Overaktiv blære (OAB)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen "overaktiv blæresyndrom" (OAB) stilles i de fleste tilfælde klinisk

• Anamnestisk:

  • pollakisuri

  • pludselig stærk bydende miktionstrang

    • med eller uden samtidig inkontinens

  • nykturi

• OAB er en eksklusionsdiagnose, som forudsætter at infektion og anden sygdom er udelukket. Supplerende undersøgelser vil som regel være normale

• I tilfælde af betydelige symptomer eller i tvivlstilfælde bør patienten henvises til urodynamisk undersøgelse

Sygehistorie

• Urgency 

• Pollakisuri

  • I reglen > 8-10 daglige miktioner samt 1-2 tilfælde af nykturi

• Urinlækage

  • Ikke obligatorisk, men hyppigt forekommende

• Forringet livskvalitet

  • Indskrænker hverdagslivet og kan i yderste konsekvens være socialt invaliderende

  • Mange undlader at søge læge, fordi de føler sig forlegne, frygter kirurgi, ikke tror generne lader sig behandle eller anser det som en normal konsekvens af aldring

• Ekskluder følgende tegn og symptomer

  • hæmaturi

  • residualurin

  • smerter

  • symptomer eller tegn på neurologisk, systemisk eller lokal sygdom

  • unormalt højt væskeindtag

Overaktiv blære hos ældre

• Tilstanden er særlig udbredt blandt ældre

• OAB kan være socialt invaliderende

• Urininkontinens er en vigtig årsag til komplikationer og udgifter både blandt hjemmeboende og ældre på institution

Kliniske fund

• Normal gynækologisk- og rektalundersøgelse

• Udeluk

  • tegn på neurologisk sygdom

  • tumorer i prostata

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Normal urin bedømt ved urinstix

• Symptomvurdering med standard spørgeskemaerne Dan-PSS hos mænd og ICIQ hos kvinder (ved inkontinens)  

• Væske-vandladningsskema

  • Registrering af omfanget af vandladningsproblem - f.eks. over 3 døgn

• Blodprøver: Kreatinin - kun ved mistanke om nedsat nyrefunktion eller betydelig residualurin

• Resturin bør altid bestemmes inden opstart af farmakologisk behandling hos mænd og ved mistanke om blæretømningsproblemer

Andre undersøgelser hos specialist

• Urodynamisk undersøgelse er som regel ikke nødvendig for at stille diagnosen OAB

• Ved urininkontinens af urgency- eller blandingstype kan yderligere udredning være indiceret

• Ved henvisning til urolog eller urogynækolog foretages uroflowmetri, måling af resturin, cystometri og eventuelt urodynamik og cystoskopi

• Ved inkontinens kan kvantitativ vurdering med blevejning være relevant

Differentialdiagnoser

• Stressinkontinens

  • Urinlækage i forbindelse med hoste og tunge løft

• Smertefuldt blæresyndrom

  • Pollakisuri med små volumina og smertefuld miktionstrang - ofte i form af urgency

• Polydipsi og polyuri

  • Sygeligt højt væskeindtag med påfølgende stor diurese

Behandling

Behandlingsmål

• At øge blærekontrol og lindre symptomer - gennem en øget blærekapacitet samt reduceret vandladningsfrekvens og inkontinensepisoder

Generelt om behandlingen

• Hvornår bør der iværksættes behandling?

  • Der findes ingen objektive kriterier for behandlingsindikation

  • Urgency og evt. ledsagende urininkontinens er de centrale og hyppigt livskvalitetsnedsættende symptomer

  • For mange patienter er information om tilstanden tilstrækkelig hjælp, hvorved medikamentel behandling kan undgås

• Medikamentel behandling?

  • Behov for medikamentel behandling skal vurderes i forhold til effekt, bivirkninger og ønsket om at skulle medicineres over længere tid

  • Muskarinreceptorantagonister og Beta-3 adrenoceptoragonister er begge relevante førstevalgspræparater. Valget afhænger blandt andet af bivirkninger, komorbiditet og patientpræference

  • Antimuskariner blokerer acetylcholinaktiviteten i blæren med virkning på den sensoriske del af refleksbuen og er derfor mest virksomme i blærens fyldningsfase - kaldes også "antikolinerge præparater"

  • β3-adrenoceptoragonister medfører relaksation af den glatte blæremuskulatur via selektiv stimulation af β3-adrenoceptorer på glatte muskelceller i blærevæggen. Blæretømningsfasen hæmmes ikke, da effekten på blæremuskulaturen hæmmes af parasympaticus-medieret M2- og M3-receptor-stimulation

    • Blodtrykket bør kontrolleres før og under behandling hermed, da præparaterne kan medføre blodtryksstigning og bør anvendes med forsigtighed ved ukontrolleret hypertension

  • Ved utilstrækkelig effekt af monoterapi kan kombinationsbehandling med antimuskarin og β3-adrenoceptoragonist overvejes

  • Hvis behandlingen ikke har effekt, eller der er uacceptable bivirkninger efter 4-8 uger, bør den seponeres, jfr. Sundhedsstyrelsens retningslinjer

•  Præparatvalg

  • Antikolinerge præparater anbefales til voksne med uopsættelig urininkontinens, som ikke har haft gavn af konservativ behandling

  • Præparatgruppen adskiller sig gennem deres farmakologiske profiler (lipidopløselighed, halveringstid og formulering)

  • Mundtørhed er den hyppigste bivirkning, selvom forstoppelse, akkommodationsbesvær, træthed og kognitiv dysfunktion kan forekomme

  • Der er derimod ingen videnskabelige holdepunkter for, at det ene præparat er de andre overlegne i behandling af uopsættelig urininkontinens

  • Hos ældre bør den samlede antikolinerge belastning vurderes før behandling, da langvarig eksponering er associeret med øget risiko for kognitiv påvirkning

• Øvrige anbefalinger

  • Hvis antimuskarinbehandling viser sig ineffektiv, bør dosiseskalering eller β3-adrenoceptoragonist overvejes

  • Det er IRF’s samlede vurdering, at indikationen for urologiske spasmolytika bør overvejes nøje, da effekten er beskeden for alle midlerne

  • Ved indikation for medicinsk behandling bør valget af præparat træffes ud fra bivirkningsprofil og pris

Håndtering i almen praksis

• Tilstanden kan oftest såvel diagnosticeres som behandles i almen praksis

• OAB er en eksklusionsdiagnose, som forudsætter at infektion og anden sygdom er udelukket

• I tilfælde af betydelige symptomer eller i tvivlstilfælde bør patienten henvises til urodynamisk undersøgelse

Råd til patienten

• Blæretræning udgør den grundlæggende behandling (se nedenfor)

Medicinsk behandling

• Præparater

  • De bedst dokumenterede medikamenter er darifenacin, oxybutynin, solifenacin, fesoterodin, trospiumchlorid og tolterodin

  • Tolterodin og fesoterodin har ikke subtypeselektivitet, men bliver omtalt som havende funktionel selektivitet for urinblæren versus spytkirtlerne

  • Darifenacin og solifenacin er M3-selektive. Den første har meget lang halveringstid (50 timer) og har ikke effekt på M1 receptorerne, der har betydning for den kognitive funktion

  • Oxybutynin har mere blandede effekter, virker blandt andet lokalanæstetisk og calciumblokerende. Det er dog effekten på muskarinreceptorerne, som er klinisk vigtig

  • Beta-3 adrenoceptor agonister (mirabegron og vibegron) har en effekt sammenlignelig med muskarinreceptor blokkerne, men uden de samme bivirkninger 

• Effekter

  • Effekt på subjektive gener, antallet af vandladninger/lækageepisoder, blærevolumen ved første vandladningstrang og maksimalt blærevolumen

  • Der er få sammenlignende studier af medikamenterne, men darifenacin, solifenacin og tolterodin regnes som klinisk ligeværdige

  • Effekten bedres i kombination med blæretræning 

  • Hvis behandlingen ikke har effekt, eller der er uacceptable bivirkninger efter 4-8 uger, bør den seponeres, jfr. Sundhedsstyrelsens retningslinjer

• Behandlingsvarighed

  • Effekt kan forventes indenfor 1 måned

  • Behandlingen kan bruges over lang tid, og der er ikke vist toleranceudvikling overfor den terapeutiske effekt

• Bivirkninger

  • De hyppigste bivirkninger til muskarinreceptorblokkerne er mundtørhed, forstoppelse og akkommodationsproblemer

  • Specielt hos ældre, skal man af hensyn til påvirkning af de kognitive funktioner, være opmærksom på den samlede "antikolinerge belastning"

  • Bivirkningerne er for det meste milde til moderate, oftest tolerable og fører sjældent til seponering

  • Ved at lade patienten selv dosisjustere og dermed finde det individuelt optimale behandlingsregime synes behandlingen at være yderligere acceptabel

  • Mænd bør informeres om faren for urinretention, som er særlig stor i den første behandlingsmåned

Behandling af ældre

• Hvis farmakologisk behandling overvejes, er det vigtigt at vurdere forhold som tolerance, bivirkninger og interaktioner

• Mange medicamina har muskarinreceptor-blokerende effekt og kan medføre konfusion hos ældre. Demens behandles med muskarinreceptor-M1 agonister, så behandling med en muskarinreceptor-M1 antagonist bør overvejes nøje hos ældre, også selv om mange af disse præparater ikke normalt passerer blod-hjernebarrieren

• Målet er laveste effektive dosis, og man skal ofte prøve sig frem for at finde optimal dosering

Anden behandling

Blæretræning

• Har effekt hos begge køn og i alle aldre

• Princippet er at træne blærefunktionen ved at undertrykke vandladningstrangen, så intervallet mellem tømningerne gradvist øges, og de subjektive gener dermed mindskes

• Kombineret med muskarinreceptorantagonister synes effekten at bedres

• God information og compliance er nødvendig for god effekt

• Toilettræning må anses som en variant af blæretræning og praktiseres særligt på plejehjem

Bækkenbundstræning

• Kan være effektiv hvis urgency inkontinens er en central del af sygdomsbilledet 

• Adfærdstræning med og uden biofeedback er vist blandt hjemmeboende ældre kvinder at medføre en 60 % reduktion i inkontinensepisoder

  • Muskeltræningen og ikke biofeedback-oplægget synes her at være væsentligst for effekten

Specialiseret invasiv behandling

• Dette kan komme på tale i svære behandlingsresistente tilfælde

  • Injektion af botulinum type A toxin i blærevæggen har tiltagende fundet anvendelse. Detrusorlammelsen og dermed effekten aftager i løbet af 6-12 måneder, og behandlingen skal gentages. Patienten skal informeres om risiko for urinretention og behov for intermitterende kateterisation

  • Sakral nervestimulation eller stimulation af nervus tibialis posterior har også vist sig at være effektive behandlingsmetoder

  • Endeligt kan blærens detrusor svækkes ved at fjerne et stykke af muskelvæggen og erstatte det med et stykke tarm (augmentation)

    • Tarmstykket virker under miktionen som en vindkedel og reducerer blæretrykket

  • I yderste nød kan urinblæren omgås eller helt fjernes og erstattes af en urinstomi

Forebyggende behandling

• Tilstanden kan ikke som sådan forebygges, men ved begyndende urge og neurologiske sygdomme som kan disponere til OAB, vil blæretræning og hensigtsmæssige væske-/vandladningsvaner være anbefalelsesværdige 

Henvisning

• Patienten bør henvises til urolog eller gynækolog (kvindelige patienter) ved usikkerhed om diagnose eller behandling, eller ved dårligt respons på behandling

Henvisningsformål/tjekliste

Blæredysfunktion

• Formålet med henvisningen

  • Supplerende diagnostik

  • Terapi

• Sygehistorie

  • Debut og varighed

  • Forløb

  • Urgency med eller uden urinlækage

  • Pollakisuri

  • Nykturi

  • Andre relevante sygdomme

    • neurologiske sygdomme

    • traumer

  • Fast medicinering

• Kliniske fund

  • Almentilstand

  • Gynækologisk undersøgelse

  • Rektal undersøgelse (rektum og prostata)

  • Tegn til neurologisk sygdom

• Supplerende undersøgelser

  • p-Kreatinin

  • Supplerende ultralyd

Opfølgning

• Ved tilfredsstillende effekt bør behandlingsbehovet revurderes med passende intervaller, og dosis eller præparat kan forsøges reduceret eller seponeret hos stabile patienter

• Hvis antimuskarinbehandling viser sig ineffektiv, bør dosiseskalering eller Beta-3 adrenoceptor agonister / kombination heraf overvejes

• Hvis behandlingen ikke har effekt, eller der er uacceptable bivirkninger efter 4-8 uger, bør den seponeres

• Det er IRF’s samlede vurdering, at indikationen for urologiske spasmolytika bør overvejes nøje, da effekten er beskeden for alle midlerne

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• OAB er en kronisk tilstand. Med den rette behandling får mange god kontrol over blærefunktionen og lever godt med færre gener

Komplikationer

• Social isolering. Reduceret livskvalitet

Prognose

• Med adækvat behandling kan mange patienter få god kontrol over deres gener

Baggrundsoplysninger

Definition

• Overaktiv blære (OAB) defineres ved hyppige daglige og natlige episoder med pludseligt indsættende stærk vandladningstrang med eller uden samtidig urgency-urininkontinens

• Diagnosen forudsætter, at bl.a. infektioner er udelukket 

• Tilstanden forekommer ligeligt fordelt mellem kønnene, hos både unge og ældre og med en stigende forekomst med alderen

• OAB optræder med varierende sværhedsgrad, men kan ofte behandles af den praktiserende læge

• Der foreligger klart definerede nationale og internationale guidelines for diagnose og behandling ^1,2

Forekomst

• OAB er oplagt såvel underrapporteret som underbehandlet

• Prævalensen vil afhænge af, hvilke kriterier og definitioner der er anvendt i de enkelte studier

  • Vandladningssymptomer som nykturi, urge og pollakisuri er almindeligt forekommende og vil ikke nødvendigvis klassificeres som sygdom eller anses for behandlingskrævende

• Prævalens

  • I et amerikansk studie (OAB definition: >3 urgency episoder indenfor den seneste måned + miktionsfrekvens >8):       

    • OAB prævalens samlet 16%

    • ingen kønsforskel

    • øget prævalens med alderen (<10% ved alder <35 år - til >30 % ved alder >75 år)

  • I et europæisk studie (OAB definition: miktionsfrekvens >8 og/eller nykturi >2, og/eller urgency):

    • prævalensen lig den amerikanske undersøgelse

    • >50% kvinder med OAB var inkontinente, hvilket var mere end dobbelt så hyppigt som blandt mænd

Ætiologi og patogenese

• Symptomerne på OAB tilskrives ufrivillige kontraktioner i en overaktiv detrusormusklen under fyldningsfasen

• De ufrivillige detrusorkontraktioner opstår ofte ved blærevolumen <200 ml, men ses også ved lavere volumen

Patofysiologi 

• Normal urinblærefunktion indebærer et komplekst samspil mellem

  • hjernebarken

  • pons

  • rygmarven (perifer autonom, somatisk og sensorisk afferent og efferent innervation af nedre urinveje)

  • anatomiske komponenter i de nedre urinveje

• Flere forhold kan bidrage til OAB

  • ændringer i de refleksbuer som er involveret i nedre urinvejes funktion

  • morfologiske ændringer i nerver, glatte muskler eller urotelet 

• OAB kan overordnet klassificeres som

  • neurogen (f.eks. rygmarvsskade, sklerose, demens og apopleksi)

  • muskulær (f.eks. infravesikal obstruktion, benign prostatahyperplasi)

  • inflammatorisk (f.eks. strålecystit)

  • idiopatisk

Disponerende faktorer

• Organiske forandringer som følge af diabetes, apopleksi, lumbalt rodsyndrom, kronisk lungesygdom, forstoppelse og kognitive forstyrrelser

• Fedme, obstruktiv søvnapnø, diuretikabehandling samt metabolisk syndrom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Overaktiv blære

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen 2016: Nationale kliniske retningslinjer for inkontinens hos kvinder 2020

• Lægemiddelstyrelsen 2018. Tilskuddet til medicin mod overaktiv blæresyndrom bliver ændret 

• Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen 2017. Farmakologisk behandling af overaktiv blæresyndrom – hvad skal jeg nu vælge?

• Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen 2017: Antikolinerge lægemidler og »antikolinerg belastning« – en praktisk tilgang

• EAU Guidelines 2026

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• DSAM, 2009, Udredning og behandling af nedre urinvejssymptomer hos mænd og kvinder

• DSAM: Kræftopfølgning i almen praksis