Nedenstående gennemgang bygger blandt andet på viden fra en ny større amerikansk multicenterundersøgelse1, nyere guidelines2, et internationalt 10 år gammelt systematisk review3 og tidligere danske erfaringer4.
Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Typisk sygehistorie, klinik, CT skanning med vandig kontrast
Sygehistorie
- Iatrogen øsophagus perforation er en yderst sjælden komplikation til gastroskopi
- Forudgående udløsende årsag
- Akutte retrosternale smerter
- Dyspnø, takypnø, takykardi
- Evt. subkutant emfysem
- Evt. dysfagi/odynofagi
Kliniske fund5
- Smerter
- Subkutant emfysem
- Feber
- Dyspnø
- Opkastninger
- Dysfagi/odynofagi
- Shock
- Nakkestivhed
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- EKG - udelukke hjerteinfarkt
Andre undersøgelser hos specialist
- Rtg. thorax
- CT hals/mediastinum/øvre abdomen? Vandig kontrast
- Ved lang anamnese siden perforation
- Rtg. øsofagus med gastrografi
- Oversigt abdomen
- Re-øsofagoskopi udført forsigtigt i ekspert hænder har en sensitivitet nær 100 %
Differentialdiagnoser
Behandling
- En ny stor undersøgelse fra USA fandt langt bedre resultater (færre komplikationer/død og kortere indlæggelsestid) ved primært konservativ behandling evt. i kombination med endoskopi og finalt kirurgi (under hensyntagen til velkendte risikofaktorer så som Charlson comorbidity index etc.) end primært kirurgisk/endoskopisk behandling1
Behandlingsmål
- Overlevelse
- Mortaliteten er omkring 20 %
- Mortaliteten afhænger af diagnostisk delay
Generelt om behandlingen6
- Konservativ og/eller kirurgi
- Behandlingen skræddersys med fokus på risikofaktorer hos den enkelte patient
- Jo tidligere behandling jo bedre prognose6
Håndtering i almen praksis
- Ved mistanke (anamnese med nylig gastroskopi) og klassiske symptomer overflyttes patienten akut til kirurgisk afdeling
Råd til patienten
- Patienter med voldsomme smerter i thorax eller mave efter opkastninger skal henvende sig akut til lægen. Patienten informeres dog ikke rutinemæssigt om denne komplikation før gastroskopi (ej rutine pga. komplikationens sjældenhed)
Medicinsk behandling
- Bredspektret antibiotisk behandling, f.eks. cefuroxim (eller piperacillin/tazobactam) og metronidazol i.v. til alle patienter også ved kirurgisk behandling
- Parenteral ernæring
- Aflastende gastroduodenal sonde med multiple huller til drænage
- Enteral ernæring via tynd duodenalsonde er aktuelt ved langvarigt behov, kan føres ned radiologisk
- PPI
Anden behandling
- Kliniske fund, som støtter konservativ behandling, er fravær af kliniske tegn på infektion, en afgrænset perforation i mediastinum og viscerale pleura uden penetration til andre kropshuler, og en perforation hvor kontrastmidlet lækker tilbage ind i øsofagus
- Konservativ behandling
- Sonde
- Indebærer intravenøs væskebehandling, parenteral ernæring, bredspektret antibiotika, nasogastrisk sug (tube med multiple huller til drænage), ingen peroral indtagelse, tidlig ernæringstilskud (evt. jejunostomi)
Kirurgi
Cervikal perforation
- Principielt konservativ behandling
- Antibiotika, parenteral ernæring, ikke ventrikelsonde
- Drænage ved tegn på abscesdannelse og ved større ikke-instrumentelle perforationer
- I disse tilfælde kan kirurgi også blive aktuel, hvis behandlingen startes mindre end 24 timer efter skaden
- Kirurgisk adgang på venstre side af halsen med snit foran og parallelt med skrå halsmuskel, foran a. carotis interna og v. jugularis interna
Thorakal perforation
- Mindre end 24 timer efter perforationen
- Sutur, debridement og drænage, helst med forstærkning (oment, pleura, diafragma)
- Endoskopisk stentning eller klipsning i udvalgte tilfælde (se nedenfor)
- Mere end 24 timer siden perforation
- Drænage ind til perforationen eller T-dræn i perforation og debridement
- Indtil 72 timer kan man - hvis forholdene tillader det - foretage sutur med forstærkning
- Fødesonde (jejunumkateter) til enteral ernæring og evt. gastrostomi til drænage af ventrikelsekret
- Alternativt nedlægges ventrikelsonde hos patienter med refluks samt ved cardiaperforation efter opkastninger (Boerhaave) eller stumpt traume
- Alternative kirurgiske behandlingsmåder kan i visse tilfælde være resektion af perforationen med anastomose, evt. fremlægning af øsofagus til hud proksimalt og lukning af hud distalt
- Videotorakoskopisk behandling er en nyere og mere skånsom behandlingsmetode
- Selvekspanderende metalstents er en nyere behandling, der har gode resultater
- Endoskopisk klipsning er en anden ny behandlingsmetode, der er god ved mindre perforationer
- Ved afgrænset skade, dvs. lækage begrænset til mediastinum
- Kun antibiotika og parenteral ernæring
Intraperitoneal perforation
- Operativ behandling (eventuel laparoskopisk)
- Forsøg på lukning af ruptur med forstærkning med fundus ventriculi eller oment
- Dræn og ventrikelsonde
- Anlæggelse af fødesonde (jejunumkateter) til enteral ernæring, evt. gastrostomi
Forebyggende behandling
- Der findes ingen egentlig forebyggende behandling. Er der erkendt Zenkers divertikel udvises særlig stor forsigtighed ved gennemførelse af gastroskopi
Henvisning
- Får man den mindste mistanke om øsofagusperforation på grund af smerter, feber eller påvirket almentilstand hos en patient, der er blevet instrumenteret eller gastroskoperet, skal patienten henvises akut
Opfølgning
Plan
Efterkontrol
- Klinisk kontrol med røntgen af øsofagus efter 3 måneder for at udelukke striktur
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Akut og dramatisk forværret forløb, hvis diagnosen ikke stilles hurtigt. Ubehandlet er mortaliteten høj
Komplikationer
- Sepsis
- Shock
- Mediastinitis
- Respirationssvigt, empyem, øsofagotrakeal- eller øsofagobronkial fisteldannelse
- Død
Prognose
- Mortaliteten varierer fra <25 % til 90 %
- Hvis behandling er igangsat inden 24 timer, er mortalitetsraten < 25 %
- Hvis behandlingen ikke kommer i gang i løbet af de første 24 timer, øges mortaliteten til over 65 %
- Mortaliteten er 75-90 %, hvis der går mere end 48 timer, før behandlingen kommer i gang
Baggrundsoplysninger
Definition
Forekomst
- Yderst sjælden tilstand
- De fleste optræder i den torakale del af øsofagus
Ætiologi og patogenese
- Iatrogen årsag hyppigst
- Efter endoskopi eller kirurgisk behandling, især endoskopi med stift skop
- Ses i 2-6 % efter dilatation ved akalasi
- Forårsaget af kraftige opkastninger, jvf. Boerhaaves syndrom
- Fremmedlegeme
Disponerende faktorer
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Link til vejledninger
- Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
