Pleuravæske

Basisoplysninger

Definition

• Pleuravæske (pleuraeffusion) er en ansamling af mere end 10-20 ml væske i pleurarummet^1,2
• Tilstanden opstår som følge af øget filtration og/eller defekt absorption af pleuravæske
• Akkumulation af pleuravæske kan være en primær manifestation ved pleurasygdom eller en sekundær komplikation til en række forskellige tilstande
• Sekundært ses pleuravæske ofte på grund af:
  • Lungesygdom
  • Sygdom i andet organ (hjertesygdom, leversygdom, nyresygdom)
  • Systemsygdom, f.eks. bindevævslidelse
• Pleuravæsken kan bestå af:
  • Serøs væske - hydrothorax
  • Blod - hæmothorax
  • Lymfe - chylothorax
  • Pus - empyem
• Ansamlingen kan opstå akut eller kronisk

Klassifikation

• Transsudat
  • Skyldes sygdomme, som afficerer filtrationen af pleuravæske
    • Eks. hjertesvigt, nefritis, levercirrhose
  • Forekommer almindeligvis bilateralt, fordi det drejer sig om en systemisk sygdom
  • Pleura er ikke syg
• Ekssudat
  • Skyldes lokal inflammation og skade, som øger pleuras permeabilitet for protein og forskellige typer celler, hvilket fører til væskeansamling

Forekomst

• Incidens er i internationale materialer estimeret at være ca. 300 per 100.000 per år
  • I områder med høj forekomst af tuberkulose er incidensen højere
• Hyppigste årsager
  • Hjertesvigt, pneumoni, malignitet, lungeemboli
  • Malignitet udgør 10-40 % af alle tilfælde
• Hos børn kan små pleuraeffusioner opstå ved virusinfektioner, men de svinder ofte spontant
• Hos voksne kan pleuravæske være en komplikation til bakteriel pneumoni, uden at der er tale om egentlig empyem (parapneumonisk pleuraeffusion)

Patofysiologi

• Den indre overflade af brystvæggen og overfladen til lungerne er dækket af henholdsvis pleura parietale og pleura viscerale
• Imellem de to pleurablade er der et potentielt hulrum, som almindeligvis er fyldt med en meget lille væskemængde
  • Mediastinum deler pleurahulen i to fysisk adskilte hulrum
• Under patologiske forhold kan større mængder væske akkumuleres i hulrummet - op til 2-3 liter på hver side
• Ca. 90 % af akkumuleret væske i pleurarummet dræneres venøst, mens 10 % absorberes af lymfekar
  • Gennem parietal pleura drænerer lymfekar til lymfeknuder langs forreste og bagerste brystvæg
  • Gennem visceral pleura drænerer lymfekar til lymfeknuder i mediastinum
• Normalt absorberes al den væske, som filtreres ud i pleurarummet. Kapaciteten af drænagen angives til ca. 300 ml per døgn
  • Bevægelser i brystvæggen og diafragma letter absorptionen

Patogenetiske mekanismer

• Ændret permeabilitet i pleuramembranerne
  • Eks. inflammation, neoplasme, lungeemboli
• Reduceret intravaskulært osmotisk tryk
  • Eks. hypoalbuminæmi, levercirrhose
• Øget kapillær permeabilitet eller vaskulære skader
  • Eks. traume, neoplasme, inflammation, infektion, lungeinfarkt, medikament hypersensitivitet, uræmi, pankreatitis
• Øget kapillært hydrostatisk tryk i den systemiske cirkulation eller i lungekredsløbet
  • Eks. hjertesvigt, vena cava superior syndrom
• Reduceret tryk i pleurahulen
  • Lungen ude af stand til at ekspandere
  • F.eks. udbredt atelektase, mesoteliom
• Nedsat lymfedrænage
  • F.eks. malign sygdom, traume
• Øget væske i peritonealhulen med migration gennem diafragma
  • Eks. levercirrhose, peritonealdialyse
• Diffusion af væske ved lungeødem gennem pleura viscerale
• Vedvarende øget osmotisk tryk i pleuravæsken fra en eksisterende væskeansamling, f.eks. hæmothorax, med yderligere akkumulering af væske
• Iatrogene årsager

Diagnostisk strategi

• De almindeligste årsager er hjertesvigt, lungebetændelse, malign sygdom eller lungeemboli^1,3

Hvorfor henvender patienten sig?

• Tiltagende åndenød evt. trykkende fornemmelser
• Opstår ofte som forværring af underliggende sygdom

Diagnostiske faldgruber

• Tuberkulose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Hjertesvigt, akut

• Som regel hos ældre mennesker
• Ofte i forbindelse med akut hjerteinfarkt, obs. papillærmuskelruptur
• Betydelig dyspnø, rallende respiration, hoste og skummende ekspektorat (akut lungeødem)
• Røntgen, ekg, blodprøver og evt. ekkokardiografi giver diagnose og årsag (som regel)

Hjertesvigt, kronisk

• Hyppigste årsager er hypertension, klapfejl, koronarsygdom, kardiomyopati, myocarditis, lungesygdom og anæmi
• Hyppigt forekommende symptomer er træthed, dårlig kondition, hoste, funktionsdyspnø, ortopnø, natlige anfald med dyspnø, palpitationer
• Objektivt kan man se halsvenestase, lungestase og hepatomegali, galop-rytme
• Ofte vanskeligt at skelne mellem højresidig og venstresidig svigt, fordi den venstresidige svigt efterhånden forplanter sig til højre side
• Supplerende diagnostiske metoder er måling af plasma-BNP (BNP = Brain Natriuretic Peptide: koncentrationen af dette stof i plasma er forhøjet ved hjertesvigt), ekg, røntgen af thorax og ekkokardiografi

Lungebetændelse (pneumoni)

• Pleuravæske dannes hos 30-40 % af patienter med bakteriel pneumoni
• Som regel bakteriel ætiologi, oftest blandt ældre og personer med svækket almentilstand
• Produktiv hoste med gulgrønt eller rustfarvet ekspektorat, feber, nedsat almentilstand, ofte åndenød, hoste, evt. pleurasmerter
• Bilyde ses hos ca. halvdelen, krepitation mere hyppig end pibende respiration. Svækket respirationslyd og dæmpning ved perkussion findes af og til
• Diagnosen stilles ved rtg. thorax

Malign sygdom

• Pleuravæske dannes relativt ofte ved forskellige maligne tumorer
• Kan både skyldes primærtumor i lungerne og metastaserende tumorer fra andre organer: mamma, colon mm.
• Ved lungekræft er pleuravæske ofte tegn på inoperabilitet
• Brystkræft, lymfom, leukæmi og gynækologiske kræftformer giver ganske ofte pleuravæske

Lungeemboli, lungeinfarkt

• Øget risiko for lungeemboli ses præ-, per- og postpartum, postoperativt, ved langvarig sengeleje, ved p-pillebrug, ved trombose i underekstremiteterne, infektion, kræft, hjertesvigt, apopleksi og trombofili
• Symptomernes sværhedsgrad afhænger af emboliens størrelse - fra moderat dyspnø, hoste og forbigående pleurale brystsmerter til pludselig indsættende kraftige brystsmerter, udtalt dyspnø, hæmoptyse, cyanose, akut højresidig hjertesvigt og hurtig udvikling af shock
• Få kliniske fund ud over at patienten er alment medtaget med takypnø og takycardi, ofte subfebril
• Lunge-scintigrafi kan påvise ventilations- og perfusionsforandringer, blodgasser og vise nedsat iltmængde og kuldioxid i det arterielle blod (det sidste pga. hyperventilation)
• Spiral-CT med kontrast kan give endelig diagnose

Pankreatitis

• Som regel opstået som følge af alkoholisme
• Kan give pleuravæske med forhøjet niveau af amylase

Andre sjældnere årsager

• Nyresvigt
• Levercirrhose
• Abdominaltraume eller abdominalkirurgi
• Reumatoid artrit
• Øsofagusperforation
• Diafragmaskader
• Hypotyreose
• Sjøgrens syndrom
• Systemisk lupus erytematosus
• Vena cava superior syndrom
• Levertransplantation
• Lungetransplantation

Infektion

• Er den mest almindelige årsag blandt børn

Sygehistorie

Centrale elementer

Åndenød?

• Er det mest almindelige kliniske symptom
• Større mængder væske fører til dyspnø, trykken i brystet og hoste, som kan ændre sig ved lejeændringer

Brystsmerter?

• Pleuritis kan give brystsmerter, trykken i brystet, åndenød
• Smerten beskrives typisk som skarp og stikkende, forværres ved dyb inspiration og kan stråle op til skulderen
• Smerten svinder tit med stigende mængde pleuravæske

Tegn på hjertesvigt?

• Ødemer i underekstremiteterne, ortopnø, anfald med natlig åndenød

Nylig overstået luftvejsinfektion?

• Kan skyldes viral eller bakteriel infektion, f.eks. pneumoni
• Ofte har der været en initial bedring efter antibiotika, men så kommer feberen og brystsmerterne igen - mistænk empyem

Feber, kuldegysninger, takypnø?

• Purulent sputum?
• Pleuritissmerter?
• Kan skyldes lungebetændelse

Malignitet?

• Pleuravæske kan opstå som følge af kræftsygdom
• Ofte ledsaget af større vægttab

Mistanke om tromboembolisk sygdom?

• Postoperativt

Tuberkulose?

• Afstamning fra land med høj tuberkuloseprævalens, nattesved, feber, hæmoptyse, vægttab?

Skade?

• Kan tilstanden skyldes blødning, f.eks. efter en costafraktur? Kirurgi?

Asymptomatisk?

• Akkumulering af små mængder væske er ofte asymptomatisk
• Nogle gange kan en større ansamling også være asymptomatisk, hvis den er opstået langsomt

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Kliniske fund er variable og afhænger af mængden af pleuravæske
  • Mindre mængder end ca. 300 ml giver få eller ingen fund
• Almentilstand?
• Hjertesvigt?
  • Perifere ødemer? Struttende halsvener? Galoprytme?
• Lungeemboli?
  • Forhistorie med DVT?
• Ascites?
  • Kendt leversygdom eller kliniske tegn på cirrose

Specielt

• Auskultation
  • Gnidningslyd kan nogle gange høres i den tidlige fase, men den forsvinder med stigende væskemængde
  • Svækkede respirationslyde
• Perkussion
  • Dæmpning svarende til placeringen af væske
• Fravær af stemmefremitus
• Lymfadenopati og hepatosplenomegali
  • Giver mistanke om malign sygdom

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Rødt- / hvidt blodbillede, CRP, lever-/nyretal
• Henvisning til rtg. thorax
• Evt. P-BNP ved bilateral effusion

På sygehus

• Røntgen
  • Påviser pleuravæske
  • Ved massive væskeansamlinger kan der foreligge mediastinal forskydning mod den raske side
  • Ved hjertesvigt foreligger bilateral pleuravæske hos over 80 %
• Laboratorieprøver
  • Opfølgning på blodprøver taget i praksis
  • Evt. D-dimer ved mistanke om lungeemboli
• Thorakocentese
  • Diagnostisk (særlig ved ensidig) og terapeutisk
  • Kan gøres under ultralyd-vejledning, hvis ansamlingen er lille, og hvis væsken er vanskelig at få ud⁴
  • Væsken inspiceres og undersøges for: protein, celler, bakterier (husk tb ved mistanke)
    • Brug bloddyrkningsflasker til bakterieundersøgelse
    • Færre end 40 % med tuberkulose har positiv pleuravæske-dyrkning
      • Derfor anbefales gentagne undersøgelser og PCR for mykobakterielt DNA
  • Er det et transudat eller ekssudat?
    • Tommelfingerreglen er, at ved ekssudat er proteinkoncentrationen over 30 g/liter. Den kan være "kunstig forhøjet" ved diuretisk behandling og "kunstig lav" ved lavt protein-niveau i blodet
    • Ellers sammenholdes protein og laktatdehydrogenase (LDH) niveauet i pleuravæsken og i blodet, sensitivitet 86-98 % og specificitet 82-84 %
    • Ekssudat vil som regel foreligge ved ratio pleuravæske protein/serumprotein > 0,5 eller ratio pleuravæske-LDH/ serum-LDH > 0,6³
    • Ekssudat giver øget antal hvide blodlegemer i pleuravæsken. Overvægt af neutrofile tyder på parapneumonisk effusion
  • Ved blodig pleuravæske, kan man måle hæmatokrit
    • < 1 % uden klinisk betydning
    • 1-20 % - mulig cancer, lungeemboli, traume
    • > 50 % af perifer hæmatokrit - hæmothorax
  • Cytologi
    • Ved metastatisk adenokarcinom stilles diagnosen i mere end 70 % af tilfældene
    • Sensitiviteten er klart lavere ved mesoteliom (10 %), planocellulær carcinom (20 %), lymfom (25-50 %) eller sarkom (25 %)
    • Pleuracentesen gentages evt. 2-3 gange og ved manglende afklaring foretages thorakoskopi
  • Efter tømning af pleuravæske tages evt. kontrol rtg. thorax efterfølgende, hvis der opstår kliniske tegn på pneumothorax
• Pleurodese overvejes ved gentagne pleuraeffusioner og permanent dræn overvejes ved malign pleuraansamling
• Pleurabiopsi
  • Kan være aktuel ved mistanke om kræft eller tuberkulose
• Andre billedundersøgelser
  • Ultralyd
    • Anvendes i stigende grad bl.a. med transportabelt udstyr   
    • Kan afsløre små mængder pleuravæske og guide ved pleuracentesis
    • Kan påvise empyem og lommer  
  • CT
    • Spiral CT er særlig aktuelt i udredning af mulig lungeemboli
    • Også relevant ved mistanke om empyem med henblik på påvisning af empyeam-membranen
  • PET
    • Synes at være en lovende undersøgelse for at skelne mellem benign og malign pleurasygdom (sensitivitet 97 % og specificitet 89 % i et studie)⁵
• Andre undersøgelser
  • Afhænger af underliggende årsag
  • Bronkoskopi
    • Er særlig aktuelt ved mistanke om endobronkial malignitet
  • Thorakoskopi
    • Er den foretrukne undersøgelse ved mistanke om malignitet, hvor cytologien er negativ eller ved mistanke om pleural tuberkulose⁴

Supplerende rekommandationer

Henvisning til udredning på hospitalet

• Ved mistanke om tilstanden
• Ved påvist tilstand og moderate symptomer

Indlæggelse

• Ved påvist pleuravæske og nedsat almentilstand, temperaturforhøjelse, smerter
• Ved akut behov for diagnostisk og terapeutisk thorakocentese
• Hvis ansamling recidiverer hurtigt, vil man overveje anlæggelse af permanent dræn, så væske kan tappes af patienten eller en hjemmesygeplejerske udenfor hospitalet  

Råd

• Ustabile og kritisk dårlige patienter kræver akut intervention
  • Patienten bør ligge højt med overkroppen
  • Thorakocentese
  • Evt. antibiotika
  • Evt. diuretika
• Pleuravæske som følge af hjertesvigt
  • Ca. 75 % af væsken absorberes inden 48 timer ved diuretikabehandling
  • Består væsken ud over 3 døgn, bør thorakocentese foretages

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Pleurapunktur og pleuratapning (thorakocentese)
• Tegning af væskeansamling i lungerne

Animationer

• Pleuravæske