Parese

Basisoplysninger

Definition

• Parese (lammelse) er en tilstand, hvor muskelkraften er blevet svækket eller forringet uanset årsag
• Skyldes i reglen en skade enten
  • fra hjernen til rygmarven,
  • fra rygmarven til musklerne
  • eller i selve musklen
• Der er flere faktorer, der kan forårsage parese, og der er mange forskellige typer af parese
• Parese er ofte kategoriseret efter det område af kroppen, der er påvirket
• Patienter kan have en anden opfattelse af, hvad "lammelse" er. Det er derfor vigtigt at klargøre, hvad patienten mener med "lammelse"

Diagnostisk tankegang

• En parese kan bero på sygdom eller skade i muskel eller nerver. Symptomerne relaterer sig til, hvor sygdommen befinder sig (perifert eller centralt i nervesystemet) 
• En parese kan også være funktionel, dvs. uden tegn til organisk skade, og kan være udtryk for psykisk sygdom eller belastning

ICPC-2

ICD-10

Differentialdiagnoser

Hovedinddeling

Parese som skyldes sygdom eller skade i muskler

• Ofte symmetrisk
• Oftest proksimal
• Reflekser er bevarede eller mindskede
• Ingen sensoriske fund
• Sjældent smertefuld
• Kan inddrage kranienerver eller nakke

Parese som skyldes skade i perifere nerver

• Svarer til innervationsområdet af en eller flere perifere nerver
• Svækkede eller ophævede reflekser 
• Som regel sensorisk påvirkning
• Efter uger til måneder ses svind af muskler (muskelatrofi)
• Ved polyneuropatier afficeres de længste nerver først, således at parese og sensibilitetstab kommer først i fødderne

Parese som skyldes central skade

• Findes ofte halvsidigt når der er læsion af cerebrum og i begge sider under skaden (paraparetisk) ved læsion af medulla
• Giver som regel hyperrefleksi og øget tonus
• Kan følges af sensibilitetstab
• For eksempel:
  • Parese under et spinalt niveau ved tværsnitslæsion af rygmarven
  • Hemiparese ved apoplexi
  • Multipel sklerose, som kan have mange små læsioner i centralnervesystemet, kan have varierende mønster af lammelser

Tilstande

Myastenia gravis

• Skyldes neuromuskulær transmissionsdefekt
• Sjælden, hyppigst blandt kvinder
• Ingen eller mindre udtalt parese når man er udhvilet, tiltagende ved aktivitet
• Ptose og/eller dobbeltsyn er typiske debutsymptomer
• Svaghed og udtrætbarhed i musklerne
• Reflekser og sensibilitet normal

Polyradikulitis, akut

• Guillain Barré-syndrom er en sjælden sygdom
• Som regel har man 2-3 uger i forvejen haft en banal infektion som forkølelse, halsinfektion, tarminfektion eller influenza
• Symmetrisk, ascenderende pareser eventuelt sensibilitetsudfald
• I de alvorligste tilfælde kan man i løbet af få dage blive totalt paralyseret og afhængig af respirator
• Slappe pareser med ophævede reflekser, efter en tid også muskelatrofi

Tværsnitssyndrom

• Kan skyldes columnafraktur, intraspinal ekspansiv proces eller sygdom i selve medulla spinalis, f.eks. multipel sklerosis og andre myelitter
• En cervikal myelopati på grund af degenerative forandringer i cervikalcolumna kan også medføre et tværsnitssyndrom
• Sensibilitet for alle kvaliteter bliver svækket under niveauet for læsionen
• Påvirkning af sphincteres er hyppig 

Radikulopatier

• Cervikalt eller lumbosakralt (ischias)
• Ofte på grund af diskusprolaps eller degenerative forandringer i columna
• Udstrålende smerter og sensibilitetstab følger dermatomer
• Parese og evt. afsvækkede reflekser i alvorligere tilfælde
• Laseque positiv (lumbalt)

Pareser, funktionelle

• Kan have alle grader
• Tonus er som regel nedsat, men senereflekserne er normale
• Symptomerne er svingende
• Positivt Hovers tegn (nedadbevægelse af paretisk underekstremitet ved løft af ikke paretisk underekstremitet)

Amyotrofisk lateral sklerose (ALS)

• Gradvis progredierende atrofi af muskler og parese af hænder eventuelt fødder eller andre lokalisationer
• Fascikulationer
• Motoriske kranienerver ofte afficerede med for eksempel synkebesvær
• Reflekserne ofte øgede
• Sensibiliteten normal, smertefri
• Ofte vægttab grundet synkebesvær

Intraspinal ekspansiv proces

• Symptomerne kommer ofte snigende
• Sjælden, hyppigste årsag er metastaser
• Starter ofte med ensidige symptomer, der er ingen symptomer eller fund fra hovedet eller ansigtet
• I starten er der ofte smerter med radikulært præg tilsvarende niveauet for tumor
  • I nakken vil smerteudstrålingen gå ud i armene
  • I thorakal- og den øvre lumbaldel vil smerterne have bælteformet udbredelse
  • I lumbosakralafsnittet vil smerterne stråle ud i benene
• Gradvis tiltagende parese, sensibilitetstab, sensorisk, og ataxi
• Sphincterpåvirkning

Mekanisk kompression af perifere nerver

• Kompression specielt på prædilektionssteder hvor nerven ligger trangt eller specielt udsat
• Smerte og paræstesi evt. efter sensibilitetsudfald og parese i innervationsområdet
• Diabetes mellitus, alkoholoverforbrug og thyreoideasygdom disponerer

Perifere nervekompressioner

Nervus medianus skade. Karpaltunnel syndrom

• Kompression af n. medianus ved håndleddet, sjældnere i albuen (suprakondylær fraktur) eller i aksillen (skulderluksation)
• Symptomerne øges ofte om natten, eller når armen holdes i ro. Det hjælper at ryste eller massere hånden
• Sensibilitetstab på fingerspidserne gør det vanskeligt at håndtere små objekter. Patienten har problemer med at vride klude
• Smerter, paræstesier og sensibilitetsudfald på volarsiden af hånden tilsvarende nerven, 3 radiale fingre, samt lammelse og atrofi i tommelens korte abduktormuskel

Nervus ulnaris skade

• Skyldes som regel kompression eller stød mod nerven, hvor den løber udsat til sulcus ulnaris i albuen, evt. lædering ved håndleddet
• Patienten får smerter og paræstesier i 5. finger, pareser og atrofi af ulnarisinnerverede små håndmuskler, i udtalte tilfælde klohånd
• Sensorisk tab i ulnare del af 4. finger, 5. finger og ulnare del af hånden

Nervus radialis skade. Drophånd. Saturday night palsy

• Skyldes tryk mod radialisnerven ved midterste bagre del af humerus, evt. ved humerusfraktur, evt. ved skulderluksation
• Skaden sker hyppigst under dyb søvn i alkoholpåvirket tilstand, ved at armen bliver liggende slapt og stille mod sengekanten eller ryglæn, eller fordi nogen ligger på armen
• Strækfunktionen i håndled og fingre svigter, hvilket giver en meget dårlig udgangsstilling for brug af de raske muskler i hånden
• Sensorisk udfald på dorsalsiden af 1.-3. finger og radialt på håndryggen, evt. også radialt på dorsalsiden af armen

Nervus thoracicus longus skade

• Kan skades ved tryk ned mod skulderen, f.eks. ved at bære tung sæk
• Giver lammelse af m. serratus anterior med vingeskapula til følge, kan også skabe problem med at løfte armen over hovedet, ingen sensoriske udfald

Nervus peroneus skade

• Skyldes tryk mod nerven der hvor denne går overfladisk rundt om den proksimale del af fibula
• Kan skyldes direkte traume, stramme støvler eller bånd under knæet, eller f.eks. efter langvarig sidden på hug ved bærplukning
• Dropfod på grund af lammelse i peroneusmuskulaturen, og et lille sensibilitetstab distalt på fodryggen
  • Evt. sensibilitetstab på hele fodryggen og distalt på skinnebenet, hvis nervus peroneus communis er skadet

Sygehistorie

Debut?

• Kom sygdommen gradvist eller akut?
• Var der andre symptomer til stede på forhånd eller samtidigt, f.eks. smerter eller sensibilitetsforstyrrelser?

Lokalisation?

• Hvor sidder paresen?

Smerter?

• Lokalisation, udstråling?
• Traume?
  • Mod ryggen?
  • Mod perifere nerver?

Andre sygdomme?

• Malign sygdom som kan metastasere?
• Stofskiftesygdom?

Konsekvenser?

• Hvor omfattende er paresen?
• Hvilke følger har paresen for funktionsevnen?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Er der tegn til nogen grundsygdom?

Specielt

Inspicer muskulaturen

• Er der tegn til atrofi? Sammenlign med modsat side (obs. der kan være bilateral sygdom)
• Passer udbredelsen med anatomiske grænser?
  • Er det en reel eller en funktionel parese (vekslende kraft)?
  • Er det en central eller perifer parese?
• Er der fascikulationer? (typisk for ALS)

Test muskelkraft og reflekser

• Systematisk testning af kraft
  • 5 - normal muskelkraft
  • 4 - bevæger mod tyngdekraften og giver modstand
  • 3 - bevæger mod tyngdekraften
  • 2 - bevæger ved elimination af tyngdekraften
  • 1 - synlig muskelkontraktion uden bevægelse
  • 0 - ingen muskelkontraktion
• Senereflekser - asymmetri? Hypo- eller hyperrefleksi?
• Kan smerter forklare kraftnedsættelsen?
• Øget trætbarhed i muskulatur kan indikere myastenia gravis 
  • Repetetive bevægelser kan eventuelt provokere paresen
  • Kan være lokaliseret til specielle muskelgrupper (ofte øjenmuskler) eller generaliseret

Test sensibilitet

• Sammenlign med modsat side (hvis denne skønnes normal)
• Berøring, smerte, temperatur, stillingssans, vibrationssans

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Evt. supplerende undersøgelse med henblik på diagnosticering af den underliggende årsag til paresen. Se de enkelte tilstande

Andre undersøgelser

• Elektromyografi/elektroneuronografi ved mistanke om parese af perifer type
• Billeddiagnostik - særlig CT og MR

Link til vejledninger

• Dansk Neurologisk Selskab: National behandlingsvejledning: Klinisk vurdering af spasticitet

Tiltag og råd

Indlæggelser

• Akutte og alvorlige lammelser bør som hovedregel indlægges akut - ligeledes hvis symptomerne er halvsidige (mistanke om apopleksi)

Råd

• De fleste lammelser kan bedres ved træning
• Patienter med myastenia gravis kan ikke træne sig raske. De bliver tværtimod svagere, når de træner