Gastroenteritis, viral

Resumé

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• I klinisk praksis bliver de virale gastroenteritter sjældent identificeret
• Rotavirus
  • Påvisning af virus-antigen i fæces ved immunoassays
  • Påvisning af viruspartikler ved elektronmikroskopi
• Adenovirus
  • Påvisning af adenovirus-antigen i fæces ved PCR-teknik
• Norovirus
  • PCR i afføringsprøve
  • Evt. elektronmikroskopisk påvisning

Sygehistorie

• Inkubationstid generelt
  • 1-3 dage
  • 8-10 dage ved infektion med adenovirus
• Hyppigste symptomer er kvalme, opkast og diarré
  • Opkast og kvalme er hyppigst ved norovirus
  • Opkast ophører som regel efter 1-2 døgn
  • Diarréer, som er ublodige, kan vare 4-6 dage, kortere ved norovirus- og længere ved adenovirus-infektion
• Norovirusenterit

Kliniske fund

• Ofte ingen eller let feber
• Objektivt kan der findes tegn på dehydrering
  • Træthed, tørst, oliguri, akut vægttab, tørre slimhinder, halonerede øjne, nedsat hudturgor, takykardi og evt. lavt blodtryk
    • Let dehydrering - akut tab af 5 % af kropsvægten
    • Moderat dehydrering - tab af 5-10 % af kropsvægten
    • Alvorlig dehydrering - tab af over 10-15 % af kropsvægten

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Afføringsprøve
  • Til påvisning af virus ved hjælp af PCR
  • Bør tages inden 48-72 timer efter sygdomsdebut
  • Ofte muligt at påvise virus ved hjælp af PCR op til 5 dage efter sygdomsdebut
  • Prøve sendes uden transportmedium
• Evt. blodprøve
  • Med henblik på elektrolytforstyrrelser

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Da sygdommen er selvlimiterende, er det kun undtagelsesvist, at intravenøs væsketerapi bliver nødvendig

Prøvetagning og forsendelse af prøver ved mistanke om infektion med norovirus (calicivirus)

• Afføringsprøve er at foretrække, idet norovirus lettere isoleres fra afføring
• Ved mistanke om udbrud bør der tages prøver fra 4-5 forskellige personer
• Afføringsprøve
  • 5 gram - mængde svarende til en barneske. Bør tages inden tre døgn efter symptomstart
  • Prøven opbevares og sendes til laboratoriet i en steril prøvebeholder uden tilsætning af virustransportmedium. Prøven skal helst opbevares og sendes i nedkølet tilstand, f.eks. flamingo-kasse med et fryseelement
• Opkast
  • Prøver kan også tages fra opkast. De samme rutiner og krav til mængde gældende for afføringsprøver gælder også for prøver af opkast
• Prøver kan eksempelvis sendes til Statens Serum Institut

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til diarré, særligt bakterielle infektioner

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge dehydrering
• Forebygge spredning af virus

Generelt om behandlingen

• De fleste af patienterne har ikke behov for behandling, da tilstanden er selvlimiterende
• I nogle tilfælde er der indikation for at behandle dehydrering og evt. elektrolytforstyrrelser
• Statens Serum Institut har udarbejdet informationsmateriale for håndtering af norovirusudbrud

Håndtering i almen praksis 

• At informere patient/forældre om god håndhygiejne samt om at være opmærksom på tegn på dehydrering, der i sjældne tilfælde kan være indlæggelseskrævende

Råd til patienten

Selvbehandling

• I starten af diarré-episoden, og ved vedvarende moderate sygdomsbilleder, anbefales rigelig væske
• For børn 2-10 år
  • 100-200 ml saft efter hver løs afføring
  • Evt. kan forældrene selv lave: 1 liter vand, ½ teske salt og 6-8 teskeer glukose. Alternativt tynd solbærsaft med ½ teske salt per liter væske
• For voksne mere drikke end vanligt
  • Undgå hypertone læskedrikke eller sportsdrikke. Må i givet tilfælde blandes med lige dele vand
• Ved diarré og tegn på dehydrering anbefales balanceret sukker-saltløsning
  • F.eks. en elektrolytsuspension lavet af pulver, som man kan købe på apoteket
  • Hjemmelavet: ½ teske (2,5 ml) bordsalt, 3 spiseskeer (45 ml) sukker i en liter vand
• Probiotika
  • Der foreligger ingen sikker evidens på området, men det kan forsøges i tillæg til rehydreringsterapi ¹.
    
    

Peroral rehydrering

• Er at foretrække, men intravenøs rehydrering kan være nødvendig hos mere medtagne patienter
• Ved moderat rehydrering reducerer peroral rehydrering indlæggelsesforløbet og arbejdsbelastning på sundhedspersonalet - sammenlignet med intravenøs behandling
• En metaanalyse har vist, at for hvert 25. barn behandlet peroralt, måtte 1 barn behandles intravenøst

Medicinsk behandling

• Kvalmestillende behandling, som kan overvejes ved indlæggelse

Forebyggende behandling

• God håndhygiejne er vigtig
  • Hos børn i daginstitutioner har et program for håndvask før madlavning og efter toiletbesøg vist sig at reducere antallet af diarrétilfælde med op mod 30%²
• Rotavirus
  • Rotavirus vaccine som gives oralt er yderst effektiv. Således er antallet af børneindlæggelser grundet viral gastroenteritis faldet med 50% i USA siden vaccinen blev markedsført³. Desværre er vaccinen ikke en del af det danske vaccinationsprogram
• Norovirus
  • Vaccine findes ikke

Anmeldelse af udbrud

• Mistænkte eller påviste udbrud af smitsomme sygdomme i hospitalsregi eller anden institution, skal omgående indrapporteres til lokal mikrobiologisk afdeling eller Styrelsen for Patientsikkerhed
• Mistænkte eller påviste udbrud af smitsomme sygdomme i kommunal institution bør meddeles Styrelsen for Patientsikkerheds regionale afdeling

Vaccine mod rotavirus

• Erfaringen viser, at vaccinen var meget effektiv og beskyttede mod alvorlig rotavirus gastroenteritis¹

Henvisning

• Liberal henvisning/indlæggelse ved dehydrering hos børn
• Ved alvorlig dehydrering hos voksne

Opfølgning

• Sygemelding fra dagligt arbejde, hvis patienten arbejder i:
  • Levnedsmiddelindustrien eller på serveringssteder med direkte eller indirekte kontakt med madvarer, som skal spises rå eller uden yderligere opvarmning
  • Sundhedspersonale - med direkte kontakt, eller som serverer mad til patienter, der er særligt udsatte for infektionssygdomme, eller for hvem infektioner vil kunne have særligt alvorlige konsekvenser, f.eks. præmature, intensivafdelinger
• Der bør gå 48 timer fra symptomfrihed, førend man genoptager dette arbejde
• Kontrol af afføringsprøve er ikke nødvendig

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Normalt går tilstanden over indenfor 4-6 dage

Komplikationer

• Dehydrering
• Forstyrrelse i elektrolytbalancen

Prognose

• Prognosen er god i civiliserede samfund

Børnehave

• Børn i børnehave eller institution kan vende tilbage 48 timer efter symptomfrihed
  • Kontrolprøve er ikke nødvendig
• Ved udbrud i børnehave eller skole:
  • Børn bør holdes hjemme ved symptomer
  • Intensiveret håndvask og rengøring af skifteborde og legetøj

Udbrud i sundhedsinstitution

• Patienter med akut gastroenteritis bør isoleres i eget rum eller egen afdeling. Rummet bør have eget bad/toilet
• Personale med symptomer sendes hjem, indtil de har haft et døgns symptomfrihed
• Håndvask indskærpes efter kontakt med patienter eller berøring af mulige kontaminerede genstande
• Mundbind benyttes som supplement til smitteforklæde og handsker - pga. fare for smitsom aerosol ved opkastninger
• Isolationsrummet rengøres daglig på almindelig måde
• Ved synlige sekreter foretages pletdesinfektion
• Ved ophør af isoleringen rengøres rummet i henhold til retningslinjer for kontaktsmitteisolering

Anmeldelsespligt

• Virusenteriter er ikke anmeldelsespligtige
• Anmeldelse af smitsom sygdom, der kan være overført med madvarer, inklusive drikkevand
  • Styrelsen for Patientsikkerhed eller hospitalsafdelingen kontakter Fødevarestyrelsen
  • Hvis der er mistanke om flere tilfælde af smitte gennem indtagelse af madvarer (fælleskildeudbrud) f.eks. i restauranter, bør man øjeblikkeligt kontakte Fødevarestyrelsen 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Mave-tarminfektion forårsaget af virus
• Inddeles efter ætiologisk agens
• Blandt de hyppigste årsager er norovirus, rotavirus men også adenovirus og sapovirus¹

Forekomst

• Den hyppigste årsag til infektiøs gastroenteritis
• Forekommer globalt og i alle aldersklasser
• Hyppigst og alvorligst hos mindre børn
• Viral gastroenteritis forekommer særligt i vintermånederne. Norovirus-infektion kendes også som "winter vomiting disease"

Ætiologi og patogenese

• Norovirus (calicivirus)
  • Er den dominerende ætiologiske faktor ved akut gastroenteritis - specielt efter at rotavirus vaccine er kommet på markedet
  • Er meget smitsomt og smitter på flere måder
• Rotavirus
  • Dobbeltstrenget RNA-virus som er ansvarlig for størstedelen af diarrétilfælde hos børn i alderen 4 måneder til 2 år
  • Der forekommer 10 grupper af rotavirus (A-J)¹. Gruppe A er den mest betydningsfulde
  • Sygdommen er som regel mild hos større børn og voksne, men kan være alvorlig hos spædbørn og småbørn <2 år

Andre vigtige virale agens

• Adenovirus 40/41
• Andre virus i calicivirus-familien
• Astrovirus

Smitteforhold

• Smitte sker hovedsageligt fækal-oralt fra person til person
• Rotavirus
  • Forekommer i store mængder i fæces og er meget smitsom
  • Smitterisikoen er størst i de første 4 dage af sygdommen
• Norovirus
  • Kan også smitte via mad (skaldyr, bagervarer) og vand
  • Luftbåren smitte er også mulig (aerosol fra opkast). Dette er sandsynligvis den dominerende smittemåde ved udbrud i institutioner

Disponerende faktorer

• Dårlig håndhygiejne, særligt i kombination med ophold på daginstitution

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om tarminfektion forårsaget af virus
• Rotavirusinfektion
• Tarminfektion med norovirus

Link til vejledninger

• Statens Serum Institut: Diarré