Uretrastriktur

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles på grundlag af sygehistorie, kliniske fund, uroflowmetri og radiologiske eller endoskopiske fund

Sygehistorie

• Vandladningsproblemerne er karakteriseret ved nedsat strålekraft, ufuldstændig blæretømning, efterdryp, hyppigere små vandladninger
• Komplikation efter penisrekonstuktion

Kliniske fund

• Der er normalt ingen specifikke fund med undtagelse ved traume

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Overvej mulighed for kønssygdom 

Andre undersøgelser hos specialist

• Måling af gennemsnitsflow kan give diagnostiske holdepunkter (antal ml. urin per sekund)
• Uroflowmetri med plateauformet konfiguration 
• Endoskopi med direkte visualisering af strikturen
• Retrograd urethrografi, evt. antegrad cystourethrografi
• Urografi med miktionsbilleder
• Ultralyd og MR-skanning kan give information af betydning for planlægning af operative indgreb

Differentialdiagnoser

• Benign prostatahyperplasi
• Blæreinfektion
• Prostatakræft
• Prostatitis
• Funktionel blæreforstyrrelse
• Uretrakarcinom

Behandling

Behandlingsmål

• Bedre urinflowet
• Forhindre komplikationer

Generelt om behandlingen

• Traditionelt er urethrastrikturer blevet behandlet med transurethral spaltning eller dilatation/blokning af forsnævringen
• Recidivfrekvensen efter dilatation/spaltning er stor. Gentagne instrumenteringer kan forværre ardannelsen
• Typisk bliver patienter tilbudt et forløb med efterfølgende selvdilatation efter oplæring i klinikken - kaldet ren intermitterende dilatation (RID)
• Dette reducerer recidivrisikoen og udføres typisk i 3-6 måneder
• Hos transmænd afhænger strikturbehandlingen af tiden efter penisrekonstruktion, forsnævringens placering og længde samt kvaliteten af lokalt væv^1,2

Håndtering i almen praksis

• Anamnese inkl. inflammation/infektion inkl. venerea, iskæmi, traume
• Urinstiks
• Urin D+R
• Væske-vandladningsskema
• Henvise til udredning og behandling af striktur

Råd til patienten

• Optimere blæretømning 

Medicinsk behandling

• Der er ingen medicinsk behandling af den ueftergivelige fibrøse ring 

Kirurgi

Intern urethrotomi

• Strikturen incideres transurethralt ved hjælp af kniv (Sachses operation) eller laser som indført via endoskop 
• El-koagulation undgås, da dette genererer arvæv og dermed ny strikturdannelse
• Postoperativt efterlades oftest et blærekateter i 1-3 dage

Åben urethraplastik

• Korte strikturer (≤ 2,5 cm) i bulbære urethra er som regel tilgængelige for komplet excision med primær reanastomose via en perineal incision
• Længere strikturer (> 2,5 cm) eller de med en distal lokalisation i penisskaftet, kræver almindeligvis en substitutions-procedure med et transplantat eller en flap for at udvide det stenotiske segment i urethra
• Rekonstruktion af distale urethra kan gøres i næsten alle tilfælde, med udmærket bevaring af penislængde, sensibilitet og erektil funktion

Donorsteder for væv til urethrarekonstruktion 

• Penishud specielt fra præputiet er godt egnet på grund af lokalisation, hårfrihed og holdbarhed i et fugtigt miljø eksponeret for urin
• Andre donorsteder som skrotal hud, blæreslimhinde og ekstragenital hud, kan bruges men er mindre velegnet
• Brug af mundslimhinde har vist sig velegnet. Indersiden af kinden er det foretrukne donorsted, og op til 6 cm kan tages fra en side. To kinder og endog underlæben kan "høstes" for længere strikturer, men panurethrale strikturer eller tilfælde med reoperation kan kræve endnu længere transplantat

Permanent urethrastent

• Sjældent brugt 
• Placeres via endoskop
• Stenten inkorporeres i urethravæggen
• Stor risiko for komplikationer

Forebyggende behandling

• Den primære striktur er uerkendt og kan ikke forebygges, men en gendannelse af ophævet striktur kan postoperativt forsøges hindret ved regelmæssig kateterisation

Henvisning

• Ved generende symptomer eller mistanke om komplikationer

Opfølgning

• Anamnestisk
• Uroflow og resturinsbestemmelse
• Urethroskopi 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Langsomt progredierende tilstand

Komplikationer

• Urinvejsinfektion
• Akut urinretention
• Højtryksvandladning over længere tid kan føre til sekundær blæreirritation, blærefortykkelse og i yderste konsekvens nyrefunktionsnedsættelse 
• Urinvejsfistel med gangrænøs superinfektion

Prognose

• Høj recidivrisiko - særligt efter dilaterende indgreb

Baggrundsoplysninger^3,4,5,6

Definition

• Forsnævring af urinrøret 
• Kan være lokaliseret i hele urethras forløb: meatus, i penis, i bulbus eller i bagerste del af urethra
• En ubehandlet uretrastriktur kan føre til infravesikal obstruktion med nedsat strålekraft, mangelfuld blæretømning og urinvejsinfektion, akut urinretention, højtryksvandladning med blærefortykkelse, blæredivertikler, inkontinens samt nyrefunktionsnedsættelse
• Strikturens længde og grad korrelerer med risikoen for komplikationer

Forekomst

• Uretrastriktur er ikke sjældent årsag til symptomer fra de nedre urinveje hos mænd
• Prævalensen er faldende som følge af færre tilfælde med og bedre behandling af urethritis

Ætiologi og patogenese

• Urethrastrikturer kan opstå sekundært til inflammation/infektion, iskæmi eller traume
• De fleste tilfælde er idiopatiske og skyldes sandsynligvis en tidligere, ikke registreret skade direkte mod skridtet (f.eks. fald ned på cykelstang) med rift i urinrøret
• Iatrogene skader særligt i forbindelse med kateterisering er hyppige 

Urethras anatomi og relationer

• Urethra deles i et forreste og bagerste segment
• Forreste urethra
  • Inkluderer meatus, fossa navicularis, penile- og bulbære urethra
  • Den penile urethra ligger i corpus spongiosum og strækker sig distalt i hele penislængden
  • Den bulbære urethra begynder ved penisroden og ender ved urogenitale diafragma
• Bagerste urethra
  • Inkluderer den membranøse- og prostatiske uretra
  • Membranøse uretra involverer segmentet, som strækker sig fra urogenitale diafragma til verumontanum
  • Prostatiske uretra strækker sig proksimalt fra verumontanum (colliculus) til blærehalsen

Forskellige kendte årsager

• Urethritis, f.eks. gonoré eller andre seksuelt overførte sygdomme
• Skader/traumer af penis eller perineum
• Langvarig urethrakateterisering
• Urologisk instrumentering
• Kroniske inflammatoriske tilstande som f.eks. lichen sclerosis et atrophicus (BXO)
• Bækkenfrakturer

Patofysiologi

• Urethrale skader leder til fibrøs arvævsdannelse i typisk hele urethras circumferens
• Det fibrøse arvæv skrumper med tiden og forårsager strikturdannelse
• Urethrastriktur refererer som regel til en indsnævring i forreste del af urethra og er sekundær til fibrose i det spongiøse erektile væv i corpus spongiosum

Disponerende faktorer

• Ubeskyttet sex
• Infektion
• Ulykker med cykel og motorkøretøj
• Instrumentering af urinvejene

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Forsnævring i urinrøret
• Forsnævring i urinrøret - illustration

Link til vejledninger

• EAU Guidelines, Urethral Strictures, 2023
• EAU Guidelines on Urethral Trauma
• European Association of Urology Guidelines on Urethral Stricture Disease (Part 1): Management of Male Urethral Stricture Disease