Essentiel tremor

Diagnose

• De seneste diagnostiske kriterier fra The International Parkinson and Movement Disorder Society (IPMDS) task force definerer Essentiel tremor (ET) ved følgende fire kriterier:
  • Isoleret bilateral tremor af overekstremiteter: Aktions (kinetisk og postural) tremor, uden andre motoriske abnormiteter
  • Varighed mindst 3 år
  • Med eller uden tremor med andre lokalisationer (f.eks, hoved, stemme, eller underekstremiteter)
  • Fravær af andre neurologiske tegn såsom dystoni, ataksi eller Parkinsonisme
• En mindre undergruppe kan have såkaldt ET-plus med diskrete neurologiske symptomer med usikker signifikans eller sammenhæng med deres tremor. Dette kunne være tvivlsom dystoni, en mindre komponent af hviletremor eller hukommelsesbesvær
• Der er en ofte klar familiær disposition til ET og tremordæmpende effekt af alkohol. Disse sammenhænge indgår dog ikke i de diagnostiske kriterier

Diagnostiske kriterier

Sygehistorie

• Starter som regel med tremor i hænder og underarme, som siden kan omfatte hals, hoved og stemme
• Specielt ved bevægelse (kinetisk), men også posturalt
• Normalt fraværende i hvile
• Tremor bliver værre i emotionelle situationer, i kulde og ved træthed
• Mange føler sig socialt hæmmet og invalideret
• Alkohol dæmper tremor hos mere end 50 %
• Ikke alle søger læge, og de fleste har milde symptomer

Kliniske fund

• Oftest fleksions-ekstensions tremor i hænder, men kan også være pronations-supinations tremor
• Hovedtremor oftest fra side til side, også kaldet "nej" tremor, og mindre udtalt end ekstremitetstremor
• Sjældent tremor af ansigt, stemme eller truncus
• Tremor er hurtigere end ved Parkinsons sygdom, hvor tremor også er mest udtalt i hvile - frekvens er 6-12 Hz, men med tendens til grovere udslag og langsommere frekvens med årene
• Ved isoleret stemmetremor bør spasmotisk dysfoni overvejes
• Ved isoleret hovedtremor bør dyston tremor overvejes

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Somatisk årsag til tremor bør udelukkes (thyreotoxicose samt brug af betaagonister og kortikosteroid)
• Alkohol og kaffe overforbrug bør korrigeres

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Neurologisk undersøgelse af speciallæge

Differentialdiagnoser

• Parkinsons sygdom
• Dystoni - er mere rykvis og uregelmæssig
• Fysiologisk tremor
• Cerebellar tremor
• Neuropatisk tremor ved neuropati
• Psykogen tremor - lader sig oftest aflede med andre motoriske eller kognitive opgaver
• Alkoholmisbrug
• Wilson's sygdom (under 40 år ved debut)

Behandling

Behandlingsmål

• Dæmpe tremor

Generelt om behandlingen

• Der findes ingen kurativ behandling
• Livsstilsændringer, god nattesøvn og undgåelse af stressende situationer hjælper nogle
• Begrænsning af stimulanser som koffeinindtag hjælper hos nogle
• En vægt fæstet til håndleddet under aktiviteter kan hjælpe med til at stabilisere hånden
• Propranolol eller primidon har begge dokumenteret effekt og er førstevalgspræparater. Primidon behandling begrænses ofte af bivirkninger
• Sekundært kan forsøges gabapentin, topiramat eller clozapin.
• Botulinum toxin A injektioner kan hjælpe udvalgte patienter men er generelt vanskelig
• Ved medicinsk behandlingsrefraktær tremor kan kirurgi med dyb hjernestimulation (DBS) eller behandling med MR-guided fokuseret ultrayd (MRgFUS) overvejes
• Mindre mængder alkohol dæmper ofte symptomerne

Håndtering i almen praksis

• Patienter med let tremor henvender sig typisk til deres praktiserende læge, som kan forsøge medicinsk behandling

Råd til patienten

• Patienten bør reducere overforbrug af alkohol og kaffe

Medicinsk behandling

• Propranolol      
  • Start med 20 mg x 2-3 daglig, kan øges med 20-40 mg hver uge til en vedligeholdelsesdosis på 80-320 mg daglig
  • Reducerer amplitude af tremor med 50%, medens frekvens ikke påvirkes
  • Almindelige bivirkninger omfatter: Diarré, dyspepsi, kvalme, opkastning, træthed, muskelsvaghed, mareridt, søvnforstyrrelser, dyspnø, Raynauds syndrom samt kolde hænder og fødder
• Primidon
  
  • Startdosis 12,5-25 mg per dag gerne aften dosering, gradvis optrapning til 250-1500 mg/dag
  • Reducerer amplitude men ikke frekvens af tremor
  • Ofte initiale generende bivirkninger, som med tiden tolereres bedre
  • Almindelige bivirkninger omfatter: nystagmus, synsforstyrrelser, kvalme, ataksi, sedation og døsighed

Andre medicinske behandlinger 

• Topiramat      
  • Startdosis er 25 mg dgl. i 1 uge med ugentlige dosis øgning på 25-50 mg op til 400 mg daglig fordelt på 2 doser
• Gabapentin
  • Startdosis 300 mg x 3, dosis kan øges op til 1200-1800 mg/dag fordelt på 3 doser
• Clozapin
  • God tremordæmpende effekt, men på grund af risiko for agranulocytose er det en specialistopgave
• Botulinum A toksin
  • Specialistopgave og er specielt vist at have effekt ved tremor i overekstremiteter. En mindre korttidsstudie har vist effekt, sandsynligvis bedst effekt ved hovedtremor
  • Brugt på arme eller hænder vil det også føre til kraftsvækkelse

Anden behandling

• Omkring 50 % af de patienter, der sættes i medicinsk behandling for essentiel tremor, oplever ikke tilfredsstillende effekt
• Andre behandlingsmuligheder er neuromodulations behandling (kirurgi) i form af dyb hjernestimulation (DBS) eller MR-guidet fokuseret ultralyd (MRgFUS)

Kirurgisk behandling

• Dyb hjernestimulation er effektiv med 90% reduktion af amplitude og vedvarende effekt
• Indikationer
  • Tremor der påvirker evnen til at spise/drikke, udføre arbejde eller andre daglige aktiviteter, på trods af optimal medicinsk behandling
  • For at bedre livskvalitet
• Bivirkningerne udover risikoen ved den kirurgiske procedure er vedvarende paræstesier, smerter, dysartri, balanceforstyrrelse, depression og kognitive deficit, som oftest er forbigående
  • Flest bivirkninger ved bilateral stimulering
  • Nogle patienter udvikler tolerance for stimulationen

MR-guidet fokuseret ultralyd (MRgFUS)

• Behandlingen indebærer præcis lokal opvarmning af område i hjernen ved hjælp af ultralyd. Opvarmningen giver permanent beskadigelse af hjernevævet
• Den gavnlige effekt af MRgFUS ved essentiel tremor viser tremorreduktion på 53 % ét år og 56 % to og fire år efter behandlingen

Forebyggende behandling

• Eventuelt alkohol og kaffe overforbrug bør korrigeres

Henvisning

• Ved moderat tremor eller progression af sygdommen bør patienten henvises til vurdering ved praktiserende speciallæge i neurologi eller på neurologisk sygehusafdeling på hovedfunktionsniveau

Opfølgning

• De fleste patienter har let til moderat tremor og kan håndteres i almen praksis

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ofte debut i teenagealder, men ofte først generende i voksenalder
• Er en vedvarende og progredierende tilstand. Progressionen er gradvis, og der kan med tiden udvikles tegn på mere diffus degenerativ affektion blandt andet med cerebellare symptomer
• Med alderen går frekvensen på tremor ned, men amplituden kan øge

Komplikationer

• Selvom essentiel tremor ikke er livstruende, kan det gøre det sværere at udføre daglige opgaver og kan føles pinligt for nogle mennesker
• Frekvensen af essentiel tremor kan falde, efterhånden som personen bliver ældre, men sværhedsgraden kan stige, hvilket påvirker personens evne til at udføre visse opgaver eller aktiviteter i dagligdagen. Hos mange mennesker kan essentiel tremor være mild gennem hele livet

Prognose

• Livslang tilstand
• Omkring 25 % af dem, som søger medicinsk hjælp, skifter job eller bliver funktionshæmmet på grund af tilstanden

Baggrundsoplysninger¹,²

Definition

• Tremor er en rytmisk, mekanisk oscillerende bevægelse typisk med frekvens på 6-12 Hz

Forekomst

• Er den hyppigste tremorsygdom
• Omkring 10 % af danskere over 60 år har essentiel tremor
• Er lige hyppigt hos mænd og hos kvinder 
• 2/3 har det familiært
• Førstegradsslægtning (forældre, søskende og børn) til personer med essentiel tremor har 5-10 gange større risiko end baggrundsbefolkningen

Ætiologi og patogenese

• Ofte arvelig
• Autosomalt dominant arvegang med nedsat penetrans
• Flere gener er identificeret
• Patogenesen er ukendt, men essentiel tremor opfattes som en neurodegenerativ tilstand

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Rysten, essentiel tremor

Link til vejledninger

• Dansk Neurologisk Selskab - National behandlingsvejledning: Tremor
• Danmodis: Tremor 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Hjernebark - oversigt medialt