Forstoppelse hos voksne

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Rom IV kriterierne 

• Anstrengelse/besvær i forbindelse med > 25 % af afføringerne
• Klumpet eller hård afføring i > 25 % af afføringer (Bristol 1-2)
• Følelse af inkomplet tømning i > 25 % af afføringer 
• Følelse af anorektal blokade/obstruktion i > 25 % af afføringer 
• Manuel hjælp til udtømninger i > 25 % af afføringer (f.eks. digital rømning eller tryk på bækkenbund)
• Færre end 3 udtømninger pr. uge
• Tynd afføring forekommer sjældent uden brug af afføringsmidler
• Opfylder ikke Rom IV kriterierne for irritabel tyktarm

Sygehistorie

• Hård afføring
• Vanskeligheder med at tømme sig
• Længe mellem afføringerne
• Følelse af mangelfuld tømning 
• Hvis symptomer ledsages af mavesmerter, klassificeres tilstanden som irritabel tarm af obstipationstype, hvis der ikke foreligger tegn på organisk sygdom

Klarlæg følgende:

• Patientens afføringsmønster, ved ændret afføringsmønster skal man altid tænke på risikoen for kolorektalcancer og henvise patienten i et kræftpakkeforløb, såfremt patienten opfylder kriterierne herfor
• Mulighed for organisk årsag?
  • Akut opståede gener
  • Forstoppelse efter 50-årsalderen
  • Gradvis tiltagende gener
• Tegn på anden sygdom?
  • Se disponerende faktorer
• Misbrug af afføringsmiddel?
• Kostgennemgang med fokus på indtagelse af væske og fibre
• Afføringsvaner
• Bivirkninger til medicin?

Kliniske fund

• Abdominalundersøgelse
  • Øget mængde fækalier i colon? Lav sensitivitet
• Inspektion af analregionen
  • Er der tegn til fissurer, hæmorider, fistler, abscesser?
  • Slimhinde- eller rektalprolaps?
• Rektaleksploration
  • Tonus i analsfinkter og i bækkenbundsmuskulaturen?
  • Rektocele?
  • Afføring i rektum? (er et obstipationstegn - fæces ophobes normalt i sigmoideum til lige før defækation)
  • Tumor?

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hb, ferritin, CRP, kalium, calcium og TSH
• Eventuelt anoskopi
• Henvisning til kræftpakkeforløb ved begrundet mistanke om kræft i tyk- og endetarm - se under "henvisning" 

Andre undersøgelser hos specialist

• Er ofte ikke nødvending, da de fleste har milde og langvarige gener, der bedres ved ændringer i livsstil og/eller laksantia
• Koloskopi, evt. CT-kolografi
• Ved svær obstipation bør følgende undersøgelser overvejes
  • Colon transittid
  • Defækografi (til påvisning af dyssynergi eller evt. rektocele eller -prolaps)

Differentialdiagnoser

• Irritabel tarm
• Analfissur
• Hæmorider
• Kolorektalcancer
• Hypotyreose
• Depression
• Medicinbivirkning

Behandling¹

Behandlingsmål

• Symptomlindring

Generelt om behandlingen²

• Behandlingen må individualiseres og tilpasses evt. underliggende årsager
• Akut forstoppelse
  • Kan behandles med volumenøgende laksantia eller klysma (opløsning til indføring i tarmen)
• Kronisk forstoppelse
  • Der gives råd om rigelig væske, fiberrig kost, øget fysisk aktivitet, fornuftige afføringsvaner og eventuel brug af volumenøgende afføringsmiddel

Håndtering i almen praksis

• De fleste tilfælde af forstoppelse, som er idiopatiske og skyldes uhensigtsmæssig livsstil (kost/fibre, motion, væske, afføringsvaner), kan udredes og behandles i almen praksis
• Hvis der er mistanke om sekundær obstipation på baggrund af anden tilgrundliggende sygdom, må denne behandles efter vanlig praksis eller føre til nødvendig henvisning. Særlig opmærksomhed skal rettes på risikoen for kolorektalcancer

Råd til patienten

• Information om normalvariation er vigtig, fordi en del patienter har urealistiske forestillinger og forventninger til afføringsmønsteret
• Rigelig væskeindtagelse og motion svarende til generelle anbefalinger
• Fibertilskud
  • Start med 5 gram hvedeklid dagligt, øg med 5 gram hver 4. uge til 15 gram daglig
  • Behandlingseffekt vurderes efter 4-6 måneders behandling
  • Specialfibre (frøskaller/psyllium) kan også anvendes, men prisen er væsentligt højere
  • Patienter, som ikke responderer på fibre, har ofte ikke gennemført behandlingen systematisk 
  • Effekten kan imidlertid være utilstrækkelig, og nogle oplever, at forstoppelsen forværres eller der kommer oppustethed

Medicinsk behandling³

• Reduktion eller seponering af lægemidler, der giver obstipation
• Osmotisk virkende laksantia øger tarmindholdets volumen. Peristaltikken stimuleres, salt og vandsekretionen i colon øges og fæces bliver løsere
• Peristaltikfremmende laksantia virker stimulerende på tarmperistaltikken
• Lokalvirkende laksantia i rektum virker både blødgørende og fremkalder defækationsrefleks

Anden behandling

Rektumobstipation (fækulom)

• En stor, kompakt fækalmasse i rektum, som patienten ikke magter at presse ud
• Viser sig oftest som hyppige små ukontrollerede og flydende afføringer
• Optræder oftest hos ældre, demente eller efter langvarig immobilisering
• Diagnosen stilles ved digital undersøgelse af rektum
• Behandlingen indebærer, at fækalmassen skal blødgøres med olie og ofte fjernes manuelt  
• Recidiv forebygges ved brug af osmotisk virkende laksantia, god hydrering og hvis muligt reduktion af disponerende faktorer

Adfærdsterapi

• Bl.a. i form af biofeedback, har i studier vist sig at kunne bedre tilstanden hos patienter, hvor traditionel behandling ikke har virket
• Formodet patofysiologi
  • Bækkenbundsmuskulaturen og analsphincter er ikke i stand til at slappe af i forbindelse med, at patienten presser på for afføring - resultatet bliver obstrueret defækation
• Biofeedback
  • Har som formål at lære patienterne at hæmme denne paradoksale adfærd og hjælper ca. halvdelen af dem, der har dette problem

Kirurgi¹

• Sakral nervestimulation kan anvendes ved behandlingsrefraktær obstipation hos selekterede patienter
• Antegrad colon-skylning kan anvendes ved behandlingsrefraktær obstipation. Bedste resultater opnås ved obstipation som følge af neurologiske sygdomme
• Subtotal kolektomi med ileorektal eller ileosigmoidal anastomose eller ileostomi kan anvendes ved svær obstipation, hvor al anden behandling har været uden effekt
• Forud for kolektomi kan man anlægge en loop-ileostomi som testoperation

Forebyggende behandling

• Anbefales at følge officielle kostråd om 25-35 g fibre i kosten daglig
• Der kan suppleres med indtagelse af vandopløselige fibre (isphagula/psyllium)
• Øget væskeindtagelse. Har kun dokumenteret effekt ved samtidig indtagelse af fibre eller laksantia
• Moderat fysisk aktivitet
• Regelmæssige afføringsvaner

Henvisning

• Hvis patienten er undersøgt for sekundære årsager til obstipation, og der ikke er tilstrækkelig effekt af behandling i primærsektoren
• Der skal være foretaget koloskopi, f.eks. som led i pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm. Henvisningen bør indeholde anamnese med forudgående udredning, tidligere abdominalkirurgi, komorbiditet og behandlingsforsøg med laksantia samt opdateret medicinliste i FMK 
• Patienten skal henvises i pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm, hvis kriterierne herfor er opfyldt
• Et eller flere af nedenstående symptomer eller fund bør, særligt hos personer over 40 år, føre til undersøgelse med palpation af abdomen, rektaleksploration, blodprøver mhp. anæmiudredning samt evt. gynækologisk undersøgelse:
  • Blødning fra tarmen uden anden oplagt årsag
  • Ændring af et ellers stabilt afføringsmønster i over fire uger
  • Nytilkomne mavesmerter, som persisterer over 4 uger
  • Uforklaret blødningsanæmi/jernmangelanæmi
• Ovenstående liste er vejledende og ikke udtømmende. Nogle patienter med kræft i tarmen vil, i tillæg til ovenstående, have almensymptomer i form af fx vægttab, træthed m.m.
• I nogle tilfælde vil patienter med kræft i tarmen debutere akut med ileus, perforation, blødning og lignende I disse tilfælde skal almen praksis henvise patienten akut som vanligt. Videre varetagelse samt evt. udredning og behandling i kræftpakkeforløb foretages af mave-tarm kirurgisk afdeling. Tarmkræftmetastaser giver meget sjældent symptomer og vil derfor ofte konstateres i forbindelse med, at patienten udredes for kræft i tyk- og endetarm eller i opfølgningsforløbet efter den primære behandling
• Det er almen praksis’ ansvar at henvise til pakkeforløb, hvis anden årsag til ovennævnte symptomer og fund ikke kan bekræftes
• Såfremt der på baggrund af andre symptomer og fund end ovenstående er mistanke om kræft i tyk- og endetarm, henvises ligeledes til pakkeforløb. Dette gælder også for patienter under 40 år og/eller ved arvelig disposition

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Er hos mange ofte langvarigt, men mildt. Kronisk forstoppelse påvirker livskvaliteten i væsentligt omfang

Prognose

• Ubehandlet forstoppelse kan føre til rektumobstipation, særligt hos ældre og demente
• Forstoppelse anføres som en risikofaktor for hæmorider og kolorektal kræft, men bevis på kausalitet mangler

Baggrundsoplysninger

Definition³

• Defineres som to eller flere af følgende problemer:
  • Afføring tre eller færre gange pr. uge
  • Unormalt megen pressen for at få tømt tarmen
  • Hård og knoldet afføring
  • Følelse af ufuldstændig tømning
• Primær eller sekundær?
  • Primær eller funktionel forstoppelse foreligger ved varighed udover tre måneder uden, at man finder organisk forklaring
  • Sekundær forstoppelse skyldes anden underliggende tilstand - se omtalen af forstoppelse - symptomer og tegn
• Hvad er normalt?
  • Bemærk at kun ca. 30 % af os har et helt regelmæssigt mønster med en daglig defækation til fast tid

Forekomst

• Prævalens
  • Meget udbredt, op til 20 % af befolkningen
  • Ca. 10 % af befolkningen bruger afføringsmiddel
• Køn
  • Ses dobbelt så hyppigt hos kvinder som hos mænd
• Alder
  • Tiltager betydeligt med alderen
  • Er et stort problem blandt ældre mennesker

Ætiologi og patogenese

• Forstoppelse er hos en del patienter sekundært til en anden tilstand eller et led i colon irritabile af obstipationstype

Normal fysiologi

• Ca. 80-90 % af patienterne har normal anorektal funktion og colontransittid
• Hos denne gruppe er årsagerne til generne sammensatte og kan omfatte
  • øget visceral sensitivitet
  • funktionelle forstyrrelser i bækkenbund i relation til defækation
  • kostforhold (lav fiber- og væskeindtagelse)
  • psykosomatiske forhold

Anorektal organisk dysfunktion

• Hos en mindre del af patienterne findes en specifik anorektal dysfunktion på grund af:
  • Prolaps
  • Sfinkterdysfunktion - fødsler, hæmorider, fissur, Crohns sygdom, tidligere kirurgi m.m.
  • Lammelse af tværstribet muskulatur - f.eks. ved dissemineret sklerose
• Sygehistorien giver nødvendige holdepunkter
• Disse patienter udredes nærmere

Langsom transittid gennem tyktarm

• Sjælden årsag til forstoppelse (5-7 %)
• Ses ved organiske neuromuskulære- og bindevævssygdomme samt ved sygdomme som sekundært kan give vævsskade
• Ved anamnestisk og/eller klinisk mistanke bør patienten vurderes nærmere med colon transittidsmåling

Disponerende faktorer

• Livsstil
  • Lav væskeindtagelse, utilstrækkeligt med kostfibre, undertrykkelse af afføringstrang
• Sygdom, immobilisering og reduceret fysisk aktivitet disponerer for obstipation, men ikke alder alene
• Sygdomme i fordøjelseskanalen
  • Colon irritabile, kolorektal cancer, rektocele
• Medicin
  • Antikolinergika, antiepileptika, antidepressiva, antihistaminer, antiparkinson-medikamenter, antipsykotika, antacida, kalciumblokkere, kalciumtilskud, diuretika, jerntilskud, NSAID, opiater
• Metaboliske og endokrine årsager
  • Diabetes, hyperkalcæmi, hypokalæmi, hypotyreose, hypomagnesæmi 
• Neuropatiske
  • Autonom neuropati, multipel sklerose, paraneoplastisk neuropati, Parkinsons sygdom
• Psykologiske
  • Depression, spiseforstyrrelser, stress

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation?

• Forstoppelse hos voksne
• Forstoppelse hos børn
• Forstoppelse, hverdagskost
• Sundhedsstyrelsen, Træning som behandling, Mavetarmsygdomme

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb: Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm

Illustrationer

Plancher og tegninger

• Forstoppelse
• Normal tyktarm
• Illustration af koloskopi