Retroperitoneal fibrose

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der findes ingen standardiserede diagnostiske kriterier

• Ukarakteristiske symptomer og fund leder typisk sent til diagnosen, og tilstanden er derfor ofte ledsaget af ureterobstruktion og påvirket nyrefunktion

• CT- og MR-skanning påviser typisk en periaortal fibroinflammatorisk proces, ofte ledsaget af medial deviation af ureteres, ureterobstruktion og hydronefrose

 Sygehistorie

• Uspecifikke kliniske symptomer     

  • Lokaliserede - ryg/flankesmerter ved ureterobstruktion

  • Systemiske - inflammation samt påvirket nyrefunktion

• Lokaliserede symptomer

  • Smerter i flanken, ryg eller mave udgør hyppigste kliniske manifestationer

  • Smerten beskrives som svag og konstant uden forværring ved bevægelse eller palpation

  • Ved ureterinvolvering kan der forekomme koliksmerter, som ved langsom progression kan udeblive i takt med aftagende nyrefunktion

  • Ødemer i underekstremiteterne kan opstå som følge af kompression af retroperitoneale vener og lymfekar

  • Scrotalt ødem, varicocele eller hydrocele er hyppigt forekommende

• Systemiske symptomer

  • Træthed, subfebrilia, kvalme, anoreksi, vægttab og muskelsmerter

Kliniske fund

• Den fysiske undersøgelse giver sjældent specifikke fund

• Undtagelsesvis lokal ømhed og palpabel abdominal udfyldning

• Periumbilikal mislyd ved dilatation af aorta

• Scrotalt ødem kan forekomme

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Akutfase reaktanter

  • Forhøjet orosomucoid og CRP ses hos 80-100% af patienterne

  • Anvendes også i behandlingsmonitorering og opfølgning af sygdommen

• Biokemiske prøver

  • Kreatinin og elektrolytter

• Serologi

  • ANA er forhøjet hos 60% af patienterne

  • Rheumafaktor og antistoffer mod glat muskel, dobbeltkædet DNA, ekstraktabelt kerneantigen og neutrofilt cytoplasma kan være positive

  • Antistof-titrene er ofte lave

• IgG4-niveau kan overvejes ved mistanke om IgG4-relateret sygdom, selv om normale værdier ikke udelukker diagnosen

Andre undersøgelser hos specialist

• Ultralydsskanning

  • Ofte primære billeddiagnostiske undersøgelse ved mistanke om nyresygdom

  • Hypo- eller isoekkoisk vævsmasse rundt om og ved de store kar

  • Typisk ensidig eller dobbeltsidig involvering af ureteres med hydronefrose

• CT- og MR-skanning

  • Afgørende for diagnosen og kan evt. skelne mellem idiopatisk og sekundær retroperitoneal fibrose

  • Påviser som regel triaden: Medial deviation, ydre kompression af ureteres samt hydronefrose

• Histologi       

  • Ved atypisk lokalisation, manglende behandlingsrespons eller mistanke om malign sygdom anbefales biopsi med henblik på histologisk verifikation og vurdering for IgG4-relateret sygdom

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til nyresygdom

• Andre årsager til hydronefrose

• Retroperitoneal cancer

Behandling

Behandlingsmål

• Standse den fibroinflammatoriske reaktion

• Forhindre eller aflaste obstruktion af ureteres og øvrige retroperitoneale strukturer

• Hæmme akutfasereaktionen og dens systemiske manifestationer

• Hindre recidiv

Generelt om behandlingen

• Kortikosteroider

  • Medicinsk førstevalg med hæmning af

    • Cytokiner involveret i akutfasereaktionen

    • Den inflammatoriske komponent

    • Kollagensyntese og modning

  • Leder typisk til hurtig symptombedring pga. reduktion af den retroperitoneale masse og lettelse af obstruktive komplikationer

  • Kan gives som kontinuerlig behandling eller tre dages pulsbehandling

  • Nogle patienter er resistente over for kortikosteroider

• Immunosuppressiva

  • Azathioprin, methotrexat eller mycophenolatmofetil kan anvendes som steroidbesparende behandling hos udvalgte patienter

  • Kan anvendes når længerevarende kortikosteroidbehandling giver bivirkninger

  • Der er rapporteret om gunstig effekt af methotrexat, ciclosporin, mycofenolat, infliximab og mofetil

Håndtering i almen praksis

• Objektiv undersøgelse af særligt abdomen og scrotum

• Måle akutfase reaktanter, serologiske rhemafaktorer og antistoffer

• Henvise til videre udredning ved mistanke om tilstanden

Råd til patienten

• Ingen specifikke

Medicinsk behandling

• Kortikosteroider

  • Optimal dosis og varighed af behandling er ikke veletableret

  • Prednisolon 0,6 mg/kg dagligt anvendes ofte som initialbehandling med efterfølgende gradvis nedtrapning

  • Behandling løber i op til 2 år for at hindre recidiv

• Immunsuppressiva

  • Azathioprin 2-5 mg/kg legemsvægt/dag under kontrol af leukocyt- og trombocyttal

  • Anvendes gerne som andenvalgsbehandling

Anden behandling

• Organunderstøttende aflastning

Kirurgi

• Ved tegn på nedsat nyrefunktion (renografi) eller obstruktion med hydronefrose anlægges stent mellem nyrepelvis og blæren til sikring af urinafløbet

• Operative aflastende indgreb afventer den typisk effektive medicinske behandling under evt. samtidig aflastning med stent

• Kun sjældent anvendes kirurgisk frilæggelse af ureteres, da indgrebet kan give anledning til sekundær fibrosedannelse 

• Abdominalt aortaaneurisme 

  • Indikation for operation følger retningslinjerne for behandling af aneurismer

  • Der synes ikke at være nogen forskel mellem inflammatorisk og ikke-inflammatorisk abdominalt aortaaneurisme vedrørende risiko for ruptur, postoperative komplikationer og langtidsprognose

Forebyggende behandling

• Ingen kendte

• Behandling bør følges pga. recidivrisiko

Henvisning

• Ved klinisk og biokemisk mistanke om tilstanden

Opfølgning

• CRP og væsketal hver 4-8 uger indtil sygdom er i en stabil fase, senere 2 gange årligt

• Billeddiagnostisk kontrol med CT eller MR tilpasses sygdomsaktivitet, behandlingsrespons og risiko for recidiv

• Patienten afsluttes efter endt behandling til klinisk kontrol og blodprøver ved egen læge årligt i 2 år

• Ureterobstruktion antages at genopstå hos halvdelen af de patienter, som opereres og hos 10% af de patienter, der behandles med steroider. Kan med fordel følges med CT-skanning 2 gange årligt de første to år og derefter årligt¹

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kronisk forløb, men god respons på behandling

Komplikationer

• Ureterobstruktion med udvikling af hydronefrose og nyresvigt

Prognose

• Prognosen er god, men med risiko for alvorlige komplikationer såsom kronisk nyresvigt

Basisoplysninger

Forekomst

• Der diagnosticeres ca. 50 nye tilfælde årligt i Danmark

• Sygdommen ses typisk i 50-60-årsalderen, men ses også hos børn og ældre

• Mænd rammes 2-3 gange hyppigere end kvinder

Ætiologi

• Hovedparten af tilfældene klassificeres som idiopatiske, men en betydelig andel anses i dag for at være relateret til IgG4-relateret sygdom

• Omkring en tredjedel optræder sekundært til:

  • Medicin: Methysergid, pergolid, bromocriptin, ergotamin, methyldopa, hydralazin, phenacetin, betablokker

  • Infektioner: Tuberkulose, histoplasmose, actinomycose

  • Bestråling: Testis-, colon- eller anden abdominal cancer

  • Kirurgi: Lymfadenektomi, kolektomi, hysterektomi, aortaaneurismeoperation

  • Sammenhæng med andre autoimmune sygdomme: f.eks. reumatoid artrit, vaskulit, Riedels thyroiditis og ANCA glomerulonefritis

  • Cancer: Karcinoid, Hodgkin’s og non-Hodgkin’s lymfom, sarkom, colon-, prostata-, mamma- og ventrikelcancer

  • Abdominalt aortaaneurisme

Patogenesen

• Ved den idiopatiske form af sygdommen er patogenesen uklar

• To fremtrædende teorier:

  • En kronisk lokal periaortit karakteriseret ved fremskreden aortaaterosklerose med kronisk inflammation og fibrose i adventitia og periaortalt

  • Manifestation af en systemisk autoimmun sygdom med øgede akutfase reaktanter og positive autoantistoffer

• Sandsynligvis er patogenesen multifaktoriel, og en genetisk faktor er ikke udelukket

• Sygdommen kan være del af en systemsygdom med vaskulitis

Patologi

• Det typiske makroskopiske billede af idiopatisk retroperitoneal fibrose er et hvidt, hårdt retroperitonealt plaque af varierende tykkelse med udbredelse omkring abdominal aorta, iliakakarrene og i de fleste tilfælde v. cava inferior samt ureteres

• Et plaque opstår typisk mellem oprindelsen til nyrearterierne og pelviskanten, selv om præsakral involvering ikke er usædvanlig

• Kan optræde med atypisk lokalisation i peritoneum

Associerede autoimmune eller inflammatoriske sygdomme

• Autoimmun tyreoideasygdom

  • Hashimotos thyroiditis

  • Riedels thyroidit

  • Graves' sygdom

• Vaskulitter i små og mellemstore kar

  • Wegeners granulomatose

  • Polyarteritis nodosa

  • Mikroskopisk polyangiitis

  • Hepatitis C relateret cryoglobulinæmi

• Ankyloserende spondylit

• Systemisk lupus erythematosus 

• Rheumatoid artrit

• Glomerulonefrit

  • ANCA-positiv hurtigt progredierende glomerulonefrit

  • Membranøs nefropati

• Skleroserende kolangit

• Primær biliær cirrhose

• Skleroserende pankreatit

• Uveit

• IgG4-relateret sygdom

Disponerende faktorer

• Uklart, men erhvervsmæssig eksponering for asbest øger risikoen for at udvikle idiopatisk retroperitoneal fibrose

• Følgende medikamina kan være relateret til retroperitoneal fibrose: Methysergide,  ergotamin, hydralazin, methyldopa, phenacetin, betablokkere

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Retroperitoneal fibrose

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• ERN ReCONNET – Retroperitoneal Fibrosis

• New England Journal of Medicine – Idiopathic Retroperitoneal Fibrosis