Spinalstenose

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om tilstanden
• Billeddiagnostik bekræfter stenose i spinalkanalen

Sygehistorie¹

Lumbal spinalstenose

• Kardinalsymptomet er tiltagende ben- eller baldesmerter ved gang, som medfører reduceret gangdistance. Ofte ikke gener eller mindre udtalte symptomer ved fx cykling
• Tunghedsfornemmelse eller føleforstyrrelser i ben eller balder
• Smerteprovokation
  
  • Generne provokeres ofte ved gang og i stående stilling
• Smertelindring
  • Smerten lindres som regel, når patienten bøjer sig fremover
    • Det centrale og laterale rum i spinalkanalen øges ved fleksion og mindskes ved ekstension af lænden
  • Smerterne lindres også, når patienten sætter sig eller lægger sig ned
• Variable symptomer
  • Symptomerne kan være asymmetriske eller variere fra side til side
  • Symptomerne kan være milde, moderate eller intense
• Dysfunktion af urinvejene
  • Er usædvanligt, men mange patienter oplever en vis grad af urgency

Cervikal spinalstenose

• Ved lateral stenose kan der være radikulære smerter og/eller paræstesier samt muskelkraftnedsættelse
• Ved central stenose med medullær påvirkning kan der desuden være styringsbesvær, paræstesier og muskelkraftpåvirking (spastisk parese) i benene

Kliniske fund

• Generelt
  • Neurologisk undersøgelse er almindeligvis normal
  • Specifikke neurologiske udfald er usædvanlige 
• Lumbal spinalstenose
  • Lumbal ekstension i stående stilling kan nogle gange provokere/forværre bensymptomer
  • Lasegues test er sjældent positiv
  • Neurologisk undersøgelse af underekstremiteterne er oftest normal, men i nogle tilfælde findes sensibilitetsforstyrrelser, refleksudfald, nedsat muskelkraft og muskelatrofi
  • Kontroller distal puls, til vurdering af vaskulær vs. neurogen claudicatio
• Cervikal spinalstenose
  • Aksial kompressionstest er sjældent positiv
  • Foraminal kompressionstest kan være positiv ved foraminal stenose
  • Neurologisk undersøgelse af overekstremiteterne kan være normal, men i nogle tilfælde findes sensibilitetsforstyrrelser, refleksudfald, nedsat muskelkraft og atrofi
  • Ved svær cervikal spinalstenose med kompression af medulla spinalis kan der være tegn på supranukleær påvirkning, i form af spastisk parese og føleforstyrrelser i underekstremiteterne samt mulige sphincterforstyrrelser

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen prøver er diagnostiske for spinalstenose

Andre undersøgelser hos specialist

• Der er ringe sammenhæng mellem billeddiagnostiske fund og sværhedsgraden af symptomerne²
• Cervical spinalstenose
  • MR-skanning af columna cervicalis 
  • Såfremt MR er kontraindiceret kan anvendes CT-skanning evt. som CT-myelografi
• Lumbal spinalstenose
  • MR-skanning af columna lumbalis
  • Såfremt MR er kontraindiceret kan anvendes CT-skanning³

Differentialdiagnoser

• Lumbal rodaffektion
• Cervikal rodaffektion
• Spondylolyse/-listese
• Vaskulær claudicatio
• Hofteartrose
• Trokanter major syndrom

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring
• Forhindre progression

Generelt om behandlingen ⁴

• Førstevalg er ikke-kirurgisk behandling som bl.a. omfatter information og superviseret træning
• Henvisning til kirurgi ved betydelig funktionsbegrænsning uden effekt af ikke-kirurgisk behandling og symptomvarighed i 3-6 måneder
• Ingen kendt effektiv medicinsk behandling af neurogen claudicatio

Håndtering i almen praksis

• Patienter, der mistænkes for spinal stenose, henvises til den lokale neurologiske eller rygmedicinske afdeling

Råd til patienten

• Nedsættelse af smerteprovokerende aktiviteter som erstattes af anden aktivitet

Medicinsk behandling⁴

• Medicinsk behandling i form af paracetamol og opioid lignende stoffer samt evt. NSAID eller medicin for neuropatiske smerter (alle under hensyntagen til kontraindikationer)
• Ved samtidige rygsmerter kan behandling med paracetamol, NSAID eller opioider overvejes i en kort periode (igen under hensyntagen til kontraindikationer)
• Anvend kun medicin for neurogene smerter efter nøje overvejelse til patienter med lumbal spinalstenose, da den gavnlige effekt er usikker, og der er risiko for bivirkninger

Kirurgi⁴

• Operation kan være indiceret, hvis patienten har kliniske og parakliniske fund forenelige med spinal stenose, en egenvurderet betydelig funktionsnedsættelse og manglende effekt af ikke-kirurgisk behandling
• Ved påvirket muskelkraft eller sphincterfunktion 
• Indgrebet består i pladsgivende operation til de symptomgivende nerverødder med fx laminektomi og foraminotomi samt evt. suppleret med fjernelse af frembulende underliggende diskus
• Operationen tilstræber effekt på symptomerne i benene (og armene, hvis stenosen er lokaliseret cervicalt), mens der ikke kan påregnes effekt på eventuelle rygsmerter

Forebyggende behandling

• Der findes formentlig ingen mulig forebyggende behandling ud over motion, normalvægt og god kropsholdning

Fysioterapi og kiropraktik

• Aktive øvelser individuelt eller i gruppe for at lindre symptomer og øge funktionsniveauet
• Hos kiropraktor behandles patienter med spinalstenose i pakkeforløb med tilbagemelding til egen læge

Henvisning

• Akut henvisning ved akut betydelig(e) parese(r), myelopati og/eller påvirkning af cauda equina 
• Ved tiltagende pareser
• Ved langvarigt forløb uden tegn til bedring
• Ved mistanke om tilstanden med henblik på diagnostisk afklaring og behov for operation

Opfølgning

• Afhænger af den tilbudte og udførte behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden forværres hos en lille del, mens størstedelen har uændrede symptomer over tid

Komplikationer

• Parese
• Myelopati
• Påvirkning af cauda equina 

Prognose

• Tilstanden bliver ikke nødvendigvis forværret over tid, og symptomerne er ofte fluktuerende^5,6
• Ved lumbal spinalstenose har operativ behandling ofte god effekt på bensmerterne men effekten på funktionsniveau, gangdistance og rygsmerter er usikker⁴
• Ved cervical spinalstenose har operativ behandling til formål at afhjælpe radikulære gener i overekstremiteterne og hindre progression af evt medullopati symptomer

Baggrundsoplysninger^7,8

Definition

• Spinalstenose er en indsnævring af spinalkanalen med risiko for tryk på medulla spinalis og/eller nerverødderne
• En snæver spinalkanal er oftest erhvervet, men kan være medfødt
• Degenerative forandringer er den hyppigste årsag til spinalstenose
• Cervikal og lumbal lateral stenose kan forårsage nerverodspåvirkning
• Svær cervical central spinalstenose kan resultere i spastisk para- og/eller tetraparese

Forekomst

• Forekomsten af degenerativt betinget spinalstenose stiger med alderen, men det er kun en lille del, som får kliniske symptomer
• Optræder ofte hos personer over 50 år
• I de sjældnere tilfælde, som er medfødte, kan symptomerne opstå i langt yngre alder
• Lumbal spinalstenose er hyppigst og kan resultere i neurogen claudicatio

Ætiologi og patogenese

• Skyldes som regel degeneration af bruskskiver og facetledsartrose samt hypertrofi af ligamentum flavum, som tilsammen reducerer spinalkanalens areal
• Lumbal spinalstenose inddeles i centralstenose, lateral stenose (reces stenose) og foraminal stenose
  
  • Central spinalstenose skyldes nedsat plads i den centrale spinalkanal og kan medføre tryk på medulla eller cauda equina, centralt og på enkeltrødder lateralt
  • Lateral stenose skyldes nedsat plads ved nervens forløb i recessen og kan medføre påvirkning af enkelte nerverødder
  • Foraminalstenose skyldes nedsat plads i foramen intervertebralis, som regel på baggrund af facetledsdegeneration, og kan resultere i påvirkning af den afgående enkelte nerverod
• Medvirkende årsager kan være spondylolistese, tidligere brud, arvæv efter tidligere rygoperation
• Medfødt trang spinalkanal pga. spinale deformiteter som fx korte og fortykkede pedikler kan disponere for symptomer

Medfødt trang spinalkanal

• Central spinalstenose
  • Kort midtsagittal diameter
  • Fører til både lateral og central forsnævrede forhold i spinalkanalen og kan medføre tryk på medulla og/eller cauda equina centralt i kanalen og på enkeltrødder lateralt i spinalkanalen
• Lateral spinalstenose
  • Kløverbladformet spinalkanal
  • Det vil sige, at leddene buer ind i spinalkanalen lateralt. Dette giver en lille skrå diameter og lateral tranghed under facetleddene og i foramen intervertebrale, mens den midtsagittale diameter kan være relativt normal
  • Den laterale tranghed kan medføre tryk på enkeltrødder lateralt i kanalen ved prolaps og osteokondrose

Disponerende faktorer

• Medfødt trang spinalkanal

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Spinalstenose

Animationer

• Spinalstenose
• Rygkirurgi
• Afstivning af ryg, lumbal fusion
• Afstivning af ryg, spinal fusion
• Komplikationer til rygkirurgi

Link til vejledninger

• National Klinisk Retningslinje: Behandling af lumbal spinalstenose
• DSAM vejledning "Diagnostik og behandling af lændesmerter" (2006)
• Vælgt Klogt. Vejledning om opioider. Opioider | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)