Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Lumbal rodaffektion er en klinisk diagnose, som hviler på sygehistorie og kliniske fund. Vigtigst er her smerte i dermatomalt mønster, samt ofte et eller flere neurologiske udfald, som samsvarer nerverod eller nerverødder
- CT- eller MR-skanning af columna lumbalis er ikke påkrævet for at stille diagnosen, men anvendes ved længerevarende symptomer, eller når kirurgi overvejes
Sygehistorie
Debutalder
- Lumbale diskusprolapser er tiltagende hyppige fra 20- til 40-årsalderen
- Et tungt løft eller en skæv bevægelse kan udløse en diskusprolaps, men ofte er der ingen kendt årsag
Symptomer
- Lændesmerter med bensmerter i et dermatomalt mønster, som forværres ved brug af bugpresse eller hoste
- Bensmerter dominerer over lændesmerter
- Neurologiske tegn er klassisk med ændret sensibilitet, parese og refleksudfald i benet. Enkelte elementer i den kliniske præsentation kan dog variere
- Tryk på L4 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på forsiden af lår og medialsiden af underben, nedsat kraft ved ekstension over knæ og afsvækket patellarrefleks
- Tryk på L5 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på lateralsiden af underben og ud i 1. første tå, nedsat kraft ved hofteabduktion, dorsalflexion og eversion af foden, afsvækket medial haserefleks
- Tryk på S1 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på bagsiden af underben og laterale fodrand, nedsat kraft ved plantarfleksion af fod og tæer samt afsvækket achillesrefleks
Cauda equina-syndrom
- Ofte smerter i lænden
- Blæretømningsbesvær
- Afføringsinkontinens
- Erektil dysfunktion
- Cauda equina-syndrom kan forekomme uden sensomotoriske ændringer i underekstremiteterne
Kliniske fund
Lumbal diskusprolaps
- En patient med radikulopati foretrækker ofte at ligge, hvilket mindsker trykket på discus
- Stående/gående er der ofte kropsoverføring til den modsatte side af prolapsen, også kaldet aflastningsskoliose
- Nedsat/udrettet lordose
- Nedsat bevægelighed i lænderyggen, særligt flexion og sideflexion mod den afficerede side
- Myoser i lænden
- Trykømhed af processus spinosi også kaldet positiv door bell fænomen
- Ved positiv strakt-ben-løft, også kaldet positiv Lasègues prøve, er der radikulære smerter i benet stammende fra L5 eller S1 nerverod. De radikulære smerter forværres, jo mere benet løftes og kan fx initialt stråle lidt ned i låret, men når benet løftes yderligere 5-10 grader, kan de stråle helt ned i foden
- Lasègues regnes som positiv, når smerter stråler distalt for knæet, før benet er eleveret over 60°
- Beskriv smerte udstrålingen og gradantal i journalen ved strakt benløft test
- Ved positiv omvendt strakt-ben-løft også kaldet omvendt Lasègues prøve, som udføres med patienten liggende på maven, er der radikulære smerter i benet stammende fra L4 nerverod
- Et eller flere neurologiske udfald i form af nedsat sensibilitet, nedsat muskelkraft og/eller refleksudfald (se under symptomer)
Lumbal rodaffektion
- Ved negativ strakt-ben-løft, også kaldet negativ Lasègues prøve, er der alene smerter i lænden og/eller stramning af muskler i
balder og ben, men ingen radikulære smerter i ben - Omvendt strakt-ben-løft, også kaldet omvendt Lasègues prøve, udføres med patienten liggende på maven
- Krydset strakt-ben-løft også kaldet krydset Lasègues prøve er positiv, når der er udstrålende smerter i det ben, som ikke løftes
- Tryk på L4 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på forsiden af lår og medialsiden af underben, nedsat kraft ved
ekstension over knæ og afsvækket patellarrefleks - Tryk på L5 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på lateralsiden af underben og ud i 1 første tå, nedsat kraft ved
hofteabduktion, dorsalflexion og eversion af foden, afsvækket medial haserefleks - Tryk på S1 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på bagsiden underben og laterale fodrand, nedsat kraft ved
plantarflexion af fod og tæer, afsvækket achillesrefleks
Cauda equina syndrom
- Median prolaps som trykker på flere eller alle nerver i det aktuelle område
- Nedsat sensibilitet i perineum og indersiden af lår også kaldet ridebukseområdet
- Svækket anokutan og bulbocavernous refleks
- Påvirkning af blæresphincter, analsphincter og erektil funktion af penis
- Cauda equina-syndrom kan forekomme uden sensomotoriske symptomer i underekstremiteter
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Giver anamnese og en orienterende neurologisk undersøgelse mistanke om svær parese og/eller sphincterforstyrrelser, skal patienten henvises akut til videre udredning på hospital
Andre undersøgelser hos specialist
Billeddiagnostik
- Nationale Kliniske Retningslinjer anbefaler ikke rutinemæssig billeddiagnostik hos patienter med lumbal rodaffektion (Lænderyg | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk))
- Røntgen af columna lumbosakralis, hvis der er mistanke om anden årsag end diskusprolaps
- CT-skanning af columna lumbalis har en sensitivitet på 60-70 %, men påviser ofte også ikke-symptomgivende prolapser
- MR-skanning af columna lumbalis er mere sensitiv end CT-skanning af columna lumbalis, og påviser ligeledes ofte ikke-symptomgivende
prolapser - Myelografi med funktionsoptagelse anvendes især, hvis der er mistanke om lumbal spinal stenose
Differentialdiagnoser
Behandling
Behandlingsmål
- Smertelindring og genoptagelse af normale aktiviteter
- Forebygge permanente neurologiske udfald
Generelt om behandlingen
- De fleste får gradvis bedring i løbet af dage til uger, og symptomerne klinger af i løbet af måneder
- Generelt har behandling til formål at
- monitorere tilstanden
- holde patienten informeret om sygdommen
- lindre smerter
- genskabe normal fysisk funktion gennem fysisk aktivitet og træning
- Svær parese og/eller sphinctersymptomer indikerer akut vurdering på hospital
- Ikke-kirurgisk og kirurgisk behandling er på sigt lige gode, men kirurgisk behandling giver ofte kortere sygefravær, særligt hos patienter med udtalte smerter
- Patienter med godt generelt helbred og god fysisk form har som hovedregel et bedre forløb og større tendens til spontan bedring
Håndtering i almen praksis
- Dette afhænger af den kliniske undersøgelse inkl. den neurologiske undersøgelse. Uden faresignaler som beskrevet ovenfor, kan observeres på adækvat smertestillende behandling
- Ved faresignaler skal sygehus kontaktes
Råd til patienten
- Smertelindring med svage analgetika
- Let aktivitet tilrådes i stedet for sengeleje, bortset fra hos patienter som får betydelig smerteprovokation, når de er oppe
- Fysisk træning og øvelser anbefales efter det helt akutte forløb
Medicinsk behandling
Smertestillende
- Tabl. paracetamol 1 g x 4 daglig alene eller i kombination med NSAID
- NSAID fx ibuprofen 400-600 mg x 3 daglig i perioder på 1-2 uger (hvis det tåles)
- Opioider kan anvendes kortvarigt ved meget stærke smerter, men bør ellers ikke anvendes grundet obstipation og risiko for tilvænning. Depotmorfin giver den bedste døgndækning
- Ved neuropatiske smerter tillæg af antikonvulsiva, fx gabapentin eller pregabalin
Fysioterapi og kiropraktik (evt. via pakkeforløb)
- Ikke kirurgisk behandling i form af patientuddannelse, fysisk aktivitet/træning og eventuelt manuel behandling bør afprøves i samråd med egen læge inden kirurgisk vurdering, medmindre der er vedvarende meget stærke smerter, svære pareser eller cauda equina-syndrom (se ovenfor)
- Nationale kliniske retningslinjer anbefaler:
- Overvej at opfordre patienter med nyligt opstået lumbal nerverodspåvirkning til normal fysisk aktivitet frem for reduceret aktivitet i form af sengeleje
- Overvej at tilbyde superviseret øvelsesterapi til patienter med nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning i tillæg til vanlig behandling
- Overvej at kombinere retningsspecifikke øvelser eller øvelser til træning af neuromuskulær kontrol
- Overvej at tilbyde manuelle ledmobiliserende teknikker til patienter med nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning i tillæg til vanlig behandling
- Akupunktur har ingen dokumenteret effekt på lumbal diskusprolaps
Kirurgi
- Akut kirurgisk vurdering er indikeret ved svær og/eller progredierende parese og sphincterforstyrrelser
- Kirurgisk vurdering kan overvejes, hvis der ikke er tilfredsstillende spontan bedring eller bedring ved ikke-kirurgisk behandling efter 8-12 uger
I en sammenligning mellem tidlig kirurgi efter 6-12 uger og konservativ behandling tog det i gennemsnit 8 uger længere før ikke-kirurgi gruppen blev bedre (4 uger vs 12 uger). Efter 1 år var der ingen forskel på de to grupper. Formål med operation er fjernelse af prolaps og nukleusvæv med henblik på fritlæggelse af nerveroden - Komplikationer
- OBS medicinforbrug: paracetamol, NSAID, tricykliske antidepressiva (amitriptylin, nortriptylin), opioid analgetika
Frekvensen af komplikationer er omkring 5-10 % - De fleste komplikationer er lette, alvorlige komplikationer er sjældne
- Patientudvælgelse
- God overensstemmelse mellem klinik og fund ved CT/MR-skanning af lænden giver de bedste resultater efter operation
- Tidspunkt for operation
- Et studie sammenlignede tidlig operation (2 uger) med konservativ behandling/senere operation (18 uger). Resultaterne efter 1 år var de samme for de to grupper, men smertelindring var hurtigere hos dem, som fik tidlig kirurgi
- Dagkirurgi
- Operation for lumbal diskusprolaps kan gennemføres som dagkirurgi ved brug af skånsom kirurgisk teknik, korttidsvirkende anæstesimidler med et minimum af bivirkninger, tidlig ernæring, multimodal analgesi og tidlig mobilisering uden restriktioner
- Langtidsresultaterne er på linje med resultater hos tilsvarende indlagte patienter
- Rehabilitering postoperativt
- Restriktioner i patientens aktiviteter er ikke påkrævet
- Intensivt træningsprogram, som begynder 4-6 uger efter operationen, har vist sig at være gunstigt for funktionel status og hurtig tilbagekomst i arbejde
- Træningen giver ingen øget risiko for re-operation
- Uafklaret, hvilken type træning som er bedst egnet, og hvornår træningen bør starte
Cauda equina-syndrom
- Akut intervention er nødvendig for at undgå vedvarende neurologisk udfald
Forebyggende behandling
- Det antages, at godt generelt helbred, god fysisk form og en aktiv livsstil i nogen grad forebygger lumbal prolaps
- Det antages, at fysisk aktivitet samt veltrænet ryg- og mavemuskulatur giver hurtigere restitution, men sandsynligvis ikke forebygger recidiv
- Rygere har øget forekomst, hvorfor rygeophør bør overvejes
- Funktionstræning indgår i mange organiserede rygtræningsprogrammer
Henvisning
- Indenfor de første 12 uger kan patienten med fordel henvises til kiropraktor eller fysioterapeut med henblik på rådgivning om hensigtsmæssig adfærd, fysisk aktivitet, øvelsesterapi og evt. manuel behandling
- Giver anamnese og en orienterende neurologisk undersøgelse mistanke om svær parese og/eller sphincterforstyrrelser (cauda equina-syndrom), skal patienten henvises til akut videre udredning på hospital
- Patienter, som ikke opnår klar bedring indenfor 12 uger, kan henvises til kirurgisk vurdering
- I øvrige tilfælde er specialisthenvisning som regel ikke nødvendig
Henvisning/tjekliste
Verificeret prolaps
- Formålet med henvisningen
- Diagnostik?
- Konservativ behandling?
- Kirurgi?
- Sygehistorie
- Øvrigt helbredsproblem/generelt helbred?
- Debut og varighed?
- Tidligere rygkirurgi?
- Smertesymptomer?
- Provokerende/lindrende faktorer?
- Progression?
- Funktionsnedsættelse?
- Neurologiske udfald?
- Sphincterforstyrrelser - blæretømningsbesvær, afføringsinkontinens, og/eller erektil dysfunktion?
- Effekt af konservativ behandling?
- Effekt af smertelindrende medikamenter?
- Kliniske fund
- Kropsoverføring?
- Nedsat bevægelighed i lænden?
- Smerte?
- Sensoriske udfald?
- Motoriske udfald?
- Reflekser?
- Supplerende undersøgelser
- Røntgen af columna lumbalis?
- CT-skanning af columna lumbalis?
- MR-skanning af columna lumbalis?
Henvisning
Hastekirurgi
- Cauda equina-syndrom
- Svære pareser (kraft grad 3 eller mindre)
- Sphincterforstyrrelser
Opfølgning
Plan
- Patienten bør følges op regelmæssigt i akutfasen
- Patienten bør tage umiddelbar kontakt med læge ved tegn på progression i form af tiltagende parese eller sphincterforstyrrelser
Hvad bør man kontrollere
- Effekt af smertebehandling og progression eller bedring af tilstanden
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Lumbal prolaps giver for mange længerevarende symptomer, men hos de fleste er der gradvis bedring både med og uden behandling
- Personer, som har haft prolaps, har øget risiko for senere episoder med rygsmerter eller prolaps
Komplikationer
- Varig nerveskade med funktionsnedsættelse i form af parese, sensibilitetsforstyrrelse og blære-, afførings- og seksuel dysfunktion
Prognose
- God i de fleste tilfælde på grund af betydelig tendens til spontan bedring
- Omkring 10 % opereres, men det vides ikke med sikkerhed, om dette antal er optimalt
- Ved operation er resultaterne gode, specielt på kort sigt
Prognostiske faktorer
- Dårlige prognostiske faktorer ved operativ behandling inkluderer
- Sparsom tro på egen bedring
- Langvarige postoperative smerter, som er til hinder for aktivitet
- Psykosociale problemer
- Dårlig fibrinolytisk aktivitet i blodet som ses hos rygere, overvægtige og fysisk inaktive
- Kombinationen af en klinisk typisk rodsmerte med mekanisk præg og korresponderende patologisk fund ved billeddiagnostik er bedste prognostiske faktor ved kirurgi
- Langvarig sygemelding reducerer mulighederne for at komme tilbage til arbejde
- Kun omkring 25 % kommer i arbejde igen, når sygemeldingstiden er over 3 måneder
Langtidseffekt
- Langtidsopfølgning (5-10 år) viser lille forskel på konservativ eller operativ behandling, hvis der ikke foreligger absolut operationsindikation
- Omkring 60 % har persisterende lette ryggener postoperativt
Baggrundsoplysninger1,2,3
Definition
- Smerte i et dermatom afgrænset mønster, hvor smerter i benet er stærkere end smerte i ryggen. Ofte i folkemunde benævnt "iskias". Årsagen er påvirkning af nerverødder i columna lumbalis sekundært til diskusprolaps, andre degenerative forandringer, tumor og/eller infektion
- En diskusprolaps er inkomplet, når ligamentum longitudinale posterior ikke er penetreret, og komplet når det er penetreret
- Efter lokalisation i det frontale plan klassificeres diskusprolapsen som median, paramedian eller lateral
- Diskusprotrusion er en udposning på diskus, hvor der ikke er kontinuitetsbrud af annulus fibrosus
Forekomst
- Forekomsten af lumbal diskusprolaps i Danmark kendes ikke med sikkerhed
- 880.000 danskere lever med lænderygsmerter (16 %). Det skønnes, at mellem 1 og 10 % af disse har lumbal rodaffektion
- Omkring 2.000 personer opereres for lumbal diskusprolaps om året i Danmark
- Prolaps af diskus mellem L4/L5 eller L5/S1 er hyppigst
- Det skønnes, at de udgør 95 % af de lumbale diskusprolapser
- 4 % udgår fra diskus mellem L3/L4
- De resterende 1 % udgår fra diskus mellem L1/L2 og L2/L3
Ætiologi og patogenese
Ætiologi
- Prolaps er den vigtigste årsag til rodaffektion
- Andre årsager er degenerative forandringer, spinalstenose og spondylolistese
- Spondylolyse er en medfødt eller erhvervet ryglidelse, som kan medføre sekundær instabilitet i columna og lumbal rodpåvirkning
Patogenese
Diskusprolaps
- De fleste har forud for en diskusprolaps haft længerevarende eller tilbagevendende rygsmerter
- En prolaps optræder ofte akut i forbindelse med en bevægelse eller et tungt løft, men kan opstå uden sikker årsag
- Degenerative forandringer i diskus
- Anulus fibrosus degenererer og sprækker, hvorpå nucleus pulposus penetrerer
- Afhængig af lokalisation kan det give tryk på en nerverod, nerverødder og/eller medulla
- Smerten skyldes ofte en kombination af mekanisk og kemisk irritation, inflammation og venøs stase
Andre degenerative forandringer
- Forkalkninger på skivekanterne og i bueleddene kan påvirke en eller flere nerverødder
Disponerende faktorer
- Alder:
- Lumbal prolaps ses hyppigst hos yngre mellem 25 og 45, mens rodaffektion forårsaget af degenerative forandringer ses hyppigere hos ældre
- Med alderen mindskes vandindholdet i nucleus pulposus, og elastiske strukturer erstattes af mere fast væv
- Tungt fysisk arbejde
- Generelt dårligt helbred
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om
- Det er vigtigt at informere patienten om, at det som regel er en selvbegrænsende tilstand med god prognose ved konservativ behandling
- MR-skanning af columna lumbalis er ikke påkrævet for at stille diagnosen, men kan anvendes ved længerevarende symptomer eller når kirurgi overvejes
- Der skal informeres om faresignaler, som fx tiltagende pareser og/eller påvirket sphincterfunktion
- Efter akutfasen eller operation er det vigtigt med hurtig mobilisering og gradvis optræning
Link til patientinformation
Animationer
Link til vejledninger
Illustrationer
Plancher eller tegninger
