiektasier, diabetes mm.
• Pos aspergillus galactomanan antigen i blod, biopsi positiv med histologi og dyrkning 

• Invasiv pulmonal aspergillose
  • Hurtigt progredierende (uger) destruktive lungeforandringer med angioinvasion i lungevævet på CT angiografi
  • Ses ved langvarig svær neutropeni og hos i øvrigt svært syge patienter
  • Dissemineret infektion fra lunger eller primært opstået i fx sinus, øjne (kan være spredning fra sinus), osteomyelitis og CNS fx i hjerne eller meningitis, begge hyppigst spredning fra sinus
  • Pos aspergillus galactomanan antigen i blod, biopsi positiv med histologi og dyrkning

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved mistanke om allergisk form (ABPA):
  • Lungefunktionsundersøgelse eller peak flow-måling 
  • Total IgE-koncentration i blod (altid forhøjet)
  • Eosinofiltal i blod (ofte forhøjet)

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Dyrkning fra infektionsfokus, typisk ekspektorat eller BAL-væske
• Aspergillus-galactomannan i blod eller BAL-væske
• Aspergillus fumigatus-IgG i blod (meget sensitiv for CCPA)
• Relevante CT- (og MR-) scanninger - afhængigt af fokus for infektionen
• Aspergillus fumigatus IgE serologisk test eller priktest ved allergisk form

Differentialdiagnoser

• Tuberkulose
• Malignitet
• Hos immunsupprimerede infektion med Nocardia
• Mucormycosis

Behandling¹⁰

Behandlingsmål

• Sanering af infektion/sensibilisering

Generelt om behandlingen

• Eradikation af svampen med azoler fx voriconazol (specialist opgave) og dæmpning af det allergiske respons ved allergisk bronkopulmonal aspergillose med prednisolon og/eller Azoler fx itraconazol og biologiske lægemidler (specialistopgave)
• Kirurgi kan blive nødvendig især for ektrapulmonal invasiv aspergillose og enkelte typer af CPA

Håndtering i almen praksis

• Astmabehandlingen optimeres – øvrige behandling er en specialistopgave

Råd til patienten

• Lungetransplanterede skal undgå udsættelse for svampesporer (f.eks. landbrug med korn og hø, havearbejde med kompost)

Medicinsk behandling (mod infektion)⁹

• Voriconazol er førstevalg (hvis ikke mistanke om azol-resistens). Andre azoler (posaconazol og isavuconazol) kan også anvendes - afhængigt af interaktioner og bivirkninger. Behandlingsvarighed er minimum 6 måneder
• Ved alvorlige invasive infektioner kan der tillægges et echinocandin. Amphotericin B er også effektiv over for Aspergillus 

Andre medicinske behandlinger

• Ved allergisk form ABPA:
  • Perorale kortikosteroider
  • LABA
  • LAMA
  • Montelukast
  • Biologiske lægemidler

Anden behandling

• Coiling (trombosering) af små intrathoracale små arterier ved pågående hæmoptyse hos CPA

Kirurgi

• Kirurgisk behandling er som regel nødvendig ved simpelt aspergillom, der ikke kan saneres medicinsk

Forebyggende behandling

• Miljøundersøgelse med sanering af kilde for svampesporer
• Undgå eksponering for støv ved alvorligt svækket immunsystem

Henvisning

• Ved mistanke om aspergillose
• Ved allergiske symptomer hos pt. med for eksempel astma, der ikke kan kontrolleres med almindelig astmabehandling

Opfølgning

Tiltag ved udbrud

• Ved påvist aspergillose: Ingen tiltag ud over behandling af den syge
• Ved allergisk sygdom: Indeklimaundersøgelse og kontrol af ventilation og klimaanlæg

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Afhængig af underliggende sygdom

Komplikationer

• Kan føre til kroniske infektioner med vævdestruktion i lungerne
• Ved dissemineret infektion symptomer fra relevante organer (f.eks. epilepsi ved CNS-involvering)
• Aspergillus kan producere aflatoksin, som kan medføre leverskade og kræft

Prognose

• CPA: 5 års overlevelse 62%, høj morbiditet, helbredelse hos max 10%
• IPA: 1 års overlevelse 32%
• ABPA: 5 års overlevelse 84%, ingen egentlig helbredelse 

Baggrundsoplysninger

Forekomst¹¹

• Forekomsten i Danmark kendes ikke med sikkerhed, men alvorlige infektioner er sjældne
• Det er estimeret, at prævalensen af Kronisk Pulmonal Aspergillose er <1 case /100.000 i Vesteuropa og USA, mens den er ca. 43 /100.000 i Nigeria og DR Congo

Ætiologi og patogenese

• Aspergillus omfatter mere end 250 species, og de er almindeligt forekommende i naturen (jord, planter, kompost, fugtigt hø og korn), kan også forekomme i almindeligt husstøv, i krydderier og enkelte madvarer
• De vigtigste sygdomsfremkaldende arter hos mennesker er Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus og Aspergillus niger
• Hos personer med svækket immunsystem kan Aspergillus føre til alvorlig sygdom
• Smitter ved inhalation af svampesporer i luften eller fra klimaanlæg
• Smitter ikke mellem mennesker

Disponerende faktorer

• Allergisk bronkopulmonal aspergillose forekommer næsten udelukkende hos patienter med astma eller cystisk fibrose
• Kronisk pulmonal aspergillose ses hos patienter, der har strukturel lungesygdom med f.eks. arvæv, bullae, kaviteter, f.eks. ved KOL, bronkiektasier, sarkoidose eller efter aktiv tuberkulose.
• Invasiv aspergillose ses normalt kun ved markant svækket immunsystem hos
  • Patienter med langvarig neutropeni, f.eks. i relation til kemoterapibehandling
  • Patienter, som er stamcelle- eller solid-organ-transplanterede - især lungetransplanterede
  • Patienter i langvarig, højdosis steroid-behandling
  • AIDS

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Skimmelsvamp (aspergillose)

Link til vejledninger

• Eventuelle links til andre vejledninger:
  • Dansk Lungemedicinsk Selskab: Vejledning for behandling af allergisk bronkopulmonal aspergillose
  • Dansk Lungemedicinsk selskab CPA
  • Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America
  • Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger til håndtering af fugt og skimmelsvamp (2025)