Stråleskadet tarm

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der findes ingen specifikke kriterier¹
• Tilstanden skal dog mistænkes hos en strålebehandlet patient med en relevant klinisk anamnese og med påvisning af forandringer ved radiologi og/eller endoskopi

Formålet med udredningen

• Udredningen vil i første række rette sig mod evt. recidiv af grundsygdommen. Abdominal MR/CT kan være indiceret
• En stråleskadet tarm bør mistænkes, når malignitet er udelukket. Men den kan også ses samtidigt med et recidiv

Sygehistorie

• Patienten er strålebehandlet
• Der skal indhentes information om strålefelt og stråletype, som giver en indikation af, hvilken slags skade der foreligger

Intestinal pseudoobstruktion

• Kan afficere dele af eller hele tyndtarmen
• Præsenterer sig ofte i form af gentagne anfald med kvalme og opkastninger af timers til dages varighed med varierende symptomfrie intervaller
• Stærke anfald lader sig ikke skelne fra ileus
• Patienten har ofte en ernæringstilstand under middel, malabsorption og maldigestion på grund af bakteriel overvækst

Lokaliseret tarmaffektion

• Lokal skade i duodenum kan give nedsat ventrikeltømning med hurtig mæthedsfornemmelse samt kvalme og opkastninger i forbindelse med indtagelse af mad
• Lokaliseret tyndtarmsskade kan ledsages af galdesyre- og vitamin B12-malabsorption med diarré som det vigtigste kliniske symptom

Akutte komplikationer

• Blødning
• Perforation
• Mekanisk ileus

Kliniske fund

• Afhænger af den aktuelle komplikation

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• I den akutte fase
  • Hb, CRP, leukocytter, vitamin B12, folinsyre, ferritin, Ca, Mg, fosfat, K, TSH, tyroxin, fastende blodsukker, evt. plasma PTH, samt sporstoffer ved malnutrition

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Breath test for påvisning af bakteriel overvækst (xylose/hydrogen pusteprøver)
• Rtg. af tyndtarm med sonde
  • Intestinal pseudoobstruktion
    • Røntgen viser dilaterede tyndtarmsslynger evt. med væskespejl, og kontrasten passerer ofte langsomt, uden at der foreligger egentlige mekaniske hindringer for passage
• Øvre og nedre endoskopi med duodenal- og ileumbiopsier
• Specialundersøgelser som ventrikeltømning, tyndtarmsmotilitet, tarmflora og absorption i tyndtarm
• 5-hydroxyindolacetat (HIAA) og vanillin mandelsyre (VMA) kan blive aktuelle for at udelukke andre lidelser

Differentialdiagnoser

• Recidiv af grundsygdommen

Behandling

Behandlingsmål

• Overlevelse ved akutte komplikationer²
• Symptomlindring

Generelt om behandlingen

• Tre hovedprincipper:
  • Medikamentel behandling
  • Operativ behandling
  • Ernæring/substitution
• En nylig oversigt på området har vist, at patogenesen af stråleskaderne er forskelligartet, og at evidens bag eksisterende guidelines omkring specifikke behandlingsstrategier er vigende³

Håndtering i almen praksis

• Se under afsnittet "henvisning"

Råd til patienten

• Se kostvejledning

Medicinsk behandling

• Ved hypomotilitet kan følgende forsøges
  • Cisaprid peroralt (stoffet kræver dog udleveringstilladelse i Danmark, som skal søges af den ordinerende læge)
  • Behandlingen har effekt hos nogle patienter. Men der kræves ofte høje doser samt behandling i nogle uger, før end effekten kan evalueres
• Ved bakteriel overvækst
  • Metronidazol 500 mg x 3 i 8-10 dage, evt. suppleret med oxytetracyclin 250 mg x 3
  • Kuren gentages efter behov
  • Fast vedligeholdelsesbehandling giver sjældent resultat
• Ved generende diarré
  • Cholestyramin 4 gram 3-4 gange daglig kan forsøges
    • Hvis malabsorption af galdesyre er en vigtig årsag, vil behandlingen medføre markant bedring i løbet af 3-4 dage
  • Loperamid har symptomatisk effekt på diarré hos en del patienter
    • Doseres efter behov - og efter klinisk effekt
    • NB: Kan forværre tilstanden hos patienter med udtalt hypomotilitet

Anden behandling

Ernæring/substitution

• Bør gives efter samråd med klinisk diætist
• Fedtreduceret kost, mindre og hyppige måltider
• Tilskud af vitaminer og sporstoffer
• Elementarkost (= astronautkost, det vil sige, hvor føden er nedbrudt til en let absorberbar form) kan forsøges, evt. sammen med ekstra tilførsel af mellemkædede triglycerider. Kontrol af vægt
• Vitamin D og calcium-tilskud er specielt vigtig
• Vitamin B12 tilskud kan ofte blive nødvendigt
• Enteral ernæring via sonde eller enterostomi
• Total parenteral ernæring kan være nødvendig i perioder. Enkelte patienter med stråleenteropati ender med at få korttarmssyndrom efter kirurgiske indgreb

Kirurgi

• Hos enkelte patienter kan specialundersøgelser afdække en lokaliseret patologi, som egner sig til en målrettet operation
• Risikoen ved kirurgi er imidlertid høj; kronisk stråleskade indebærer nedsat cirkulation i afficerede tarmsegment. Hvis det er muligt ud fra den resterende tarmlængde, bør der foretages resektion af hele det stråleskadede tarmsegment
• Man bør altid tilstræbe raske tarmender i anastomosen
• Ileocøkal resektion foretrækkes frem for ileumresektion
• Udelukke distalt stenotisk parti
• Vurdering med hensyn til kirurgi bør først foretages, når patienten efter optimal medicinsk behandling og ernæringstilskud/vejledning, fortsat har vægttab og har invaliderende kliniske symptomer
• Ved operation for kræft i underlivet, hvor postoperativ strålebehandling kan blive aktuel, bør man forsøge at ekskludere tyndtarmen fra bækkenet, fx ved at fjerne omentum majus

Forebyggende behandling

• De onkologiske afdelinger forsøger i dag at lægge strålefelterne således, at man så vidt muligt undgår at bestråle sundt væv

Henvisning

• Patienter mistænkt for stråleskadet tarm bør henvises til deres onkologiske stamafdeling eller et gastroenterologisk sygehusambulatorium

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Akutte stråleskader er som oftest forbigående og forsvinder sædvanligvis spontant efter ca. 2-6 måneder

Komplikationer og senfølger

Akutte komplikationer

• Blødning
• Perforation
• Mekanisk ileus

Prognose

• Kroniske forandringer er vedvarende - og ofte progredierende

Baggrundsoplysninger

Definition

• Strålebehandling kan give skader på tarmen²
• Duodenum, distale tyndtarm og distale colon/rektum bliver hyppigst beskadiget
• Imperiøs afføring er et kardinalsymptom
• Der skelnes mellem akutte og kroniske stråleskader
  • Akutte stråleskader opstår i løbet af seks uger efter strålebehandlingen
  • Kroniske stråleskader kan opstå senere, oftest efter ca. 9-14 måneder, men i nogle tilfælde først adskillige år senere

Forekomst

• En komplikation til strålebehandling mod kræft i abdomen, som umiddelbart afhænger af stråledosis. Således giver en totaldosis mindre end 45 Gray kun anledning til stråleskade hos ca. 5 % af patienterne, hvorimod en større dosis er forbundet med højere intestinal toxicitet²

Ætiologi og patogenese

• Kan præsentere sig på flere forskelligartede måder
  • Intestinal pseudoobstruktion (motilitetsforstyrrelse)
  • Lokaliseret tarmaffektion
  • Akutte komplikationer herunder blødning, perforation og mekanisk ileus

Patogenese

• Stråleskader, som opstår sent, skyldes en progressiv epitelial atrofi og fibrose ledsaget af oblitererende endarteritis og kronisk iskæmi i mucosa
• Slutresultatet bliver et kronisk iskæmisk tarmsegment med tendens til at danne strikturer og til blødninger
• Symptomerne inkluderer diarré, forstoppelse, rektumsmerter eller "urgency", og sjældnere fækal inkontinens

Disponerende faktorer

• Strålefelt
• Stråletype

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Stråleskadet tarm

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb