Eosinofil øsofagitis

Diagnose¹

Forslag til udredningsalgoritme findes i DSGH's guideline om EoE.

Diagnostiske kriterier

• EoE skal mistænkes ved symptomer på øsofagusdysfunktion f.eks.1) dysfagi, 2) fastsiddende fødebolus 3) reflukssymptomer 4) øsofagussmerter og 5) ændrede spisemønstre som respons på langsomt udviklet dysfagi. Ændret spisemønster vil ofte være ”STUD”: spiseadfærd: ”S” Sneglespisning/langsom spisning, ”T” meget grundig Tygning, ”U” Undgåelse af bestemte fødevarer eller ”D” Drikker meget til måltider
• Diagnosen bekræftes ved endoskopi og histologi med multiple biopsier fra øsofagus med påvisning af infiltration med eosinofile granulocytter i pladeepithelet

Sygehistorie

• Symptomerne er synkebesvær hos næsten alle, og følelse af at maden sætter sig fast
• En del har haft gentagne tilfælde med fastsiddende fødebolus, før diagnosen stilles
• Nogle patienter har også gastroøsofageal reflukssygdom, og sygdommene kan vekselvirke
• De fleste patienter responderer på PPI, lokalvirkende steroid eller eliminationsdiæt

Kliniske fund

• Ingen specifikke

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser hos specialist   

• Endoskopiske fund
  • De fleste vil have unormale endoskopiske fund, men de kan være diskrete og overses ofte, hvis man ikke er opmærksom på diagnosen
  • Klassiske fund er ødem, hvide eksudater, længdegående furer, multiringe eller lumenforsnævring (stenose). Længdegående rifter i slimhinden kan opstå under normal endoskopisk manipulering grundet fibrosedannelse i slimhinden ved længerevarende inflammation. Sværhedsgraden ved endoskoppien vurderes med EREFS score (Edema, Rings, Exudates, Furrows and Strictures)
  • Alle patienter med dysfagi eller tilfælde med fastsiddende fødebolus bør have taget biopsier efter protokol uanset endoskopiske fund. Der bør tages 4 biopsier henholdsvis 4 og 14 cm over den gastroøsofageale overgang (Husk 4-14-4)

• Histologi
  • Er afgørende for at stille diagnosen
  • Typiske fund er infiltration af pladeepithelet med > 15 eosinofile granulocytter pr. high power field (hpf)
  • Gentagen gastroskopi og biopsier er nødvendig efter behandling for at kontrollere effekten på inflammationen
  Øsofagus-manometri, 24-timers pH-måling og røntgen af øsofagus
  
  • Bør foretages ved tvivl om diagnosen eller ved fortsatte symptomer ved påvist histologisk respons efter behandling

Differentialdiagnoser

• Gastroøsofageal reflukssygdom hos børn
• Gastroøsofageal reflukssygdom hos voksne
• Akalasi

Behandling¹

• Forslag til behandlingsalgoritme findes DSGH's guideline om EoE

Behandlingsmål

• Det ideelle mål er komplet symptomlindring og elimination af alle eosinofile granulocytter i øsofagusepitelet

Generelt om behandlingen¹

• En del patienter responderer både klinisk og histologisk på behandling med PPI, som er førstevalgsbehandling
• Ved manglende respons behandles med lokalvirkende steroid
• Eliminationsdiæt er effektivt hos mange, men kræver diætistvejledning og betydelig motivation hos patienten
• Recidiv af inflammation og symptomer er meget hyppigt forekommende, og ofte er gentagne behandlinger eller vedvarende langtidsbehandling nødvendig
• Endoskopisk dilatation af stenoser kan være nødvendigt
• Fuldstændigt ophør af symptomer er ikke altid muligt, og her må tilstræbes maksimal lindring af symptomerne

Håndtering i almen praksis

• Patienter med fastsiddende fødebolus eller historik med dette er ofte lette at identificere og henvise til gastroskopi med biopsier. Identifikation er patienter med elementer af dysfagi er sværere, fordi en del patienter har haft symptomerne i lang tid, og derfor har vænnet sig til at spise langsomt og drikke meget til måltiderne. Det er derfor nødvendigt at spørge specifikt til ændret spisemønster - ”STUD” spiseadfærd: ”S” Sneglespisning/langsom spisning, ”T” meget grundig Tygning, ”U” Undgåelse af bestemte fødevarer eller ”D” Drikker meget til måltider
• Allergologisk udredning er kun relevant, hvis patienten er mistænkt for en af de hyppige allergiske komorbiditeter f.eks. astma, eksem, rhinitis eller fødevareallergi

Råd til patienten

• Vedvarede dysfagi er patologisk og skal udredes. Gastroskopi med biopsier er nødvendigt, både ved diagnose og til kontrol af behandling. Der er ofte god effekt af de enkelte behandlingstiltag, men symptomerne recidiverer ofte, og gentagne behandlinger eller langtidsbehandling kan være nødvendig

Kostændring

• De fleste voksne med EoE kan blive symptomfrie ved at følge ”Six Food Elimination”-diæt (SFED). I denne diæt udelukkes hvede, æg, mælkeprodukter, soja, peanuts/nødder og fisk/skaldyr. SFED var den mest effektfulde diætetiske behandling med histologisk respons (≤ 5 eos/hpf) hos 64 % og bedring af synkebesvær hos 94 % af patienterne. Ved SFED udelukkes proteiner fra mælkeprodukter, soja, æg, hvede, peanuts/nødder og fisk/skaldyr fra kosten. Diæten er meget omfattende og kræver god compliance for effekt. Efter en eliminationsperiode på seks uger, introduceres hver fødevaregruppe enkeltvis med to ugers mellemrum. Såfremt der ikke opstår symptomer ved reintroduktion af en fødevaregruppe, fortsættes indtaget, hvorefter næste fødevaregruppe kan reintroduceres to uger senere. Oplever patienten symptomer, vejledes der i at gå tilbage til den fulde eliminationsdiæt i to uger indtil patienten atter er symptomfri, hvorefter næste fødevaregruppe kan indføres. Mellem 50-80 % af EoE patienterne har kun ét udløsende fødeemne, oftest mælk eller hvede

Medicinsk behandling

Primær behandling

PPI-behandling, lokalvirkende steroid eller eliminationsdiæt er ligeværdige behandlinger.

• Syrehæmmende behandling
  • PPI i standarddosis x 2 dgl. (f.eks. tbl. pantoprazol 40 mg x 2) i minimum 8 uger
  • Klinisk effekt opnås hos 25-80 %, og 33-61 % opnår histologisk remission på PPI behandling
  • Nogle patienter vil have samtidig reflukssygdom og vil derfor have gavn af PPI sammen med lokalvirkende steroid eller diæt, især ved delvis effekt af PPI
  • Det anbefales at fastholde PPI hos patienter, der har symptomatisk bedring og tillægge anden behandling ved histologisk svigt
• Lokalvirkende steroider
  • Budesonid sugetablet 1 mg x 2 dgl i 6-8 uger. Kan udleveres vederlagsfrit fra hospitaler ved påvist EoE, hvis der er behandlingssvigt på højdosis PPI
  • Lokalbehandling med fluticason 750 mcg x 2 i form af astmaspray, har været anvendt og kan stadig anbefales til patienter, der ikke ønsker behandling med budesonid sugetablet. Patienten instrueres i ikke at inhalere, når dosen fra sprayen gives i munden, men i stedet synke efterfølgende
  • Patienten bør ikke spise eller drikke 30 minutter efter, at dosis er givet
• Systemiske kortikosteroider
  • Er kun undersøgt hos børn, men var effektivt der
  • Grundet den gode effekt af lokalvirkende steroid og risikoen for systemiske bivirkninger anbefales systemisk steroid kun i særlige tilfælde
• Efter behandling kontrolleres patienten klinisk, endoskopisk og histologisk for at vurdere behandlingseffekten. Der vil ofte være en større effekt på symptomer end på den histologiske inflammation

Langtidsbehandling

• Langtidsbehandling kan foregå med PPI eller lokalvirkende steroid i kure på 6-8 uger eller længerevarende med lavest mulige dosis, der holder symptomerne i ro
• Der er nu studier på budesonid sugetablet, der viser god effekt af et års behandling med 1 mg x 2 dagligt
• Blandt EoE patienter, som responderer på PPI med klinisk og histologisk remission, vil 73 % fortsat være i remission efter et år. Stoppes PPI-behandling recidiverer symptomer og/eller øsofagusesosinofili indenfor kort tid
• Der foreligger flere studier der viser, at EoE patienter, der opnår klinisk og histopatologisk remission på eliminationsdiæt, forbliver i remission, så længe de følger diæten strikte
• En kombineret diætbehandling i dagligdagen suppleret med fluticasonpropionat og/eller PPI-kur, når patienten er på ferie, kongres o.lign. fungerer i praksis i Danmark
• Trods manglende evidens bør man overveje langtidsbehandling ved svære symptomer eller tidligere komplikationer i form af f.eks. stenose, der har krævet dilatation eller tidligere behov for endoskopisk fjernelse af fastsiddende fødebolus

Behandlingssvigt eller manglende sammenhæng mellem symptomer og histologi

• Ved behandlingssvigt, må der spørges til compliance, der er den hyppigste problemstilling. Mulighederne kan være diætbrud eller forkert enhed til dispensering af fluticason, f.eks. at patienten anvender inhalator i stedet for spray
• Man må overveje differentialdiagnoser ved manglende sammenhæng mellem symptomer og histologi, især ved komplet fravær af eosinofili i øsofagusslimhinden efter behandling
• Differentialdiagnoser kan være reflukssygdom, akalasi eller andre og mere sjældne øsofagussygdomme, der kræver supplerende udredning med f.eks. røntgen af øsofagus, high resolution impedans manometri eller pH-måling

Endoskopisk behandling

• Gastroskopi med biopsier (4-14-4) er nødvendig - både for at stille diagnosen, men også for at kontrollere behandlingseffekten. Der skal derfor foretages gastroskopi med biopsier efter hver ny behandlingsmodalitet
• Ved fastsiddende fremmedlegemer kan disse fjernes endoskopisk
• Selve skopien vil ofte give en vis dilatation, udvidelse af slimhinderne og symptomatisk bedring
• Den længerevarende inflammation kan føre til fibrosedannelse af slimhinden og dermed nedsat distensibilitet og stenoser
• Der foretages ballondilatation af stenoser, der ikke er passable for et diagnostisk gastroskop på 10 mm. Ved stenoser med diameter > 10 mm afgøres indikationen af det endoskopiske fund, en anamnese med fastsiddende fødebolus og manglende effekt af medicinsk behandling. Der dilateres svarende til stenosens diameter + 3 mm, 1 mm ved hver opblæsning af ballonen. Dilatationen kan gentages efter 4-8 uger. Risiko for perforation eller blødning er 0,1-0,2 %

Forebyggende behandling

• Der findes ingen forbyggende tiltag

Henvisning

• EoE skal mistænkes ved symptomer på øsofagusdysfunktion f.eks.1) dysfagi, 2) fastsiddende fødebolus 3) reflukssymptomer 4) øsofagussmerter og 5) ændrede spisemønstre som respons på langsomt udviklet dysfagi. Ændret spisemønster vil ofte være ”STUD” spiseadfærd: ”S” Sneglespisning/langsom spisning, ”T” meget grundig Tygning, ”U” Undgåelse af bestemte fødevarer eller ”D” Drikker meget til måltider
• Patienten skal henvises til gastroskopi med biopsier

Opfølgning

• Der bør foretages gastroskopi med biopsier efter gennemførelsen af et nyt behandlingstiltag for at kontrollere effekten endoskopisk og histologisk
• Compliance kan være en udfordring, især ved diætbehandling
• Der er ikke behov for supplerende udredning for allergi, med mindre patienten har specifikke symptomer herpå
• Regelmæssig kontrol med gastroskopi og biopsier er ikke nødvendig, hvis behandlingen vedvarende er effektiv, eller hvis der ikke opstår symptomer på komplikationer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet vil patienten forblive symptomatisk eller have episodiske symptomer

Komplikationer

• Stenoser i øsofagus
• Retrospektive studier tyder på, at risikoen for udvikling af stenoser er afhængig af varigheden af sygdommen, og man skal overveje langtidsbehandling til patienter med svære symptomer eller tidligere komplikationer

Prognose

• Sygdommen og symptomerne recidiverer ofte efter ophør med behandling, så gentagne behandlinger eller langtidsbehandling er ofte nødvendigt
• EoE medfører ikke øget risiko for kræft i spiserøret

Baggrundsoplysninger

Definition

• Eosinofil øsofagitis (EoE) er en kronisk immun-/antigenmedieret sygdom begrænset til øsofagus og karakteriseret ved øsofagusdysfunktion og eosinofil granulocyt-penetration i øsofagusslimhindens pladeepitel
• Klinisk er tilstanden karakteriseret ved intermitterende dysfagi samt typiske endoskopiske og histologiske fund
• EoE øger ikke risikoen for eosinofil gastroenteritis, hypereosinofilt syndrom eller eosinofil leukæmi

Forekomst

• Incidensen af EoE er i Danmark tyvedoblet på 15 år, formentlig delvist betinget af øget opmærksomhed på sygdommen

Ætiologi og patogenese

• Årsagen til eosinofil øsofagitis er ikke kendt, men er en kronisk immun/antigenmedieret sygdom ²
• Mange studier rapporterer om høj prævalens af allergi i familien
• Det er uklart, om eosinofil øsofagitis er rent genetisk forankret, eller om tilstanden forekommer hos genetisk prædisponerede personer, hvor en miljøfaktor udløser tilstanden

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Eosinofil øsofagitis

Link til vejledninger

• Guideline fra Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb