Infantile spasmer

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

• Hos 2/3 foreligger den klassiske triade:
  • Aksiale anfald i serier
  • Tab/stagnation af psykomotorisk udvikling
  • EEG med Hypsarytmi 
• Alder typisk under 1 år  
• Afklaring af underliggende årsag er vigtig, fordi det prædikterer sandsynligt forløb og prognose, og fordi behandlingen kan vælges ud fra årsag
• Tuberøs sklerose skal altid indgå i de diagnostiske overvejelser

Sygehistorie

• Færdighedstab hos tidligere normale børn kan forudgå epileptiske spasmer med nogle uger
• Epileptiske spasmer
  • Anfaldene er kortvarige aksiale bevægelser (1-2 sek.), oftere fleksion end ekstension, evt. asymmetriske. Anfaldene kan være lokaliseret til truncus, hals, øjne og ekstremiteter (Salaam-kramper)
  • De optræder pludseligt og i serier på få til op over 100 anfald med 5-20 sek. interval
  • Anfaldene afsluttes gerne med grimasseren, skrig og gråd
  • I starten er der kun få anfald, hvor anfaldene kan forveksles med kolik
  • Ca. 1/3 har også andre anfaldstyper som partielle, myoklone og tonisk-kloniske anfald

Kliniske fund

• Neurologisk undersøgelse, inklusive vurdering af dysmorfe træk, hud og motorisk udvikling
• Typisk ser børnene normale ud, men der kan være syndromsuspicio
• Børn med tuberøs sklerose kan have hypopigmentering af hudpletter som kan ses i såkaldt "Woods" lys

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved mistanke om infantile spasmer skal der henvises akut til lokal Børne- og ungeafdeling 
• Relevante blodprøver på hospital er hæmatologi, ASAT, ALAT, kreatinin, blodsukker, elektrolytter, syre/base, laktat, urin til metabolisk screening, og ellers afhængig af de kliniske fund

Andre undersøgelser hos specialist

EEG

• Hypsarytmi er betegnelsen på det interiktale, meget abnorme "kaotiske" EEG
• Vågenkurven viser en blanding af abnorm og asynkron kraftig aktivitet med multifokale spikes, polyspikes, slow- og sharpwaves med høj amplitude
• Op til en tredjedel af patienterne har dog ikke hypsarytmi. Særligt i begyndelsen viser EEG ikke typisk hypsarytmi
• Symptomatiske tilfælde af infantile spasmer har ofte ikke typisk hypsarytmi

Ætiologisk udredning 

• Kromososundersøgelse
• Evt. genetisk undersøgelse for tuberøs sklerose 
• Evt. cytogenetisk undersøgelse (array Comparativ Genom Hybridisering eller WGS, helgenom sekventering)
• Hæmatologi, leverprøver, ammoniak, laktat, urat, syrebase og titre for medfødte infektioner
• MR af cerebrum
• Lumbalpunktur
• Urinmetabolisk screening
• Øjenundersøgelse

Differentialdiagnoser

• Afgrænsning til andre epileptiske syndromer er som regel uproblematisk ved observation af anfald, alder for debut og EEG

Behandling

Behandlingsmål

• Anfaldsophør og normal psykomotorisk udvikling

Generelt om behandlingen

• Vigabatrin er førstevalg
• Kun få børn med symptomatisk infantile spasmer kan behandles specifikt i forhold til ætiologien
• Der er tale om en status lignende tilstand, hvorfor behandling skal iværksættes akut indenfor 1 døgn, hvilket har betydning for prognosen i forhold til neurologisk outcome på sigt

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke bør der henvises akut til Børne- og ungeafdeling

Råd til patienten

• Ikke relevant

Medicinsk behandling²

Vigabatrin

Effekt

• Der er særlig god effekt ved tuberøs sklerose
• Behandlingsvarighed
  • Hvis anfaldene kommer under kontrol, fortsættes vigabatrin behandlingen i 6 mdr. før nedtrapning til seponering
• Bivirkninger i form af irreversible synsfeltdefekter er beskrevet hos voksne langtidsbrugere

Kortikosteroid

• Hvis ikke anfaldskontrol opnås på vigabatrin, startes med prednisolon, et andet glukokortikoid eller ACTH
• Effekt
  • Det er rapporteret, at nogle børn, der ikke opnår anfaldskontrol med prednisolon, opnåede dette med ACTH og omvendt. Det kan derfor overvejes at afprøve både prednisolon og ACTH, hvis anfaldskontrol ikke opnås med det første valgte præparat
• Opfølgning
  • Under behandlingen kontrolleres blodtryk, elektrolytter, syre/base, blodsukker, og urinkontrol for glukose, ekg
  • Hvis anfaldsfri og EEG uden spikes efter 14 dage, aftrappes glukokortikoid over 14 dage

Andre midler

• Generelt er der ikke evidens for, at andre medicinske behandlinger eller diæter har effekt 
• Valproat
  
  • Bør ikke gives ved leversygdom eller mistanke om metabolisk sygdom
  • Husk at kontrollere leverfunktionen
• Leveticeram
  Benzodiazepiner
  • Nitrazepam og clonazepam bør kun bruges over en kortere periode på grund af bivirkninger som sedation og øget slimdannelse
  • Der er også store muligheder for toleranceudvikling 
• Ketogen diæt
• Pyridoxin
  • I sjældne tilfælde hos spædbørn og småbørn op til 1½-årsalderen med behandlingsrefraktære anfald kan årsagen være pyridoxinmangel
  • I så fald vil der være umiddelbar effekt af 100 mg intravenøst

Anden behandling

• Kirurgisk resektion af fokal kortikal dysplasi, evt. hemisfærektomi, kan være den optimale behandling ved intraktabel infantile spasmer

Kirurgi

• Se ovenfor

Forebyggende behandling

• Antiepileptisk behandling fortsættes når der er kontrol med anfald

Henvisning

• Ved mistanke henvises akut til Børne- og ungeafdeling

Opfølgning

• Skal følges op på specialiseret niveau på hospital 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose^3,2

Sygdomsforløb

• Det naturlige forløb er ikke godt belyst, fordi det anses som etisk uacceptabelt ikke at behandle

Komplikationer

• Psykomotorisk retardering

Prognose

• Den underliggende årsag er afgørende
• Børn med symptomatiske infantile spasmer, det vil sige hvor årsagen kendes, har dårligere prognose end børn, hvor ætiologien er uafklaret
• Mortalitet ca. 30 % 
• 80-90 % får kognitive senfølger
• Udvikling af andre former for epilepsi er almindelig efter behandling for infantile spasmer
• Det er usikkert, om en succesfuld initial terapi af infantile spasmer bedrer prognosen på lang sigt

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infantile spasmer, også kaldet Wests syndrom, er et karakteristisk epileptisk syndrom, som debuterer i første leveår (3-12 mdr.)
• Tilstanden består af triaden
  • aksiale anfald i serier (epileptiske spasmer)
  • tab/stagnation af psykomotorisk udvikling samt
  • interiktale EEG-forandringer kaldet hypsarytmi
• Syndromet blev første gang beskrevet af West i 1841

Forekomst⁴

• Incidensen er 1,6-4,5:10.000 børn, det vil sige 20-30 nye tilfælde årligt i Danmark
• Kønsratio er ca. 1:1
• Debuterer typisk i 3-8-månedersalder, sjældent debut hos børn > 1 år alder

Ætiologi og patogenese⁴

• I mere end 60 og op til 90 % af tilfælde kan man fastlægge en ætiologi
• Prænatalt (40-45 %)
  • Større kromosomfejl og mikrodeletionerssyndromer
    • Bl.a. Downs syndrom, Williams' syndrom, Miller-Diekers syndrom
  • Neurokutane syndromer
    • Især tuberøs sklerose (10-30 % af infantile spasmer)
  • Medfødte stofskiftesygdomme
    • Bl.a. biopterinmangel, pyridoxinmangel
  • Cerebrale misdannelser
    • Heterotopier, skizencefali, hemimegalencefali
  • Kongenit infektion
    • Toksoplasmose, cytomegalovirus, herpes simplex
• Perinatalt
  • Hypoksisk-iskæmisk, blødning, infektion
• Postnatal
  • Anoksi, hemoragi, infektion, tumorer, traumer

Disponerende faktorer

• Børn med tubetøs sklerose, som oftest er en autosomal dominant mutation, udgør 10-30 % af børn med infantile spasmer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Infantile spasmer

Link til vejledninger

• Dansk Neurologisk Selskab: National behandlings- og visitationsvejledning for epilepsi. 2022.
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb