Anæstesi, epidural og spinal

Basisoplysninger

Definition

• Epiduralanalgesi og spinalanalgesi klassificeres som regionale, centrale eller neuroaxiale blokader
• Spinalanalgesi
  • Et eller flere lægemidler injiceres i spinalvæsken (subaraknoidalt)
  • Lægemidlerne blandes med spinalvæsken og udøver en effekt på nervevævet lokalt
• Epiduralanalgesi
  • Et eller evt. en blanding af flere lægemidler indsprøjtes i epiduralrummet (udenfor dura)
  • Effekten opstår dels ved virkning på nerverødderne i området, dels ved at lægemidlerne diffunderer gennem dura og ind i spinalvæsken

Anvendelse

• Metoderne anvendes, når det er ønskeligt, at patienten er ved bevidsthed under operationen, men også i kombination med fuld anæstesi for at blokere kroppens stressrespons 
• Fødselsanalgesi
• Perioperativ smertelindring
• Behandling af smerter efter traumer (costafrakturer og hoftefrakturer)
• Behandling af kroniske smerter
• Behandling af smerter hos terminale

Fordele

•   Et systematisk review af tidligere randomiserede undersøgelser indenfor de senere år viser, at i sammenligning med generel anæstesi har neuraxial blokade følgende fordele¹
  • større patientkomfort og mindre forbrug af opioider
  • færre tilfælde med postoperativ kvalme og opkastning
  • kortere indlæggelsestid
  • for udvalgte operative indgreb desuden
    • færre postoperative lungekomplikationer² 
    • hurtigere genvindelse af tarmfunktion efter abdominalkirurgi
• Muskelafslapningen er almindeligvis så udtalt, at muskelrelaksantia er unødvendige
  • Med hensigtsmæssig dosering af lokalbedøvende middel kan muskelkraft og berøringssans være godt bevaret, hvilket gør metoden velegnet til fødselsanalgesi og postoperativ smertelindring

Ulemper

• Det kan ske, at neuroaxial blokade giver inadækvat analgesi
• Hypotension kan opstå som følge af sympatikusblokade, specielt hos hypovolæme patienter
• Regional anæstesi giver ikke sedation. Det kan være nødvendigt at give et sedativum ved urolige patienter
  • Patienter, som behøver betydelig sedation, er mindre egnede til regional anæstesi
• Kontraindiceret, hvis patient er i antitrombotisk behandling -se perioperativ regulering af antitrombotisk behandling (PRAB-vejledning)

Anæstesiteknikker

• Smertebehandling
  • Gives i form af lokalanæstestikum epiduralt i relativ lav koncentration og begrænset volumen, oftest i kombination med en lille dosis opioid, der potenserer lokalbedøvelsen
  • Giver god analgesi uden væsentlig reduktion af muskelkraft og berøringssans
  • Dette er velegnet til fødselsanalgesi og ved perioperativ smertelindring
• Stærkere analgesi og muskelrelaksation
• • Opnås med lokalanæstesimiddel i højere koncentrationer og større volumen spinalt og epiduralt
• Hæmodynamisk stabilitet
  • Patienter, som får spinal- og epiduralanæstesi, har reduceret neuroendokrint stressrespons og bedre bevaret tarmperistaltik i forbindelse med kirurgi
  • Det er specielt vigtigt, at patientens cirkulatoriske stabilitet bevares med inotropika og/eller iv. væske
• Supplerende sedation kan gøre, at patienten sover under indgrebet
  • Overvågning med blodtryksmåling og pulsoksimetri er nødvendig

Børn og regionalanæstesi

• Postoperativ epidural smertelindring med kombinationer af lokalanæstesi og opioider er velegnet til børn, forudsat at der er etableret overvågningsrutiner for at opdage komplikationer⁴
• Spinalanæstesi kan være aktuelt til små børn
• Op til 7-årsalderen
  • Der benyttes ofte sakral (kaudal epidural) anæstesi med bupivacain til kortere indgreb 
  • Epidural kan anvendes, volumen afhænger af ønsket anæstesiniveau

Spinalanæstesi

• Spinalanæstesi opnås ved at injicere et lokalanæstetikum i den lumbale del af spinalkanalen
• Resultatet bliver blokade af de spinale nerverødder og de dorsale ganglier, muligvis også af den perifere del af rygmarven

Procedurer

• Lokalisation
  • Spinalanæstesi lægges hos voksne i niveau L2/L3 eller lavere
• Anæstesiudbredelsen
  • Jo større dosis, jo højere vil blokaden være
  • Ved anvendelse af tung lokalanæstesiopløsning (gjort hyperbar i forhold til spinalvæsken ved tilsætning af glukose) er det i nogen grad muligt at styre anæstesiudbredelsen ved hjælp af lejring
• Præparatvalg
  • Flere lokalanæstetika kan bruges spinalt, men det hyppigst anvendte er bupivacain
• Spinal fødselsanalgesi
  • Kombinationen af lavkoncentreret bupivacain og et opioidanæstetikum
  • Giver hurtigt indtrædende analgesi af 1-2 timers varighed og beskeden affektion af muskelkraften

Epiduralanæstesi

• Epiduralanæstesi opnås ved at injicere et lokalanæstetikum i ekstradural- (epidural) rummet
• Indstik afhænger af, hvilket niveau man ønsker nerveblokaden på

Procedurer

• Ved behov for fuldstændig analgesi og god muskelrelaksation
  • Bruges kraftigste koncentration af lokalanæstesimidlet
  • Anslag kommer efter ca. 10 minutter, kirurgisk anæstesi efter 20-30 minutter
  • Varighed 1-3 timer, længst for bupivacain/ropivacain
  • Ved tilsætning af et opioid opnås øget intensitet af analgesien, og man kan anvende en svagere koncentration af lokalanæstetikum, endvidere udskydes takyfylaksi
• Ved operationer i thorax og større indgreb i abdomen⁵ 
  • Er det ofte hensigtsmæssigt at kombinere epiduralanalgesi og generel anæstesi
  • Patienter, som får epiduralkateter, får ofte tilbud om kontinuerlig postoperativ smertelindring
  • En patient, som er vågen med god smertelindring postoperativt, har det subjektivt bedre, er bedre til at mobilisere sekret fra luftvejene og kan hurtigere mobiliseres
• Postoperativ epidural smertelindring
  • Ofte anvendes en blanding af lokalanæstetikum og opioidanalgetika, men der kan også tilsættes adrenalin
  • Disse blandinger kan også bruges til epiduralanalgesi under operation, ved fødsel, kronisk smerte og terminal smerte
• Fødselanalgesi
  • Er en blanding af lavkoncentreret lokalanæstetikum og et opioid
  • Almindeligvis gives en bolusdosis af blandingen fulgt af en kontinuerlig infusion til fødslen er overstået
  • Blandingerne har lav koncentration og deraf toksicitet og giver god analgesi med bevaret muskelkraft
• Forsigtighed
  • Trods de meget lave doser opioid, der anvendes i epiduralanalgesi, kan særligt ældre få forsinket respiratorisk påvirkning af epidural morphin, der tilsættes lokalbedøvelsen

Komplikationer

• Hæmatomer
  • Hos patienter med blødningstendens anvendes ikke centrale blokader (spinal- og epiduralanalgesi) på grund af risiko for lokal blødning med kompression af medulla 
  • Ved epiduralanæstesi er der, om end yderst sjældent, rapporteret udvikling af epidurale hæmatomer også uden abnorm blødningstendens
  • Hæmatomer kan også opstå ved seponering af epiduralkateter, hvorfor det bør foregå i passende afstand til evt. antitrombotisk behandling eller efter passende pausering af antitrombotika
• Infektioner og abscesser
  • Kan forekomme ved brug af epiduralkateter
  • Risikoen øges ved behandlingsvarighed over 2 døgn
  • Alle patienter, som har epiduralkateter postoperativt, skal undersøges for sensoriske og motoriske udfald regelmæssigt og mindst 3 gange i døgnet
  • De skal instrueres i at oplyse om generelle og lokale infektionstegn (rygsmerter, rygstivhed, feber, neurologiske udfald)
  • Ved infektionsmistanke fjernes kateteret, og intravenøs behandling med antibiotika påbegyndes
  • Ved mistanke om neurologiske udfald skal supplerende undersøgelser med MR udføres akut for at udelukke evt. intraspinalt hæmatom/absces
  • Ved kompression af intraspinale blodkar og nervestrukturer er hurtig evakuering nødvendig, hvis permanente neurologiske følger skal undgås

Spinalanæstesi

• Hypotension
  • Ses hyppigt ved spinal- eller epiduralbedøvelse og skyldes sympatikusblokade, evt. med overvægt af vagustonus
  • Behandling
    • Patienten lægges med benene op og gives hurtigt væske intravenøst, ephedrin 5-20 mg i.v eventuelt phenylephrin 0.1-0.2 mg i.v.
    • Ved udtalt blodtryksfald og/eller manglende effekt af væske og efedrin gives hurtigt adrenalin 0,05-0,1 mg i.v. eller opsættes infusion af vasokonstriktor i form af metaoxedrin eller noradrenalin
• Respirationshæmning
  • Kan forekomme ved "høj" spinalanæstesi, som blokerer nerverne til respirationsmuskulaturen, og ved toksisk effekt af lokalanæstetika
  • Kan i værste fald føre til respirationsinsufficiens og hjertestop
  • Behandling
    • Følger vanlige retningslinjer med assisteret eller kontrolleret ventilation
• Urinretention
  • Innervationen af blæren er blokeret
  • Væsketilførsel kan give høj urinproduktion uden smertesymptomer
  • Blærekateterisering er ofte nødvendig
• Kvalme og opkastninger
  • Ved indledningen af anæstesien, kan det skyldes samtidig hypotension
  • Behandles med væskeindgift og vasokontraherende midler
• Kløe
  • Er ikke usædvanligt ved brug af opioider spinalt eller epiduralt
• "Spinalhovedpine"
  • Kan forekomme efter punktur af dura med påfølgende spinalvæskelækage
  • Den er typisk stillingsafhængig og svinder i liggende stilling
  • Postspinal hovedpine optræder sjældnere ved brug af tynde, ikke-skærende spinalnåle
  • Yngre patienter, specielt kvinder, har højere risiko
  • Hovedpinen ophører ofte spontant i løbet af en uge
  • Ved lettere symptomer er vanlige analgetika (evt. med caffein) tilstrækkelige. Men behandling med epidural blood patch er aktuelt ved udtalte eller langvarige symptomer på spinalvæskelækage
    • Blood patch indebærer injektion af op til 20 ml af patientens eget blod ind i epiduralrummet, hvor den tidligere lumbalpunktur er udført

Epiduralanæstesi

• Kan give de samme bivirkninger som spinalanæstesi, med undtagelse af spinalhovedpine, der dog kan optræde efter utilsigtet durapunktur

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Epiduralanæstesi
• Spinalanæstesi
• Epidural smertebehandling
• Præoperativ vurdering
• Præmedikation
• Bedøvelse - en oversigt

Undervisning

• Epiduralbedøvelse
• Spinalbedøvelse