Astma, anstrengelsesudløst

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Anstrengelsesudløst astma omtales i den engelsksprogede litteratur i dag som anstrengelsesudløst bronkokonstriktion (Exercise-induced bronchoconstriction) i erkendelse af, at selv om de fleste patienter med symptomerne har astma, kan man også se tilstanden hos personer uden astma¹   
• Diagnosen baseres på en detaljeret sygehistorie, vurdering af astmatriggere, tegn på anstrengelsesudløst bronkokonstriktion og en normal FEV₁ i hvile

Sygehistorie

• Åndenød, tæthed i brystet, hoste eller pibende vejrtrækning under eller umiddelbart efter vedvarende fysisk aktivitet
• Nedsat fysisk udholdenhed og reducerede fysiske præstationer
• Nogle personer klager også over ubehag i maven og halsen
• Symptomer ses primært ved udholdenhedssport som løb, cykling og svømning, mens fysiske aktiviteter, der kun indebærer kortvarige anstrengelser, normalt ikke fører til anstrengelsesudløst bronkokonstriktion
• Oplysninger fra lærere og eller sportstrænere er vigtige, da børn/sportsudøvere har tendens til underrapportering

Kliniske fund

• I hvile kan den fysiske undersøgelse være normal, medmindre personen har dårlig kontrolleret astma, som giver symptomer uden for fysisk aktivitet
• Vurder tegn på sinuitis, næsepolypper, septumdeviation, dysfunktion af stemmebånd

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Lungefunktionstest

• I hvile er lungefunktionsvariable normale
• Hos eliteidrætsudøvere vil de ofte være supranormale 
• Spirometri kobles med anstrengelsestest for at påvise anstrengelsesudløst bronkokonstriktion
• Anstrengelsestest (tolkninger)
  • Måling af FEV₁ eller Peak Flow før og 10 minutter efter en fysisk anstrengelse af mindst 8 minutters varighed, som har givet betydelig pulsstigning (op til 80-90% af den maksimale puls)
  • Reduktion af FEV₁ på 10 % og mindst 0,2 liter eller af Peak Flow på 15 % og mindst 60 l/min giver en positiv test
  • Medmindre testen udføres under kontrollerede omstændigheder (løbebånd, ergometercykel), er sensitiviteten dog lav

Andre undersøgelser?

• Yderligere udredning er ikke nødvendig, før man forsøger et behandlingsforsøg med beta₂-agonist forud for anstrengelse²
  • Behandlingen bruges både som diagnostisk og terapeutisk test

Andre undersøgelser hos lungespecialist

• Vedvarende problemer trods behandling med beta₂-agonist bør følges af yderligere udredning for at afklare, om patienten har astmainflammation, som kræver vedvarende antiinflammatorisk behandling eller om der foreligger anden underliggende lungesygdom
  • Rtg. thorax
  • Øre-næse- halsundersøgelse
  • Ekkokardiografi
  • EKG
  • Måling af ekshaleret nitrogenoxid i udåndningsluften (FeNO)
  • Provokationstest: metakolin provokation, mannitol provokation, eukapnisk hyperventilationstest

Differentialdiagnoser³

• Sinuitis
• Næsepolypper
• Næseseptumdeviation
• Stemmebåndsforandringer herunder anstrengelsesudløst larynxobstruktion (EILO)
• Overvægt og dårlig fysisk form
• Angst og hyperventilation

Behandling

Behandlingsmål

• Hindre eller reducere symptomer på anstrengelsesudløst astma
• Patienterne skal kunne deltage i fysiske aktiviteter uden større respiratoriske begrænsninger

Generelt om behandlingen ^4,2

• Behandlingen individualiseres
• Medikamenter
  • Inhaleret korttidsvirkende beta₂-agonist inhalator både til profylakse og til symptombehandling eller inhalationssteroid-formoterol, som tages som vedligeholdelsesbehandling og som forebyggende behandling før anstrengelse⁵
  • Hvis dette ikke er tilstrækkelig effektivt, tillægges anti-inflammatoriske midler: inhalationssteroider evt. suppleret med leukotrien-receptorantagonist
• Ikke-farmakologiske tiltag
  • Forbedret fysisk form, opvarmningsøvelser og tildækning af mund og næse med ansigtsmaske i forbindelse med vintersport

Håndtering i almen praksis

• På mistanke om anstrengelsesudløst obstruktion hos personer med astma optimeres den forebyggende behandling, og der påbegyndes inhaleret korttidsvirkende beta₂-agonist 15 minutter før sport
• Hos personer uden kendt astma foretages udredning på mistanke om astma
• Ved stridorøs vejrtrækning overvejes mulighed for samtidig larynxobstruktion. Astmabehandlingen optimeres, men ved manglende effekt henvises patienten til lungemedicinsk udredning  

Råd til patienten

• Patienten skal ikke holde sig fra at deltage i sport eller tungt fysisk arbejde på grund af anstrengelsesudløst astma
• Information og oplæring om anstrengelsesudløst astma og om hvordan man kan kontrollere den med og uden medikamenter

Tiltag

• Øg den fysiske kapacitet, dvs. træn regelmæssigt
• Varm op i mindst 10 minutter før start af den aktuelle aktivitet
• Dæk mund og næse med tørklæde i koldt vejr
• Træn i varme, fugtige omgivelser hvis muligt
• Undgå luftallergener og luftforurening
• Nedtrap træningen gradvist, før du stopper
• Vent mindst to timer efter et måltid før start af træning

Kommentarer til tiltagene

• Øget fysisk kapacitet
  • Øger patients evne til at præstere fysisk aktivitet med et mindre behov for at øge ventilationen, hvilket nedsætter effekten af kølig og tør luft og fører til mindre bronkospasme
• Opvarmning
  • Kort og intens, hvilket giver en god "refraktærperiode"
• Undgå allergener
  • Hindrer samtidig forværring udløst af allergener

Medicinsk behandling

• Beta₂-agonister
  • Er førstevalgspræparat
  • Der foreligger god dokumentation af effekt
  • Kontinuerlig brug, fx daglig brug hos eliteidrætsudøver, kan dog give takyfylaksi (behov for større doser og mindre effekt med tiden)
• Inhalationssteroid
  • Er vist at have effekt ved anstrengelsesudløst astma, især hos de patienter, som har tegn på inflammation
  • Maksimal effekt efter ca. 4 ugers behandling
• Kombinationen af inhalationssteroid- formoterol
  • Har effekt ved anstrengelsesudløst astma og er forenelig med første behandlingstrin i den internationale astmaguideline GINA
• Leukotrien-receptorantagonist
  • Er vist at have god effekt, også i kombination med inhalationssteroid, men effekten varierer en del mellem forskellige patienter

Forslag til diagnose og behandling

1. Tentativ diagnose af anstrengelsesudløst bronkokonstriktion/astma
   • Symptomer og tegn forenelige med diagnosen
   • Normal FEV₁ i hvile
2. Beta₂-agonist
   • Profylakse med 1-2 sug 15 til 30 minutter før start af træningen, evt. med flere doser efter behov ved længere sportsudfoldelse
   • Ved optimal respons og ingen tegn til persisterende astmasymptomer er det ikke nødvendig med andre tiltag, medmindre der er symptomer eller tegn på, at patientens astma ikke er optimalt behandlet
3. Hvis suboptimal respons
   • Spirometri med anstrengelsestest
   • Tegn på obstruktion ved spirometri eller regn på inflammation med forhøjet fraktion af nitrogenoxid i udåndningsluften (FeNO)
     • Anvend kombinationen af inhaleret kortikosteroid med formoterol eller inhalationssteroid alene i lav dosis i 4 uger og lav ny spirometri, vurder respons
4. Fortsat suboptimal respons
   • Reevaluer diagnosen
   • Tillæg leukotrien-receptorantagonist 10 mg, 2 timer før start af træning
   • Revurder evt. diagnosen nok en gang

Henvisning

• Uklarhed om diagnosen, herunder mistanke om anstrengelsesudløst larynxobstruktion (EILO)
• Manglende respons på inhaleret beta₂-agonist og på optimering af den forebyggende astmabehandling med inhalationssteroid eller kombinationen af inhaleret kortikosteroid med formoterol og/eller leukotrien-receptorantagonist

Opfølgning

• Hvis anstrengelsesudløst bronkokonstriktion ledsages af astma, skal patienten følges op efter vanlige retningslinjer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Symptomer på anstrengelsesudløst astma kan variere afhængig af vejret. Er mest udtalte ved koldt, tørt vejr
• Hos personer med allergi er symptomer udtalte på dage med meget pollen
• Luftforurening og værtsfaktorer, som nylig luftvejsinfektion, kan også spille en rolle

Komplikationer

• Anstrengelsesudløst astma/bronkokonstriktion aftager spontant efter ophør med sport
• Er ikke relateret til sværere anfald
• Kan føre til at personen undgår fysisk aktivitet, hvilket på sigt har negative følger for helbredet

Prognose

• Som regel er generne persisterende
• Velbehandlet anstrengelsesudløst astma hos eliteatleter forhindrer ikke toppræstationer
• Nogle personer vælger at skifte sportsgren til en som giver færre symptomer

Baggrundsoplysninger

Definition

• Anstrengelsesudløst bronkospasme er akut luftvejsobstruktion, som opstår 5-15 minutter efter påbegyndelse af fysisk anstrengelse^4,2
  • Især aerob fysisk aktivitet i kolde omgivelser fører til anstrengelsesudløste symptomer
• Tilstanden er sandsynligvis underdiagnosticeret, fordi symptomerne kan være vage
• De allerfleste personer med astma har også anstrengelsesudløst astma, men der findes en del patienter, som kun har bronkospasme i forbindelse med fysisk aktivitet og ingen astmasymptomer i dagligdagen
• Se også artiklen luftvejssygdomme, fysisk aktivitet

Forekomst

• Det angives, at 12-20 % af befolkningen har anstrengelsesudløst astma eller anstrengelsesudløst bronkospasme
• 80-90 % af personer med astma har anstrengelsesudløst astma, og symptomerne ses hos 30-35 % af patienter med allergisk rhinitis
• Blandt idrætsudøvere er der påvist en prævalens på op til 30 %. Forekomsten er højest blandt svømmere og vintersportsatleter, og astma er den hyppigst forekommende sygdom blandt atleter som deltager i OL⁴

Ætiologi og patogenese

Patofysiologi

• Anstrengelsesudløst bronkospasme skyldes tab af varme og fugtighed fra lungerne under fysisk aktivitet, hvilket fører til øget osmolalitet i luftvejsslimhinden 
  • Hyperventilation af tør og kold luft udløser en række inflammatoriske og neurale reaktioner i luftvejene, som resulterer i bronkospasme
• Anstrengelsesudløst astma er en af flere eksempler på bronkial hyperreaktivitet
  • Diæt og livsstilsmønster spiller sandsynligvis en rolle, fordi der er store forskelle mellem forskellige dele af verden
  • Sportsgrene, hvor man opholder sig i meget kolde og tørre omgivelser (f.eks. langrend på ski), og hvor man i længere tid opretholder en meget høj ventilation (fx svømning), fører til højeste forekomst

Tidsforløbet af anstrengelsesudløst astma

• Initiale fase
• Refraktionsfasen: et tidspunkt hvor anfald ikke optræder
  • Starter mindre end 1 time efter den initiale aerobe aktivitet
  • Varer op til 3 timer
  • I denne fase ses en meget mindre bronkospasme sammenlignet med den, som opstår under den initiale fase
  • Fasen er dog umulig at forudsige helt præcist
  • Opvarmningsperioden kan bruges til at "sikre", at en evt. konkurrence foregår under refraktionsfasen⁶
• Senfase respons
  • Optræder 3-9 timer efter den initiale fysiske udfoldelse
  • Manifesterer sig i form af symptomer som hoste, pibende vejrtrækning, åndenød
  • Denne type respons er langt mere almindelig blandt børn, og den opstår med større sandsynlighed, hvis den initiale anstrengelsesudløste bronkospasme har været svær

Disponerende faktorer

• Fysiske
  • Udholdenhedsidræt
  • Dårlig fysisk form
  • Overvægt
• Medicinske
  • Dårlig astmakontrol
  • Dårlig kontrol af allergisk rhinitis
  • Samtidig øvre luftvejsinfektion kan forværre tendensen til bronkospasme
• Miljømæssige
  • Kulde
  • Tør luft
  • Øget mængde pollen og andre allergener i luften
  • Luftforurening kan sænke tærsklen for at udløse bronkospasme
  • Kemikalier, som klor i svømmebassin, insektdræbende midler etc.
• Medikamenter
  • Betablokkere
  • Acetylsalicylsyre
  • NSAID
  • Diuretika
  • Zanamivir

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Praktiske forebyggende tiltag
• Forebyggende medicinsk behandling
• Til elitesportsfolk: nogle typer astmamedicin er på dopinglisten. Nogle stoffer (f.eks. salbutamol, salmeterol, formoterol, vilanterol og inhalationssteroider) kan anvendes i tilladte terapeutiske doser, mens brug af andre (f.eks. terbutalin) kræver et Therapeutic Use Exemption (ATUE)-certifikat, som lægen skal udfylde, hvis patienten skal kunne bruge stoffet. World Anti-Doping Agency's (WADA) dopingregler gælder over hele verden. I Danmark er det Antidoping Danmark, som håndhæver disse regler. Danske elitesportsfolk, som bruger astmamedicin og deltager i konkurrencer i regi af internationale idrætsorganisationer, skal kende de danske regler. Alle organisationer, som har tilsluttet sig World Anti-Doping Code, forpligter sig til, at personer, som har fået stillet astmadiagnosen, kan anvende medicin mod astma i forbindelse med konkurrence, til trods for at medicinen er anført på dopinglisten. Idrætsudøveren skal sørge for, at lægen udfylder et certifikat: Therapeutic Use Exemption (ATUE)-certifikat. Det skal bekræfte, at deltageren har astma, som kræver medicinsk behandling 

Medicinsk fritagelse fra dopinglisten

• Der er bestemte krav til astmadiagnosen, som kan læses hos Antidoping Danmark.

Skriftlig patientinformation

• Anstrengelsesudløst astma
• Astma hos idrætsudøvere

Animationer

• Astma
• Inhalatorer

Link til vejledninger

• Dansk Lungemedicinsk Selskabs vejledning om astma
• International vejledning: Global strategy for Asthma management and prevention 
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Dokumentation

Terapi

• Fysisk træning på normalt niveau hos personer med astma
  • Planmæssig fysisk træning bedrer som regel ikke lungefunktionen, men nogle studier viser, at det også kan nedsætte bronkial hyperreaktivitet mindske astmasymptomerne²
  • Fysisk træning bedrer også form og øger anstrengelsestolerance og livskvalitet
  • Fysisk træning er derfor en vigtig del af behandlingen og rehabiliteringen af astma