Tarmiskæmi

• Tarmiskæmi hos voksne kan ramme både tynd- og tyktarm - og kan optræde både som akut og som kronisk tilstand¹  
• Tarmiskæmi kan være en sjælden tilstand (efter okklusion af f.eks. et blodkar) eller afklemning af et tarmsegment (ved ileus/volvulus) som er en relativt hyppig tilstand

Diagnose¹ 

Diagnostiske kriterier

Akut tyndtarmsiskæmi (mesenteriel iskæmi)

Akut mesenteriel iskæmi er en af mange årsager til akut abdomen²

• Primær tyndtarmiskæmi er en sjælden hyperakut tilstand, som udspiller sig indenfor ganske få timer og nogle gange minutter
• Ved tyndtarmiskæmi vil der ofte være diskrepans mellem udtalte symptomer og beskedne objektive fund hos en patient oftest kendt med hjertekarsygdom med arteriosklerose (og som sjælden komplikation efter operation for dissekerende aortaaneurisme, hos patienter i hæmodialyse og andre sjældne tilstande)
• Primær akut tyndtarmiskæmi opstår, hvis arteria mesenterica superior pludseligt blokeres af embolus. Langt hyppigere kan afklemning af et tarmsegment (ileus eller volvulus) medføre lokal tarmiskæmi. Symptomerne vil optræde som en forværring af den udløsende årsag. Nekrotisk tarm vil medføre peritoneal reaktion og oftest svær sepsis  
• Symptomerne ved tyndtarmiskæmi er uspecifikke intense abdominalsmerter og samtidigt sepsisrelaterede symptomer - og kan ofte ikke skelnes fra andre årsager til akut abdomen
• Okklusionen kan påvises ved CT-scanning (og angiografi) eller diagnostisk laparoskopi (eller laparotomi)
• Tarmiskæmi har en mortalitet på ca. 50 %

Kronisk tyndtarmsiskæmi

• Karakteristisk sygehistorie med evt. måltidsudløste smerter og vægttab
• Påvisning af stenoser ved angiografi, CT, MR eller ultralyd³
• Større vægttab er karakteristisk
• Ultralyds dopplerundersøgelse (og CT angiografi) af det involverede kar vil oftest vise okklusion
• Ved klinisk mistanke om kronisk tarmiskæmi henvises patienten til ambulant udredning på kirurgisk afdeling

Iskæmisk kolitis

• Blodig diarré efter operation på abdominale aorta
• Tilfælde af kolitis med forandringer omkring venstre fleksur hos patienter ældre end 60 år
• Typiske fund ved sigmoideoskopi

Sygehistorie

Akut tyndtarmsiskæmi

• Embolier
  • Udgør ca. 25 % af okklusionerne og sætter sig hyppigst i a. mesenterica sup.
  • 95 % af embolierne kommer fra hjertet, oftest er hjertesygdom kendt
  • I første fase får patienten akut indsættende udtalte abdominalsmerter med voldsom peristaltik, opkastning og diarré, men almentilstanden er upåvirket 
  • I den anden fase, som indtræder efter få timer, opstår paralyse, og smerterne bliver mindre udtalte og mere diffuse. I denne fase bliver abdomen meteoristisk, og opkastningerne og diarréen bliver blodig på grund af mukosagangræn
  • Tredje fase indtræder efter timer til et halvt døgn med gangræn af samtlige lag i tarmvæggen, perforation, diffus peritonitis, sepsis og anuri
• Arterielle tromboser
  • Udgør ca. 50 % af okklusionerne
  • De samme faser som ved embolier, men forløbet er mere protraheret
  • Der går flere dage, før anden fase går over i tredje fase
  • Ca. halvdelen af patienterne har forudgående symptomer på kronisk tyndtarmsiskæmi
• Venøse tromboser
  • Udgør ca. 20 % af okklusionerne
  • Forløbet er endnu mere protraheret 
  • Første fase vil som regel udvikle sig over flere dage
• Ikke-okklusiv tyndtarmsiskæmi
  • Udgør ca. 30 % af alle samtlige tilfælde (både okklusive og ikke-okklusive)
  • Patienterne vil på forhånd være meget syge med hjertesvigt, sepsis eller shock

Kronisk tyndtarmsiskæmi

• Formentligt underdiagnosticeret grundet de ofte ukarakteristiske symptomer
• Måltidsrelaterede smerter (abdominal angina) er det typiske symptom
  • Smerterne sidder som regel i epigastriet, er udtalte, og opstår under eller lige efter et måltid
  • Smerterne er særligt udtalte efter større og fedtrige måltider
• Vægttab er typisk, idet patienten spiser mindre på grund af smerterne og har ofte steatoré
• I starten vil der ofte være obstipation eller episodisk diarré. Senere i forløbet er det ikke sjældent, at der udvikles kronisk intraktabel diarré og malabsorptionssyndrom
• Ved forværring af tilstanden vil der ofte komme permanente smerter, som evt. er ledsaget af blod i afføringen (kritisk tegn, tarmgangræn kan da indtræde når som helst)

Iskæmisk kolitis

• Symptomerne er ofte kolikagtige smerter i nedre venstre del af abdomen, rektalblødning eller blodtilblandet diarré
• Opkastninger og feber kan forekomme
• Tilstanden kan debutere som akut abdomen eller mere snigende med dominans af striktursymptomer

Kliniske fund

Akut tyndtarmsiskæmi

• I starten vil puls og temperatur være normal, abdomen er blødt og svagt ømt med rigelige tarmlyde
• Der er generelt stor diskrepans mellem patientens voldsomme smerter og de sparsomme objektive kliniske fund
• Abdomen vil i forløbet blive meteoristisk
• A-punktur vil ofte vise forhøjet laktat og metabolisk acidose med lav PH⁴
• Sent i forløbet kan abdomen blive peritoneal, og cirkulationen og urinproduktionen bliver påvirket

Kronisk tyndtarmsiskæmi

• Tegn til udbredt arteriosklerose (underekstremiteter, nyrer)
• Ved auskultation af abdomen kan der høres en systolisk mislyd lige over navlen
  • Lyden høres også hos 5 % af normale
• Der kan foreligge steatoré og okkult blødning

Iskæmisk kolitis

• Patienten kan være upåvirket med ømhed i venstre side af abdomen
• Der kan foreligge peritoneal påvirkning, påvirket almentilstand og evt. toksisk megacolon

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser på sygehus

• Ordinær blodstatus
• Syrebase status
  • Metabolisk acidose kan skyldes alvorlig iskæmisk sygdom

Billeddiagnostik

• Billeddannende undersøgelser
  • Foretages i dag oftest som en CT oversigt over abdomen uden kontrast 
  • Den primære hensigt med undersøgelsen er at afklare, om der er perforation eller tarmobstruktion
  • Undersøgelserne vil kun vise uspecifikke forandringer og evt. mekaniske årsager ileus/volvulus
  • Til mere specifik diagnostik skal der anvendes CT med kontrast/angiografi
• Arteriografi
  • Har tidligere været opfattet som gylden standard
  • Er som regel indiceret ved kronisk iskæmi
  • Ved mistanke om akut iskæmi skal der ikke udføres forsinkende arteriografi på mistanke om arteriel okklusion
  • Metoden indebærer mulighed for angioplastik og stentning
• Ultralydsscanning med dopplerteknik
  • Er aktuel ved kronisk tyndtarmsiskæmi³
• CT
  • Er i dag den foretrukne metode til at påvise akut mesenterial iskæmi
  • Fundene inkluderer fokal eller segmental fortykkelse af tarmvæggen, submucøst ødem eller blødning, pneumatosis og portal venøs luft
  • CT med kontrast viser akut mesenterial iskæmi med en sensitivitet højere end 90 %
  • CT angiografi er i dag en udbredt metode til at visualisere tarmkarrene
• MR med angiografi
  • Anvendes i stigende grad ved mistanke om kronisk mesenterial iskæmi, hvor både sensitivitet og specificitet er høj
  • Mindre egnet ved akut mesenterial iskæmi
• Sigmoideoskopi
  • Ved iskæmisk kolitis ses ofte forandringer, som starter 12-15 cm fra analåbningen med ødematøs, vulnerabel og ulcereret slimhinde
• Røntgen af tyktarm (anvendes sjældent i moderne diagnostik) 
  • Ved iskæmisk kolitis kan der ses en forsnævring af venstre fleksur og colon descendens

Differentialdiagnoser

Akut tyndtarmsiskæmi

• Ulcusperforation
• Aortadissektion
• Akut hjerteinfarkt
• Mekanisk ileus

Kronisk tyndtarmsiskæmi

• Kronisk pankreatitis
• Galdestenssygdom
• Gastroøsofageal reflukssygdom
• Peptisk ulcus
• Pankreaskræft
• Ventrikelkræft

Iskæmisk kolitis

• Infektiøs kolitis
• Divertikulitis
• Crohns sygdom
• Ulcerøs kolitis
• Tyktarmskræft

Behandling

Behandlingsmål

• Forebyggelse af livstruende komplikationer
• Revaskularisering

Generelt om behandlingen

• Ved akut tyndtarmsiskæmi er behandlingen kirurgisk
• Ved kronisk tyndtarmsiskæmi er behandlingen også kirurgisk samtidigt med behandling for hjertesvigt, korrektion af evt. anæmi o.l.
• Ved iskæmisk kolitis uden peritoneal irritation gives symptomatisk behandling og antibiotika
  • I udtalte tilfælde med peritoneal irritation og evt. toksisk megacolon foretages kirurgi

Håndtering i almen praksis

• Som alle andre tilstande med akut abdomen henvises patienten akut til akutmodtagelsen/kirurgisk afdeling

Råd til patienten

• Spise små måltider ved kronisk tyndtarmsiskæmi

Medicinsk behandling

• Antibiotikabehandling ved konservativ behandling af iskæmisk kolitis og ved truende tarmruptur
  • Ciprofloxacin og metronidazol

Anden behandling

• Kirurgisk embolektomi, perkutan radiologisk intervention, intraarteriel trombolyse og bypass-operation er de anvendte metoder

Akut tyndtarmsiskæmi

• Laparoskopi/laparotomi vil fastslå graden af læsionens alvorlighed og udbredelse
  • Tarmresektion vil afhænge af patientens generelle tilstand
  • Hvis tarmen ikke er klart gangrænøs, kan der forsøges revaskularisering (evt. stentning), hvis ekspertise haves
  • Second look foretages efter 24 timer ved tvivl om vitaliteten af efterladt tarm
  • Ved primær universel tarmiskæmi vil der iværksættes antikoagulationsbehandling

Kronisk tyndtarmsiskæmi

• Kirurgisk karrekonstruktion
  • Ballondilatation af stenose er aktuel
  • Stentanlæggelse er muligt i dag⁵ - og anvendes i stigende grad
  • Frilægning af adhærencer omkring truncus coelicaus anvendes i tilfælde, hvor de giver anledning til afklemning af karret

Iskæmisk kolitis

• Operation udføres ved udtalt peritoneal irritation og evt. toksisk megacolon
  • Der foretages da resektion af iskæmisk tarm og anlæggelse af kolostomi

Kirurgi

• Tarmresektion vil afhænge af patientens generelle tilstand og evt. embolektomi, hvis ekspertise er til rådighed

Forebyggende behandling

• Forebyggelse af embolier ved at behandle aktuelle kardiale embolikilder
• Forebygge generel arteriosklerose

Henvisning

• Akut tyndtarmsiskæmi skal henvises akut
• Ved mistanke om kronisk tyndtarmsiskæmi bør der henvises til udredning
  • Ved konstante smerter er det en akut tilstand
• Iskæmisk kolitis bør henvises akut

Opfølgning

• Fortsætter symptomerne længere end 2-3 uger, er en segmental kolektomi ofte indiceret ved iskæmisk kolitis
• Ved asymptomatiske iskæmiske strikturer tilrådes observation, fordi nogle af disse vil opløse sig selv i løbet af 12-24 måneder

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Postoperativt efter karrekonstruktion vil der ofte være diarré, malabsorption og evt. tab af plasmaproteiner fra tarmen
  • Dette vil ofte forsvinde efter en periode på uger til måneder
• Efter operation for kronisk tyndtarmsiskæmi vil 90 % bedres
  • Smerterne aftager, vægten stiger
  • Diarré og steatoré forsvinder i løbet af 1-3 måneder efter operationen
• De fleste tilfælde af iskæmisk kolitis forsvinder spontant

Komplikationer

• Akutte komplikationer er tarmgangræn og perforation med udvikling af sepsis. Formentlig er risikoen for fascieruptur øget hos patienter med udbredt arteriosklerose
• En komplikation efter omfattende tarmresektion kan være udtalt kronisk malabsorptionssyndrom (korttarmssyndrom)   
  • Parenteral ernæring kan være en betingelse for overlevelse
• Peritonitis, toksisk megacolon og striktur er komplikationer ved iskæmisk kolitis

Prognose

• Ved ubehandlet tarmgangræn er dødeligheden 75-100 %
  • Tidlig diagnose er afgørende for prognosen
• Postoperativ dødelighed efter kronisk tyndtarmsiskæmi er under 10 %
• Prognosen ved iskæmisk kolitis er stort set god og vil afhænge af underliggende kardiovaskulære sygdomme
• Tidlig diagnose af intestinal iskæmi vil tillade elektivt indgreb og langt bedre prognose

Baggrundsoplysninger

Definition³

• Tilstand hvor blodtilførslen er utilstrækkelig til at opretholde tarmens ernæring
• Årsagerne er typisk reduktion i den arterielle blodtilførsel
  • Tre arterier er ansvarlige for blodforsyningen: a. mesenterica sup., a. coelica, a. mesenterica inf.
• Tarmiskæmi inddeles i
  • Akut tyndtarmsiskæmi, som følge af emboli, arteriel eller venøs trombose eller ikke-okklusiv iskæmi
  • Kronisk tyndtarmsiskæmi (intestinal angina)
  • Iskæmisk kolitis

Forekomst

• Akut primær tyndtarmsiskæmi
  • Ca. 100-150 mennesker dør årligt af denne sygdom
  • Formentlig underdiagnosticeret
• Segmental tarmiskæmi er en hyppig følge af mekanisk obstruktion af et tarmsegment (sekundær tarmiskæmi)
• Kronisk tyndtarmsiskæmi
  • Sjælden tilstand, ses hos midaldrende og ældre med perifer karsygdom, men kan også ses hos yngre 
  • Ca. 50 nye patienter årligt
  • Hyppigere og tidligere hos mænd
  • Formentlig underdiagnosticeret
• Iskæmisk kolitis
  • Formentlig underdiagnosticeret
  • Antages at være til stede hos mere end halvdelen af ældre patienter, som mistænkes at have kronisk inflammatorisk tarmsygdom
  • De fleste af patienterne er over 60 år
  • Kan også ses hos yngre efter kokainmisbrug og store fysiske anstrengelser (f.eks. maratonløb)

Ætiologi og patogenese⁶

Patofysiologi

• Arteria mesenterica superior (forsyner distale duodenum, hele tyndtarmen og tyktarm frem til venstre fleksur) har få eller ingen kollateraler og er derfor en funktionel endearterie med fare for udbredt gangræn ved okklusion
• 1/4 af de patienter, som dør af tyndtarmsiskæmi, har ingen påviselig okklusion, men har haft cirkulatorisk svigt som følge af hjertesvigt eller hypotension

Akut tyndtarmsiskæmi

• 70 % af tilfældene skyldes okklusiv karlidelse
  • Det hyppigste er akut okklusion af arteria mesenterica superior, oftest på grund af trombose, sjældent på grund af emboli
  • Andre årsager er aortadissektion, operation for aortaaneurisme, traume, bindevævssygdom og venøs trombe i vena mesenterica superior (ca. 20 %)
• 30 % af tilfældene skyldes ikke-okklusive tilstande (cirkulationssvigt)

Kronisk tyndtarmsiskæmi

• Arteriosklerose med stenose eller okklusion af to eller tre hovedarterier er den typiske årsag (sædvanligvis a. coeliaca og a. mesenterica sup.)
• Hos yngre kan mulige årsager være bindevævssygdomme/systemsygdomme og retroperitoneal fibrose

Iskæmisk kolitis

• Hyppigste årsag er aortakirurgi
  • A. mesenterica inferior må sættes ud af funktion ved transplantation af graft f.eks. ved aorta-aneurismer
• Tilstanden kan også opstå spontant som følge af arteriosklerose eller kompromitteret systemisk cirkulation

Disponerende faktorer

• Faktorer som medvirker til arteriosklerose
• Systemsygdomme/bindevævssygdomme
• Traume eller reviderende kirurgi (særligt karkirurgi) i abdomen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om akut tarmiskæmi
• Information om kronisk tarmiskæmi

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Oversigt over abdominalorganer