Histoplasmose

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Rejseanamnese og kliniske symptomer kan give mistanke om diagnosen
• Antigenpåvisning (urin og serum), serologi, dyrkning og PCR fra blod og andet inficeret væv kan bekræfte diagnosen
• Dissemineret histoplasmose vil hos ca 50% give positiv Aspergillus galactomannan antigen undersøgelse i serum eller BAL, da svampen har samme galactomannan antigen i sin cellevæg som Aspergillus
• Der ses granulomer ved histopatologi på vævsbiopsier

Sygehistorie

• Inkubationsperioden er almindeligvis 1-2 uger, men kan være længere
• De fleste, som bliver udsat for smitte, bliver ikke syge - ved inhalation af store mængde svampesporer er der dog beskrevet udbrud med høj anslagsrate hos ellers raske individer ¹
• Immunkompetente mennesker udvikler sjældent alvorlig sygdom - derimod er patienter med HIV med lavt CD4-celletal, knoglemarvstransplanterede og patienter i behandling med immunsupprimerende medicin i stor risiko for at udvikle alvorlig sygdom
• Hyppigste manifestationsform er pneumoni (akut lungehistoplasmose) med hoste og åndenød, brystsmerter, kulderystelser, feber, hovedpine, vægttab, fatigue og ledsmerter (influenza-lignende symptomer) - rhinitis og pharyngitis ses ikke
• I sjældne tilfælde kan immunsupprimerede udvikle CNS-infektion

Sygdomsbilleder

• Akut lungehistoplasmose
• Kronisk lungehistoplasmose
• Dissemineret histoplasmose

Kliniske fund

• Afhænger af sygdomsbilledet
• Feber og stetoskopiske forandringer
• Samfundserhvervet pneumoni
• Mediastinale eller hilære fortætninger
• Pulmonale noduli
• Caviterende lungeinfektion
• Pericardit med mediastinal lymfadenopati
• Pulmonale symptomer + artrit eller artralgi og erytema nodosum
• Dysfagi med esofageal påvirkning
• Vena cava superior syndrom

Ved dissemineret histoplasmose ses oftest feber, fatigue og vægttab. Andre symptomer/kliniske fund afhænger af involverede organer. Der kan ses perifer lymfadenopati, hepatomegali, splenomegali, hudlæsioner, slimhindelæsioner, ændret bevidsthedsniveau og andre neurologiske abnormaliteter

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Der kan ses forhøjede infektionstal, anæmi, leukopeni og trombocytopeni, forhøjede levertal, forhøjet ferritin og LDH.
• Håndteres på (lunge- og) infektionsmedicinske afdelinger

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Antigenpåvisning har den højeste sensitivitet ved diagnostik af akut lungehistoplasmose - højest i urin, hvor sensitiviteten er omkring 75 %
• Cellevæggen hos Histoplasma og Aspergillus indeholder samme type galactomannan antigen og Aspergillus-galactomannan-test på serumprøve kan derfor påvise invasiv histoplasmose ( lav sensitivitet ved mild sygdom)
• Påvisning af antistoffer mod H. capsulatum er sjældent af værdi i akut diagnostik, da antistofudviklingen tager nogle uger
• Påvisning ved dyrkning af luftvejssekret har lavere sensitivitet end antigenpåvisning og foregår i DK kun på Statens Serum Institut
• Prøvetagning bør fortrinsvis ske ved bronkoskopi (bronkioalveolær lavage - BAL), hvilket sikrer at materialet er fra de nedre luftveje
• Bloddyrkning
• Hvis knoglemarvspåvirkning overvej knoglemarvsbiopsi (farvning for svampe + dyrkning)
• Røntgen
  • ved akut lungehistoplasmose ses infiltrater, nodulære læsioner og forstørrede hilus-lymfeknuder
• Bronkoskopi (BAL) med biopsi og mikrobiologisk prøvetagning
  • Histoplasma anses som et højrisikoagens - det er vigtigt, at det mikrobiologiske laboratorium gøres opmærksom på histoplasmose-mistanken ved opformering af materialet
  • Evt. påvisning af gærceller ved mikroskopi af biopsi

Differentialdiagnoser

• Legionellose
• Psittacose
• Coccidioidomycose
• Mykoplasmainfektion
• Influenza
• Virale luftvejsinfektioner
• Sarkoidose
• Tuberkulose
• Lungekræft

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminering af det infektiøse agens

Generelt om behandlingen

• Langt de fleste tilfælde af mild sygdom er selvlimiterende og kræver ikke behandling
• Hos immunsvækkede eller hos personer med alvorlig eller langvarig sygdom behandles med systemiske svampemidler

Håndtering i almen praksis

• Henvisning ved mistanke om tilstanden

Råd til patienten

• Oftest selvlimiterende tilstand, men lægehenvendelse anbefales ved langvarige symptomer

Medicinsk behandling

• Hos de fleste går akut lungehistoplasmose over uden behandling og svampebehandling anbefales kun ved alvorlig eller langvarig sygdom af > 4 ugers varighed
• Intravenøst liposomalt amphotericin B er forbeholdt de mest alvorlige sygdomstilfælde
• Peroral itraconazol anbefales til patienter med moderat sygdom 

Andre medicinske behandlinger

Forebyggende behandling

• Rejser til eksotiske områder bliver stadigt mere populære, og det er vigtigt, at man ved rejserådgivning er opmærksom herpå
  • særligt udsatte er bl.a. ældre og personer med kronisk lungesygdom og andre immunsupprimerede
  • risikosituationer for at pådrage sig histoplasmose er besøg i flagermuse-grotter
• Forebyggende svampebehandling anbefales ikke

Henvisning

• Henvisning til infektionsmedicinsk afsnit anbefales for rejsende, som har langvarige og/eller alvorlige luftvejssymptomer i ugerne efter besøg i grotter med flagermus eller i andre områder, som er endemiske for histoplasmose

Opfølgning

• Forestås af infektionsmedicinsk ambulatorium

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden forløber ofte subklinisk - de fleste tilfælde af klinisk sygdom forløber mildt

Komplikationer

• Patienter med underliggende lungesygdom kan udvikle kronisk lungehistoplasmose med produktiv hoste, dyspnø, brystsmerter, feber og nattesved
• Granulomatøs mediastinitis
• Fibroserende mediastinitis
• Ekstrapulmonale manifestationer, f.eks. CNS-histoplasmose

Prognose

• God i langt de fleste tilfælde
• Ved alvorlig underliggende sygdom er grundsygdommen afgørende for prognosen

Baggrundsoplysninger

Definition

• Histoplasmose er en endemisk svampeinfektion, som kan give sygdom af varierende alvorlighed - primært pneumoni²
• Infektion med Histoplasma capsulatum er ofte asymptomatisk hos raske mennesker, men udbrud af sygdom er rapporteret og da især ved massiv eksposition efter ophold i grotter med flagermus

Forekomst

• Sygdommen forekommer ikke endemisk i Skandinavien og kun enkelte tilfælde er beskrevet efter rejser i Nord- og Sydamerika
• I USA er infektionen almindelig i Ohio og staterne i Mississippi River Valley-regionen; op til 500.000 tilfælde af nye infektioner opstår årligt i dette område³
• Se kort over endemiske svampe her (under smitteveje)
• Histoplasmose er en meget sjælden sygdom i Danmark og er altid importeret. Der er i løbet af de seneste 15 år diagnosticeret under 5 infektioner med endemiske svampe.

Ætiologi og patogenese

• Histoplasma capsulatum er en dimorf svamp, som trives bedst i jord indeholdende store mængder fugle- eller flagermusekskrementer³ Udtrykket "dimorf" dækker over, at svampen er en skimmelsvamp i naturen og en gærsvamp i sin vært, hvor den vokser ved legemstemperatur.
• Flere svampearter kan give sygdom - vigtigst er Histoplasma capsulatum var capsulatum, som især findes i Amerika, Asien og Australien
• Reservoir for svampen er jord og dyr - specielt flagermus og fugle 
• Mennesker smittes ved inhalation af sporer, som frigives fra jord forurenet af afføring fra flagermus og fugle 
• Histoplasmose smitter ikke fra person til person

Disponerende faktorer

• I grotter med flagermus er forholdene for svampevækst gode og massiv eksponering for svampesporer er nødvendig for, at ellers raske mennesker kan udvikle sygdom
• Hos personer med immundefekt kan histoplasmose forårsage alvorlige sygdomsbilleder
• I USA er der rapporteret mange tilfælde af histoplasmose hos patienter, som er i behandling med TNF-alfa-hæmmere

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Histoplasmose

Link til vejledninger

• Endemiske svampe - SSI
• Histoplasmosis - Center for Disease Control and Prevention
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Case om patient med histoplasma, Ugeskrift for Læger