Smerter, hævelse og udfyldninger i pungen

Basisoplysninger

Definition

• Smerter, hævelse og udfyldninger i skrotum 
• Akut smerte i og hævelse af skrotum kræver hurtig udredning og eventuel intervention
• Udfyldninger i skrotum forekommer i hele aldersspektret
• Det kan dreje sig om alt fra trivielle årsager til alvorlige sygdomme

Forekomst

• Relativt hyppigt

Diagnostisk tankegang

• Såvel banale som alvorlige tilstande kan ligge bag disse tilstande - listen af mulige differentialdiagnoser er lang
• Torsion af testikel/funikel er en klinisk diagnose som skal udelukkes, inden der udredes for differentialdiagnoser
• Testikelcancer skal altid overvejes
• Skrotale udfyldninger uden palpatorisk eller ultralydsskanningsmæssig relation til testes er meget sjældent maligne
• Overse ikke et inkarcereret inguinalhernie eller Fourniers gangræn

Hvorfor henvender patienten sig?

• Betydende smerter eller ubehag
• Akut indsættende smerterne evt. ledsaget af almene symptomer som feber, kvalme og opkastninger 
• Bekymring for ondartet sygdom

Diagnostiske faldgruber

• Funikeltorsion
• Testikelkræft
• Fourniers gangræn

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Vaskulære årsager

• Appendix testis torsion
• Testikel/funikel torsion
• Varicocele

Infektioner

• Epididymitis
• Orchitis

Skader

• Skrotal traume

Tumorer

• Testikeltumor

Andre Årsager

• Hydrocele
• Spermatocele
• Inguinalhernie
• Testodyni

Torsio appendix testis

• Forekomst
  • Er den hyppigste årsag til akutte skrotalsmerter hos drengebørn og unge 
  • Tilstanden er vanskelig at adskille fra funikel/testes-torsion, epididymit og orkit, men drenge synes gennemgående at være yngre¹
• Kliniske fund
  • En hård, øm knude på 2-3 mm i diameter kan ofte palperes ved øvre pol af testiklen
  • En blå misfarvning kan være synlig i samme område og omtales som "the blue dot sign" - betragtes som patognomonisk
  • Skrotalødem opstår hurtigt og kamuflerer de ovenstående karakteristiske fund
  • Epididymis forbliver i bagre position, når det udelukkende er appendix testis som roterer
  • Den afficerede testikel har samme størrelse som den ikke-afficerede testikel

Testikel/funikeltorsion

• Forekomst²  
  • I alderen 0-20 år, horisontalstillede testikler disponerer
• Symptomer og tegn
  • Pludseligt indsættende kraftige, ensidige smerter
  • Ledsages typisk af kvalme og opkast - men ikke af feber
  • Der kan have været tilløb til fortilfælde
  • Opstår ofte under søvn
• Kliniske fund
  • Hele den afficerede skrotalhalvdel er hævet og øm
  • Vanskeligt at palpere på grund af smerter og ødem
  • Testiklen er ofte oprykket i scrotum
  • Kremasterrefleksen (med optrækning af testiklen ved berøring af lårets inderside) er ofte ophævet - men udelukker ikke torsion
• Andre undersøgelser
  • Ved klinisk mistanke må eksplorativt operativt indgreb ikke forsinkes
  • Ultralydsskanning med Doppler kan give diagnosen, men kan ikke sikkert udelukke torsion

Varicocele

• Årsag
  • Varicer i skrotum
  • Opstår som følge af insufficiente venøse klapper
• Forekomst
  • Udviklingen starter ofte i puberteten, og tilstanden forekommer hos 10-20 % af ellers raske voksne mænd
• Symptomer og tegn
  • Som oftest venstresidig og med sparsomme symptomer - tyngdefølelse, ømhed, smerte optræder kun hos 20 %
  • Øget forekomst af samtidig nedsat sædkvalitet/infertilitet
• Kliniske fund
  • Man fornemmer de dilaterede vener specielt ved øget tryk i abdomen - beskrives som "a bag of worms"
  • Forandringerne svinder, når patienten lægger sig ned og gendannes i stående stilling
  • Isoleret højresidigt varicocele, hastigt udviklet varicocele eller manglende tilbageløb skal give mistanke om retroperitoneal tumor

Epididymitis

• Årsag
  • Skyldes hos unge ofte seksuelt overført infektion, hos ældre ofte urinvejsinfektion
• Forekomst
  • Pubertet til seniet
• Symptomer og tegn
  • Langsomt indsættende smerter som kan stråle op i abdomen, febrilia, dysuri, pollakisuri, hurtig udvikling af hævelse og ømhed i epididymis
  • Ømheden starter ofte i epididymis, men kan brede sig til testiklen som epididymo-orchitis³
• Kliniske fund
  • Hævelse og ømhed i epididymis som lader sig afgrænse i forhold til testiklen, fortykket øm funikel, bevaret kremasterrefleks
• Andre undersøgelser
  • Positive urinfund; pyuri og bakteriuri
  • Typisk forhøjede infektionstal
  • Ultralydsskanning vil typisk kunne påvise hyperæmi og evt. absces

Orchitis

• Årsag
  • Typisk bakteriel infektion udgået fra epididymis med overgreb på testis - epididymo-orchitis
  • Isoleret orchitis er ofte viral (parotitis)
• Symptomer og fund
  • Foruden hævet testis er patienten som regel febril og med tegn på systemisk sygdom
  • Positive urinfund; pyuriuri og bakteriuri
  • Positiv relevant serologi evt. forhøjede infektionstal
• Andre undersøgelser
  • Ultralydsskanning vil typisk kunne påvise hyperæmi og abscess

Hæmatocele

• Årsag
  • Skyldes som regel direkte traume mod skrotum - alternativt nylig kirurgi 
• Symptomer og tegn
  • Hurtigt udviklet øm misfarvet hævelse af skrotum
• Kliniske fund
  • Homogen hævelse af skrotum
  • Ikke pellucid hævelse - modsat hydrocele
  • Manglende fornemmelse af testiklen kan betyde testikelruptur - ruptur af tunica albuginea
• Andre undersøgelser
  
  • Ultralydsundersøgelse kan afklare evt. testikelruptur

Testikelkræft

• Årsag
  • Kryptorkisme disponerer⁴
  Forekomst
  • Hyppigst hos mænd i 15-35-årsalderen
  • Hyppigste cancerdiagnose i samme aldersgruppe
  • 300 tilfælde om året i Danmark
• Symptomer og tegn
  • Typisk uden smerter eller med gradvist øgede smerter
  • Palpabel udfyldning/uregelmæssighed
  • Kan være hormonproducerende og give anledning til f.eks. gynækomasti
• Kliniske fund
  • Fast til hård, oftest indolent tumor i testis
  • Epididymis og funiklen føles normale
  • De fleste palpable testikeltumorer er maligne
  • Hævelsen er ikke pellucid
• Andre undersøgelser
  • Normale urinfund
  • Tumormarkørerne s-hCG og s-alfaføtoprotein samt s-LDH er typisk forhøjede
  • Ultralydsskanning er afgørende for at stille diagnosen

Hydrocele

• Årsag
  • Væskeansamling i tunica vaginalis - ofte idiopatisk
  • Skyldes hos børn typisk åbentstående ductus vaginalis - evt. regulært inguinalhernie med tarmindhold
  • Kan skyldes reaktiv tilstand ved infektiøs/inflammatorisk proces i skrotum - f.eks. epididymitis
• Forekomst
  • Er hyppig hos nyfødte, men forsvinder som regel spontant i løbet af første leveår
  • Kan opstå på ethvert alderstrin
• Symptomer og tegn
  • Giver ubehag, tyngdefølelse og praktiske gener ved stigende volumen
  • Foranlediger sjældent ømhed eller smerter medmindre det er en reaktiv tilstand
• Kliniske fund
  • Fluktuerende
  • Pellucid hævelse (gennemskinnelig ved lyskilde)
• Andre undersøgelser
  • Ultralydsundersøgelse giver diagnosen

Spermatocele

• Årsag
  • Spermatocele består af dilaterede tubuli i epididymis - med indhold af spermier
  • Betragtes som retentionscyster da årsagen formodes at være tilstopning/forhøjet tryk
• Symptomer og fund
  • En eller flere glatte afrundede udfyldninger oftest lokaliseret til toppen af epididymis
  • Kan være alt fra 0,5 til 10 cm i diameter
  • Mindre spermatoceler giver udover bekymring normalt ikke anledning til gener 
• Andre undersøgelser
  • Ultralydsundersøgelse sikrer diagnosen

Inguinalbrok

• Årsag
  • Kan optræde i alle aldre
  • Hos børn/unge voksne - medfødt svaghed i abdominalvæggen
  • Hos ældre mænd - følge efter tunge løft eller andre tilstande som giver højt intraabdominalt tryk
• Symptomer og tegn
  • Hævelse i skrotum som "kommer og går"
  • Giver sædvanligvis ingen smerter undtaget ved incarcerering af tarm eller oment
• Kliniske fund
  • En bule kommer til syne i stående stilling og ved hoste
  • Skrotalhævelsen når helt op til inguinalkanalen

Testodyni

• Smerter i en eller begge testikler uden tegn på organisk sygdom⁵
• Oftest lokaliseret til epididymis
• Ses typisk hos stressede mænd med problemer socialt eller på arbejdspladsen

Sygehistorie

Centrale elementer

Debut

• Pludseligt indsættende skarpe smerter er typisk for funikeltorsion samt traume mod testis
• Langsomt indsættende smerter kendetegner epididymitis
• Testistumor giver sjældent smerter

Kvalme/opkastninger

• Forekommer bl.a. ved funikeltorsion

Uretritis symptomer

• Forekommer ofte ved epididymitis

Øm og hævet testis eller epididymis

• Ved funikeltorsion vil både testis og epididymis være øm og hævet
• Ved epididymitis vil oftest epididymis være øm og hævet, men testis kan også være hævet
• Testistumor vil som regel ikke give ømhed, men kan være underliggende årsag til både epididymitis og hydrocele
• Hydrocele og spermatocele vil give testiklen øget volumen, men foranlediger sjældent ømhed
• Varicocele giver øget volumen samt af og til ømhed/smerter

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Vurdering af almentilstand

Specielt

Undersøgelse af skrotum og testes

• Cystisk vs. fast konsistens?
  • Testistumor er oftest en fast til hård knude
• Er knuden øm eller uøm?
  • Testistumor er oftest uøm
  • Både funikeltorsion og epididymitis kan give øm testikel
• Lokalisation af hævelsen?
  • Epididymitis giver fortykket øm funikel og hævet epididymis
  • Spermatocele er oftest lokaliseret til toppen af epididymis
  • Hydrocele omgiver en del af testis og kan nå inguinalregionen
  • Inguinalhernier når inguinalkanalen
  • Testistumor er oftest en knude i testiklens parenkym og dermed malign
  • Varicocele er oftest venstresidigt, kan forsvinde i liggende stilling og gendannes, når patienten rejser sig
• Pellucid - gennemskinnelighed?
  • Tyder på hydrocele eller spermatocele
  • Hvis ikke - overvej muligheden for testiscancer

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Blod- og urinundersøgelse
  • Urinstix, urindyrkning evt. urethralpodning eller "first catch" urin til PCR for urethritis og patogene bakterier
  • Eventuelt infektionstal, leverfunktionsprøver, kreatinin og tumormarkører (LDH, alfaføtoprotein, hCG)
• Gennemlysning har usikker diagnostisk værdi

Andre undersøgelser

• Ultralydsundersøgelse (farve-Doppler)
  • Foretages subakut ved mistanke om solid tumor og vil som regel kunne give diagnosen
  • Skelner mellem testikulære og ekstratestikulære forandringer som hydrocele, spermatocele og varicocele
  • Ved hævet testikel viser ultralyd homogent parenkym ved torsion og orchit, heterogene forandringer ved testiscancer
  • God specificitet ved testikel/funikeltorsion, men ikke optimal sensitivitet - kan således be- men ikke afkræfte diagnosen
• Yderligere billeddiagnostik ordineres på specialafdelingen

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved mistanke om testikel/funikeltorsion skal patienten henvises umiddelbart til specialafdeling mhp. udredning og behandling - jævnfør Sundhedsstyrelsen Vejledning om diagnostik af torsio testis
• Ved mistanke om testikelkræft skal patienten straks henvises til videre undersøgelse - jævnfør Sundhedsstyrelsens kræftpakkeforløb for testiscancer 
• Blødning i skrotum efter traume skal, afhængig af sværhedsgrad, henvises akut til skadestue/hospital eller ambulant ultralydsundersøgelse
• Klinisk epididymitis hos yngre bør kontrolleres med ultralydsundersøgelse, da testiscancer skal udelukkes
• Ved andre tilstande henvises patienten ved behov enten direkte til speciallæge/urologisk afdeling eller til ultralydsundersøgelse 

Henvisningsmål/tjekliste

Råd

• Patienter med testodyni bør gives grundig information og forsikring om, at tilstanden er ufarlig, og at orchiectomi ikke fjerner smerteoplevelsen

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mandlige genitalia
• Normal scrotum, illustration
• Hydrocele
• Epididymitis
• Spermatocele
• Varicocele