Bronkitis, akut

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorien domineres af irritation i halsen, hæshed, hoste, som kan være tør eller produktiv og kan optræde både om dagen og om natten
• Af og til pibende vejrtrækning og inspiratoriske knitrelyde, især hos børn
• Som regel er almentilstanden god og ikke så påvirket som ved pneumoni, men patienten kan godt være subfebril

Sygehistorie

• Øvre luftvejsinfektion starter med almen utilpashed, tør hoste og evt. hæshed
• Efter nogle dage støder der som regel ekspektorat til, og hosten vedvarer om dagen og om natten
  • Hosten forværres ved anstrengelse, børn kan hoste, indtil de kaster op
  • Ofte er der moderat åndenød og ømhed i brystet, som forværres ved hoste
  • Purulent ekspektorat ses ofte efter ca. 1 uges sygdom

Kliniske fund

• Auskultation kan afsløre pibende vejrtrækning eller inspiratoriske knitrelyde, men ikke sjældent er st.p. normal
• Respirationsfrekvens normal eller kun let forhøjet
• Som regel god almentilstand
• Purulent sputum kan forekomme i 2. uge af sygdommen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved typiske symptomer og god almentilstand er supplerende undersøgelser ikke nødvendige¹
• CRP er nyttig for at skelne mellem akut bronkitis og pneumoni
  • CRP < 20 taler imod pneumoni
  • CRP 20-50 i den første uge, med normalisering i anden uge, er typisk for virusinfektion
  • CRP > 50 tyder på bakteriel infektion og pneumoni
• Nasofarynx-prøve for direkte påvisning (PCR) af mycoplasma, Chlamydia eller kighoste kan være aktuelt
  • Hos små børn kan PCR for RS-virus være aktuelt
• Serologisk test af virus, eller PCR for influenzavirus anvendes som led i epidemiologisk overvågning, men er ikke brugbar i den daglige klinik
• Spirometri eller Peak Flow-måling, evt. reversibilitetstest
  • Er indiceret ved obstruktivt præg og normal CRP og giver mistanke om astma
  • Overvej om patienten har astma eller KOL?
  • Positiv reversibilitetstest betyder ikke nødvendigvis astma. Akut bronkitis kan give en forbigående bronkial hyperreaktivitet (og reversibilitet)

Andre undersøgelser hos specialist

• Rtg. thorax ved mistanke om pneumoni

Differentialdiagnoser

• Pneumoni - mere påvirket almentilstand, feber, asymmetriske fund ved st.p., forhøjet CRP
• Astma - forværres ofte ved virale infektioner
• Kronisk obstruktiv lungesygdom - forværres ofte ved infektioner
• Akut bronkiolitis - spæd- og småbørn. Mere medtaget og takypnøisk med indtrækninger
• Laryngitis - gøende hoste og stridor hos småbørn. Hæshed hos voksne
• Iskæmisk hjertesygdom - trykkende smerter uafhængig af hoste, relateret til fysisk anstrengelse

Behandling

Behandlingsmål

• Berolige patienten og fortælle at sygdommen er selvlimiterende, og at antibiotika i ukomplicerede tilfælde ikke afkorter sygdomsforløbet 
• Kontrol over hosten

Generelt om behandlingen

• Der er ikke dokumenteret overbevisende effekt af antibiotika ved akut bronkitis, heller ikke selv om der kan påvises bakterier og herunder S. pneumoniae eller M. pneumoniae
• Den seneste opdatering af et Cochrane review skriver, at selv om man ikke kan udelukke en vis effekt af antibiotika hos ældre skrøbelige patienter, bør man generelt undlade antibiotika, da effekter ikke står mål med eventuelle bivirkninger²
• Til trods for denne viden udskrives der mange antibiotikakure til denne diagnose
• Et multinationalt observationsstudie over patienter med akut hoste viste store nationale variationer, når det gælder ordination af antibiotika 
  • I gennemsnit fik 53 % udskrevet antibiotika (OR 0,53)
  • I Norge var OR 0,18, i Slovakiet 11,2 for antibiotikaudskrivning
  • Det blev ikke fundet, at antibiotika har en betydende påvirkning af forløbet

Håndtering i almen praksis

• De ukomplicerede tilfælde hos immunkompetente patienter håndteres uden antibiotika med råd til patienten om at vende tilbage, hvis hosten forværres, eller der kommer nye symptomer 

• Hvis hosten fortsætter ud over 4 uger, skal patienten ses igen, og der må startes udredning for andre årsager til hoste såsom astma, KOL, lungekræft, bronkieektasier, interstitiel lungesygdom, kronisk lungeinfektion mm.

Råd til patienten

• Tage den med ro, undgå tobaksrygning, få rigelig væsketilførsel og evt. tage paracetamol  

Medicinsk behandling

Symptomatisk behandling

• ß₂-agonister
  • Ved kliniske eller spirometriske tegn på luftvejsobstruktion kan inhalerede ß₂-agonister anvendes
  • Ingen effekt ved hoste uden obstruktion, hverken hos voksne eller børn
• Der mangler dokumentation for, at hostedæmpende eller slimløsende midler har nogen effekt ved akut bronkitis
• Inhalationssteroider kan forsøges ved vedvarende gener
  • Sygdommen kan føre til vedvarende bronkial hyperreaktivitet og kan da lindres med inhalationssteroid
• Antibiotika kun indiceret ved mistænkt eller påvist pneumoni
  • Udlevering af patientinformation, som forklarer, hvorfor antibiotika ikke er nødvendige, er vist at reducere antibiotikaforbruget og -forespørgsel

Forebyggende behandling

• Rygestop
• Obs: Passiv rygning hos børn

Henvisning

• Sjældent nødvendigt, men kan være relevant ved gentagende langvarige tilfælde

Opfølgning

Plan

• Patienter med tegn til obstruktion eller patienter med recidiverende tilfælde af akut bronkitis bør i efterforløbet undersøges for astma og KOL

Hvad bør man kontrollere

• Symptomer
• Spirometri evt. med Peak Flow registrering ved mistanke om astma
• Spirometri ved mistanke om KOL

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Bronkitis øger slimproduktion og kan give en vis grad af luftvejsobstruktion
• Begyndende bedring indenfor én uge er almindelig ved virusinfektion
• Mange kan have plagsom hoste i ugevis

Komplikationer

• Gentagne episoder med akut bronkitis kan være tegn på astma, KOL eller bronkieektasier

Prognose

• Akut bronkitis opfattes som en mild selvbegrænsende sygdom
• Der findes få data om prognose og komplikationer som kronisk hoste eller progression til kronisk bronkitis eller lungebetændelse
• Et studie fra almen praksis fandt, at blandt patienter med symptomer på akut nedre luftvejsinfektion kom 20 % tilbage til en ny lægekonsultation i løbet af den første måned på grund af vedvarende eller recidiverende symptomer ³
• Et andet studie fandt, at 3 år efter at patienter initialt havde præsenteret sig med akut bronkitis, havde 34 % enten kronisk bronkitis eller astma⁴
• Det er usikkert, om akut bronkitis spiller en kausal rolle i progressionen til kronisk bronkitis, eller om det kun er en markør af en disposition for kronisk lungesygdom

Baggrundsoplysninger

Definition

• Akut bronkitis er en inflammation i slimhinden i trachea og de større bronkier, ofte forårsaget af en øvre luftvejsinfektion³
• Tilstanden er karakteriseret ved hoste med feber, af og til rhonchi ved auskultation
• Typisk varighed på 1-4 uger

Forekomst

• Opstår som regel som følge af øvre luftvejsinfektion, hyppigst om vinteren
• Ses i alle aldersgrupper, men hyppigst hos børn under 5 år og voksne over 30 år
• Incidens
• • Et studie fandt, at 4,4 % af voksne over 16 år fik akut bronkitis på årsbasis, og at 82 % af episoderne forekom om efteråret og vinteren
• Er en af de hyppigste årsager til konsultation i almen praksis

Ætiologi og patogenese

• Infektion antages at være den vigtigste udløsende årsag, men patogene mikroorganismer isoleres kun hos ca. halvdelen
• Mikrobiologi:
  • Den dominerende årsag er virus, hyppigst rhino-, adeno-, parainfluenza- og influenzavirus eller hos børn RS-virus, Coxsackie- eller Echovirus
  • Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae og Bordetella pertussis kan også være det ætiologiske agens
  • Specielt ved langvarigt forløb, eller ved mistanke om komplikationer ses streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae eller Moraxella catarrhalis, især hos i forvejen lungesyge personer

Disponerende faktorer

• Tobaksrygning, aktiv eller passiv
• Inhalation af støv eller irriterende dampe

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Højst sandsynlig viral årsag, antibiotika hjælper ikke
• Uafhængig af behandling vil hosten vare i omkring 3 uger hos de fleste og i mindst 1 måned hos ca. en ud af fire
• En mundtlig forklaring om det forventede forløb, med understregning af at hosten sandsynligvis bliver langvarig, synes at øge patienttilfredsheden
• Opfordre patienten til rygestop, særligt ved recidiverende tilfælde af bronkitis
• Hos børn: undersøg for evt. allergi, undgå at ryge i hjemmet

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Information om akut bronkitis

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• DSAM vejledning, Luftvejsinfektioner

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Trakea, bronkier, alveoler
• Lunger og bronkier, normale