Pleurasmerter

Basisoplysninger

Definition

• Det engelske udtryk "pleurisy" betegner inflammation i pleura, som typisk fører til karakteristiske pleurale smerter, og som kan have en række underliggende årsager¹
• Pleurasmerter
  • Er karakteriseret ved brystsmerter, som forværres ved dyb vejrtrækning, tale, hoste eller nysen
  • Smerten beskrives ofte som skarp og forværres ved bevægelse
  • Patienten indtager gerne en position, der begrænser bevægelserne på det afficerede område
  • Respirationssynkrone smerter kan føre til, at patienten klager over åndenød

Forekomst

• Ikke usædvanlig

Patofysiologi

• Pleura visceralis indeholder ingen nociceptorer eller smertereceptorer
• Pleura parietalis er innerveret af somatiske nerver, som registrerer smerte, når pleura parietale bliver inflammeret
• Inflammation i periferien af lungeparenchymet kan brede sig til pleurarummet og involvere pleura parietale, hvorved somatiske smertereceptorer aktiveres, og resultatet bliver pleurale smerter
• Pleura parietale er innerveret af interkostalnerver. Smerten lokaliseres til den kutane udbredelse af disse nerver. N phrenicus supplerer innervationen af den centrale del af diafragma. Når disse fibre aktiveres, refererer smerten til samme side af halsen eller skulderen

Diagnostisk strategi

• Andre alvorlige og livstruende tilstande skal udelukkes først, herunder lungeemboli, hjerteinfarkt og pneumothorax^1,2
• Pleuritis betingede smerter er typisk lokaliseret til det område, som er inflammeret eller langs forudsigelige baner for refereret smerte

Diagnostiske faldgruber

• Hjerteinfarkt, lungeemboli, pneumothorax
• Facetsyndrom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser^1,2

Hjerteinfarkt 

• Midaldrende eller ældre patient
• Retrosternale smerter, som ikke lindres af glycerylnitrat og varer længere end 30 min.
• Atypiske smerter med udstråling til ryg eller abdomen kan forekomme
• Kan også debutere som akut hjertesvigt
• Ofte kvalme, svimmelhed og dyspnø, samt påvirket cirkulation med hypotension
• Diagnosen mistænkes ved typiske smerter og EKG-forandringer

Lungeemboli, lungeinfarkt

• Øget risiko postpartum, postoperativt, ved langvarigt sengeleje, rejser, p-pillebrug, rygning og ved trombose i underekstremiteterne
• Symptomernes sværhedsgrad afhænger af emboliens størrelse - fra moderat dyspnø, hoste og forbigående pleurale brystsmerter til pludselig indsættende kraftige brystsmerter, udtalt dyspnø, hæmoptyse, cyanose, akut højresidig hjertesvigt og hurtig udvikling af shock
• Få kliniske fund, ud over at patienten er generelt påvirket med takypnø, angst, nedsat iltmætning og oftest positiv d-dimer
• Diagnosen stilles ved at sammenholde kliniske oplysninger med positiv resultat af spiral CT thorax med kontrast eller ventilations- og perfusionsskanning

Spontan pneumothorax

• Spontant opstået, forekommer særligt hos unge høje mænd (leptosome af bygning) og rygere
• Akut indsættende, stikkende, respirationssynkrone, ensidige brystsmerter og dyspnø
• I milde tilfælde få fund, i mere udtalte tilfælde rungende perkussionstone, svækket respirationslyd, cyanose
• Obs. ventilpneumotorax med hypotoni, takykardi, svær åndenød og cyanose
• Rtg. thorax viser pleural luft

Perikarditis

• Ses hyppigst i efterforløbet af hjerteinfarkt eller virale luftvejsinfektioner, sjældnere på grund af uræmi, malignitet, bindevævssygdomme eller som komplikation til åben hjertekirurgi
• Feber, smerter centralt i brystet, som forværres ved respirationsbevægelser og i liggende stilling, bedres ved at sidde fremoverbøjet
• Perikardiel gnidningslyd over hjertet, ofte transitorisk
• Rtg. thorax kan give mistanke om tilstanden ved forstørret teltformet hjerteskygge
• Ekkokardiografi er hovedmetoden til at påvise væske i pericardiet

Lungebetændelse (pneumoni)

• Som regel bakteriel ætiologi, oftest blandt ældre og personer med svækket almentilstand
• Produktiv hoste med gulgrønt eller rustfarvet ekspektorat, feber, nedsat almentilstand, ofte åndenød, hoste, evt. pleurasmerter
• Bilyde hos ca. halvdelen, krepitation hyppigere end rhonchi; svækket respirationslyd og evt. dæmpning ved perkussion
• Forhøjet CRP og neutrofile leukocytter
• Diagnosen bekræftes ved rtg. thorax

Mulige årsager til pleuritis

Kardiale

• Post-myokardialt infarktsyndrom (Dresslers syndrom, som er en autoimmun tilstand)
• Postperikardiotomi syndrom

Eksponering

• Asbestose

Gastrointestinale

• Inflammatorisk tarmsygdom

Genetisk

• Familiær middelhavsfeber

Hæmatologiske/onkologiske

• Malign sygdom
• Seglcelleanæmi

Infektiøs

• Viral - adenovirus, coxsackievirus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, influenza, fåresyge, parainfluenza, respiratorisk syncytialt virus
• Bakteriel - "Mediterranean spotted fever", parapneumonisk eller tuberkuløs pleuritis (hoste, subfebrilia, vægttab og træthed)
• Parasitær - amøbiasis, paragonimiasis

Bindevævssygdomme

• Kendt systemisk lupus erythematosus eller reumatoid artritis³

Medikamentel induceret pleuritis

• Sjælden, men er beskrevet ved betablokkere, cytostatika, simvastatin, nitrofurantoin m.fl.

Familiær middelhavsfeber

• Gentagne feberepisoder af 1-4 dages varighed forbundet med mave-, bryst- eller ledsmerter eller erysipelas-lignende udslæt
• Afstamning fra Middelhavsområdet, evt. familiehistorie med middelhavsfeber
• Klinisk undersøgelse er normal mellem episoderne. Under febertoppene (38-40°C) er der tegn til serositis (peritoneal irritation, pleural og/eller perikardiel gnidningslyd. Andre mulige fund kan være hævede led, ensidig erythem over strækkesiden på læggen, anklen og foden

Sygehistorie

Centrale elementer

Hvor hurtigt opstod brystsmerterne?

• Akut - minutter til timer
  • Tænk hjerteinfarkt, lungeemboli, spontan pneumothorax, traume
• Subakut - timer til dage
  • Tænk infektion, inflammatorisk proces
• Kronisk - dage til uger
  • Tænk malignitet, leddegigt, tuberkulose
• Recidiverende
  • Tænk familiær middelhavsfeber, catameniel pneumothorax (hos kvinder pga. endometriose i pleura)

Stillingsafhængige smerter?

• Smerter, som forværres, når patienten lægger sig ned, og som bedres, når patienten rejser sig op, giver mistanke om perikarditis⁴

Åndenød og brystsmerter?

• Giver klinisk mistanke om lungeemboli, pneumoni og pneumothorax

Andre symptomer?

• Træthed, vægttab, nattesved, ledsmerter - kan indikere mindre almindelige årsager til pleurasmerter

Tjek også

• Andre kendte sygdomme?
• Medikamenter?
• Rejser til eksotiske rejsemål?
• Andre tilfælde af lignende gener i familien?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almentilstand?
• Smerter?

Specielt

• Gnidningslyd over lungerne
  • Er et klassisk tegn på pleurasmerter
  • Forekommer også hos ca. 5 % med pneumoni og 5 % med lungeemboli
• Andre fund
  • Dæmpning og svækket respirationslyd og bilyde - tyder på pleuraeffusion eller pneumoni
• Gnidningslyde over hjertet?
  • Tyder på perikarditis
• Hyperresonans og reduceret bevægelighed af en hemithorax?
  • Tyder på pneumothorax

Supplerende undersøgelser²

I almen praksis

• Evt. D-dimer test for at tjekke muligheden for lungeemboli
• Evt. EKG

Andre undersøgelser

• Rtg. thorax
  • Aktuel undersøgelse både differentialdiagnostisk og til at afdække evt. pleuraeffusion
• Evt. CT eller ventilations-perfusions skanning af patienter med moderat til høj risiko for lungeemboli, eller som har en forhøjet D-dimer

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved behov for omfattende udredning af patient med subakut og kronisk sygdom

Indlæggelse

• Patient med akut opståede brystsmerter, hvor alvorlig underliggende sygdom er mulig

Råd

• Håndteringen af pleurasmerter har to primære mål:
  • Få kontrol over smerterne
  • Diagnosticere og behandle underliggende sygdom
• Paracetamol, tramadol og evt. NSAID
  • Bruges ofte initialt til at dæmpe smerterne
• Morfika kan være påkrævet ved svære smerter