Retroperitoneal udfyldning

Basisoplysninger

Definition

• Retroperitoneum er rummet mellem peritoneum og den dorsale kropsvæg
  • Det strækker sig fra de nederste costae til os sacrum og crista iliaca 
  • Lateralt strækker retroperitoneum sig til kanten af m. quadratus lumborum
  En udfyldning i det retroperitoneale rum kan være fast, cystisk, inflammatorisk eller infektiøs
• Fast
  • Tumorer opstået fra eller i retroperitonealt væv (her er svulster udgået fra nyrer, binyrer, ureter og pankreas ekskluderet) 
• Cystisk
  • Medfødt eller erhvervet
• Inflammatorisk
  • Retroperitoneal fibrose
• Infektiøs
  • Retroperitoneal absces

Forekomst

• Hyppigst ved fremskreden kræftsygdom

Diagnostiske overvejelser

• Tilfældigt fund
• Retroperitoneale udfyldninger kan blive store, før de foranlediger symptomer
• Retroperitoneum har ingen væsentlige anatomiske barrierer, men kar, nerver og ureteres passerer igennem
• Afløbshindring (urin, lymfe, blod)
• Palpabel udfyldning
• Abdominale gener  

Fast udfyldning

• Lymfadenopati
• Metastaser fra testikel, prostata, blære, nyre, bryst, tyktarm eller ventrikel
• Primært retroperitonealt sarkom - ekstremt sjælden
• Primære benigne tumorer

Cystisk udfyldning

• Medfødt
• Erhvervet
  • blødning
  • urinom
  • lymfocele

Retroperitoneal fibrose

• Snigende tilstand, idiopatisk genese
• Obs nyresvigt sekundært til gradvis obstruktion

Retroperitoneal absces

• Genito-urinær genese
  • Sten, inficeret urinom, perirenalt hæmatom
• Gastrointestinal genese
  • Inficeret appendix, duodenale- eller colonprocesser

Disponerende faktorer

• Malign sygdom
• Kryptorkisme (testikelkræft)
• Urinvejssten
• Traume
• Strålebehandling
• Kirurgi  

Diagnostiske faldgruber

• Jfr. differentialdiagnoserne

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Metastaser

• Hyppigste årsag til fast retroperitoneal udfyldning
• Primærtumor i testikel, prostata, blære, nyre, bryst, colon og ventrikel

Primære retroperitoneale tumorer

• Sjældne
• Maligne 85 %
  • Primært sarkom
  • Lymfom
• Benigne 15 %
  • oprindelse neural, cystisk, lipom

Cystisk udfyldning

• Medfødte
  • Hyppigst hos kvinder
  • Normalt lokaliseret bag de gonadale kar
• Erhvervet
  • Fra urinvejene, f.eks. efter en passeret nyresten 
  • Fra lymfevævet, f.eks. efter lymfadenektomi, abdominal eller vaskulær kirurgi
  • Hæmatom
    • Traume (retroperitoneum kan rumme flere liter blod)
    • Neoplasi
  • Teratom
    • Hyppigst hos børn
    • Cystisk og fast

Inflammatorisk udfyldning

• Primær (idiopatisk) retroperitoneal fibrose
  • Fibrosering med komprimering og infiltrering af retroperitoneale organer
  • Årsagen er som regel idiopatisk, men den kan være sekundær til f.eks. methysergid, levodopa, LSD, stråleterapi
  • Ureteres kan komprimeres og medføre hydronefrose og nyresvigt
• Sekundært til vaskulær sygdom eller malignitet med desmoplastisk reaktion
• Tuberkuløs spondylit med "sænkningsabsces"
• Perirenale abscesser
  • Breder sig ud i retroperitoneum, psoasabsces
  • Feber og flankesmerter
  • Urinvejsinfektion
  • CT-, MR- og/eller ultralydsskanning giver diagnosen

Infektiøs genese

• Retroperitoneal absces
• Genito-urinær eller gastrointestinal oprindelse

Sygehistorie

• Alder og køn
  • Brystkræft - stigende hyppighed med alderen
  • Testikelkræft - hyppigst hos yngre mænd (15-35 år)
  • Malignt fibrøst histiocytom - ældre patienter
• Subfebrilia
  • Infektion eller tumornekrose
• Mavesmerter
  • Strækning af peritoneum
• Flankesmerter
  • Obstruktion af uretreres
  • Psoasabsces 
• Rygsmerter
• Almensymptomer
  • Vægttab, anoreksi, fatigue
• Obstruktive symptomer fra mave-tarmkanalen
• Neurologiske symptomer
  • Nerverodskompression eller perifert nerveudfald
• Medicinsk eller kirurgisk anamnese
  • Malign sygdom og behandling (kirurgi/strålebehandling)
• Medicin
• Familiær disposition

Klinisk undersøgelse

Speciel opmærksomhed

• Palpabel abdominal opfyldning (slanke patienter)
  • ofte indolent, hård eller balloterende
• Kakeksi
  • Underliggende malign eller kronisk sygdom
• Lymfadenopati
  • Metastatisk sygdom eller lymfom
• Mamma palpation - brystkræft
• Scrotal palpation - testikelkræft
• Rektaleksploration - prostata og rektum
• Gynækologisk undersøgelse
• Ødem af underekstremiteterne - vene/lymfeobstruktion

I almen praksis

• Blodstatus
  • Infektionstal
  • Anæmi ved blødning, kronisk og/eller malign sygdom
  • Sænkningsreaktionen ofte forhøjet ved retroperitoneal fibrose eller absces
  • Kreatinin - nyrefunktionspåvirkning 
• Serum-markører
  • Alfa-føtoprotein og beta-hCG ved testikelkræft
• Urinstix
  • Hæmaturi ved nyre- og blæretumor eller urinvejssten
  • Infektion

Supplerende undersøgelser

Billeddiagnostik

• Abdominal CT
  • Den mest nyttige undersøgelse
  • Forstørrede lymfeknuder tyder på malign sygdom
  • Tætte masser som omgiver store blodkar og ureteres uden lymfadenopati tyder på retroperitoneal fibrose
• CT-Urografi
  • Kan bidrage til diagnosen af retroperitoneal fibrose
• MR
  • Kan give supplerende oplysninger om relationer til omgivende organ(er)
• Ultralyd
  • Af retroperitoneum, scrotum og urinveje
• Mammografi   
  • Ved mistanke om malignitet

Andre undersøgelser

• Biopsi
  • Perkutant under vejledning af ultralyd eller CT
  • Biopsi i forbindelse med laparoskopi giver bedst grundlag for prøvetagning
• Angiogram
  • Giver vigtig information ved planlægning af kirurgisk resektion af større vaskulære masser
  • Evt. præoperativ arteriel embolisering
• Renografi
  •  Vurdering af nyrefunktion
• Vurdering af metastaser
  • PET-CT
  • Knoglescintigrafi
  • CT thorax-abdomen