Nerveledningsundersøgelse og elektromyografi

Basisoplysninger^1,2

• Nerveledningsundersøgelse (neuronografi, ENG) og elektromyografi (EMG) udføres ofte i samme seance, fordi de neurofysiologiske undersøgelser supplerer hinanden og bør ses i sammenhæng, når resultatet vurderes
  • Neuronografi er bestemmelse af nerveledningshastighed og amplitude i motoriske og sensoriske perifere nerver
  • Elektromyografi er undersøgelse af den elektriske aktivitet i muskler
  • Repetitiv nervestimulation vurderer den neuromuskulære transmissionsevne
• Kombination af klinisk undersøgelse af kraft, sensibilitet og reflekser, samt nerveledningshastighedsundersøgelse og elektromyografi muliggør vanligvis, at man kan skelne mellem:
  • Neuropati
  • Myopati eller
  • Neuromuskulær transmissionsforstyrrelse
• Neuronografi er vigtig i diagnostik af polyneuropati, entrapment-tilstande, plexus- og rodlæsioner
  • Neuronografi måler hastighed og amplitude i tykke myeliniserede nervefibre
  • I udredning af småfiber neuropati bruges indirekte mål som smerte, kulde og varme 
  • Småfibre i det autonome nervesystem udredes ved måling af svedrefleks/produktion og hjertefrekvens variabilitet
• Elektromyogrammet kan bidrage til diagnose af
  • Muskelsygdom som muskeldystrofi og myotoni
  • Inflammatoriske forstyrrelser som polymyositis
  • En muskelbiopsi vil ofte være tilstrækkelig for diagnosen af muskellidelser
  • Læsioner, som involverer de motoriske forhornscellerne i rygmarven, kombineret med normal nerveledningsundersøgelse
• Elektromyografi kan lokalisere perifere nerveforstyrrelser som radikulopati og axonopati
• Undersøgelse af den neuromuskulære transmission med repetitiv nervestimulation ved mistanke om myasthenia gravis og myastent syndrom
• Single-fiber elektromyografi anvendes ved mistanke om myastenia gravis

Normale fund

• Nerveledningshastigheden aftager med alderen
  • Nerveledningshastigheden er omkring 50 m/s i arme og omkring 40 m/s i ben
• Muskelfiber aktionspotentialer og motorisk-enhed potentialer vurderes
  • Ved indstik
  • I hvile
  • Under minimal og maksimal voluntær muskelkontraktion

Indikationer

• Ofte er både nerveledningsundersøgelse (ENG) og elektromyografi (EMG) nødvendig. Dette gælder for eksempel ved mistanke om rodlæsion
• EMG (myografi)
  • For at skelne mellem primær muskelsygdom eller sygdom i den perifere nerve
• ENG (neuronografi) 
  • For at diagnosticere sygdomme i perifere nerver, som eksempelvis polyneuropati, nerverod, plexus eller forhorncelle

Undersøgelsen

Apparatur

• Nålelektroden registrerer elektrisk spænding (potential) produceret af muskelfibre ved EMG
  • Aktionspotentialer fra muskelfibre eller sammensatte aktionspotentialer fra den motoriske enhed måles
• Overfladeelektroder registrerer samlet (compound) muskelaktionspotentiale (CMAP) eller sammensat nerveaktionspotentiale
• Fra elektroderne ledes de elektriske signaler ind til selve EMG/neuronografi-apparatet, hvor potentialerne forstærkes og kan ses på en skærm
  • Ved hjælp af højttaler kan der foretages en auditiv bedømmelse af potentialerne
• Apparatet har også en elektrisk stimulatorenhed, som kan give impulser til perifere nerver ved neuronografi
  • På skærmen kan man aflæse den tid det tager, fra nerven stimuleres, til der kommer svar i musklen, som innerveres af nerven
    • Der stimuleres mindst to steder langs en motorisk nerve. Afstand måles
    • Der stimuleres mindst et sted langs sensorisk nerve. Afstand måles
    • Ud fra resultaterne beregnes den motoriske og sensoriske nerveledningshastighed

Proceduren

• Testen udføres i et rum, som er skærmet for elektrisk støj
• Patienten kan ligge eller sidde under undersøgelsen
• En jordelektrode fæstes til håndled eller ankel
• De muskler og nerver, som skal undersøges, vælges ud fra sygehistorien, kliniske fund og fysisk tilstand
• Patienten opfordres til at slappe af eller til at kontrahere visse muskler på signal fra undersøgeren
• Testen består ofte af to dele: Beregning af nerveledningshastighed og måling af muskelpotentialer 

Nerveledningshastighed

• Motorisk nerveledningshastighed: To steder stimuleres konsekutivt, mens der registreres over en muskel, som innerveres af den undersøgte nerve. Ved fx undersøgelse af n. medianus stimuleres ved håndleddet og i albuen, og der måles over m. abductor pollicis
  • Elektrisk strøm sendes gennem huden ind i nerven, og aktionspotentialer opstår
    
    • Den tid, det tager nerveaktionspotentialerne at aktivere muskelaktionspotentialers latens, måles 
    • Tiden registreres fra hver af de to nervestimulationer. Afstanden mellem punkterne måles, og ledningshastigheden beregnes 
    • Aktionspotentialer går også proksimalt op til de motoriske forhornsceller i medulla (antidromisk nerveledning), hvor nogle af disse vender om, går distalt igen, og ender i den aktuelle muskel, det såkaldte F-respons, således at nerveledningsevne og hastighed også kan bestemmes i den proksimale del af nerven
• Sensorisk ledningshastighed måles ved, at nerven stimuleres på et sted, mens det på et andet sted over nerven registreres, når aktionspotentialet passerer. Ved undersøgelse af n. medianus stimuleres der ofte distalt på finger 2 og 3, og måles ved håndleddet og i albuen
• Myelinskeden er af stor betydning for ledningshastigheden i de perifere nerver. Skader på myelinskeden giver nedsat ledningshastighed
• Undersøgelsestid  varer mellem 1/2-2 timer afhængigt af, hvor mange nerver og muskler der skal undersøges

Elektromyografi

• En bipolar elektrode med en tynd nål stikkes ind i musklen
• De elektriske potentialer, som genereres ved depolarisering af muskelcellemembranerne, registreres med nålen i flere motoriske enheder, og potentialerne bedømmes med hensyn til form, bredde og højde
• Den bipolare elektrode flyttes således, at der er resultater fra 10-20 motoriske enheder. Nålen kan også trækkes helt ud og derefter placeres i en anden del af musklen
• Undersøgeren lytter/ser efter normale og unormalt svage potentialer/lyde i hvile
  • Knitre- eller skrattelyde høres normalt, når patienten kontraherer musklerne. Interferens-mønster bedømmes visuelt og kvantitativt
• Ved brug af en speciel elektrode kan potentialer fra enkelt-muskefibre måles, såkaldt single-fiber elektromyografi
• Ved måling i én ekstremitet er undersøgelsestid 30-60 min

Repetitiv nervestimulation

• Overfladeelektroder fæstnes over muskel i ansigt, skulder og arm
• Nerven stimuleres repetitivt, og sammensat muskelaktionspotentiale-amplitude måles
• Ved at sammenligne amplituden ved de forskellige stimuli bestemmes den %-vise ændring
• Amplitudereduktion (dekrement) ses ved myasthenia gravis
• Stimulationen kan gøres før og efter muskelarbejde
• Stimulation med høj frekvens bruges ved diagnostik af myastent syndrom, hvor der findes amplitudestigning (increment)

Patientforberedelser

• Forklar testens hensigt og proceduren
• Sedation kan være nødvendig hos børn

Fejlkilder

• Det er nødvendigt med god opvarmning, kolde ekstremiteter giver nedsat nerveledningshastighed
• Nerveledningshastighed og amplitude aftager med alder
• Nyfødte har lav nerveledningshastighed, ca. 20 m/s, og voksne værdier nås ved 3 års alder
• Elektrisk aktivitet fra lysnettet og andre kilder kan give forstyrrelser
• Neuronografi kan være vanskelig at udføre og tolke ved ødem, subkutane blødninger eller meget tykt subkutant fedtlag
• En god elektromyografi undersøgelse er afhængig af et godt samarbejde mellem undersøger og patient

Vurdering af unormale fund

• Jo bedre forhåndsoplysninger, jo mere præcise tolkninger kan der gives
• Unormal aktivitet forekommer ved sygdomme og tilstande
  • i tværstribet muskulatur ved degeneration eller ved forstyrrelser i muskelcellemembranerne, som ses ved ionkanal sygdomme
  • i alle dele af perifere motorneuron
  • i sensoriske nerver
  • i motoriske endeplader
• Ved elektromyografi vil de elektriske signalers form indikere, om svækket muskelkraft er forårsaget af primær muskelsygdom, defekt neuromuskulær transmission eller af sygdom i perifer nerve

Muskelsygdomme

• Ledningshastighederne er normale ved rene muskelsygdomme
• Ionkanalsygdomme kan give målbar hyperexcitabilitet - såkaldt myotoni og andre komplekse repetitive udladninger
• Hyperexcitabilitet ses ved eksempelvis 
  • Polymyositis
  • Hypocalcæmi
  • Thyreotoxicose
  • Tetanus
  • Rabies
• Myastenia gravis
  • Kan påvises ved repetitiv stimulation og single-fiber elektromyografi

Polyneuropati

• Demyeliniserende polyneuropatier har nedsat nerveledningshastighed og normal amplitude
• Aksonale polyneuropatier har normal nerveledningshastighed og nedsat amplitude
• Både aksonale og demyeliniserende polyneuropatier kan senere i forløbet have elementer af både nedsat nerveledningshastighed og nedsat amplitude
• Eksempler på polyneuropati
  • Charcot Marie-Tooth er den hyppigste arvelige polyneuropati
  • Akut inflammation i perifere nerver eller nerverødder - Guillain-Barré syndrom
  • Endokrin sygdom: diabetes og hypothyreose
  • Toksiske påvirkninger som alkohol, tungmetaller, opløsningsmidler, antiamøbica, kemoterapi, enkelte antibiotika

Motor neuron sygdomme

• Sygdom i de motoriske forhornsceller eller dysfunktion i motorneuroner
  • Hyppigst forekommende er amyotrofisk lateral sklerose
    • Giver breddeøgede, polyfasiske motor unit potentialer med høj amplitude og fasiculationspotentialer
  • Sjældnere årsager er infantil og juvenil spinal muskelatrofi
  • Bulbospinal muskelatrofi
  • Poliomyelitis
• Diskusprolaps med radikulopati
• Andre forhornscellenære dysfunktioner
  • Svulst
  • Traume
  • Spinal stenose

Entrapmentsyndromer

• Nedsat ledningshastighed lokalt i nerven
• Hyppige entrapment sygdomme er karpaltunnelsyndrom, ulnaris entrapment ved sulcus og peroneus-entrapment ved capitulum fibulae

Opfølgning af unormale fund

• Afhænger af hvilke fund som bliver gjort
• Klinisk neurologisk udredning
• CT- og/eller MR-skanning af hjerne og rygmarv
• Muskelbiopsi
• Vurdere indikation for operativ behandling ved entrapmentsyndrom

Patientinformation

• Information om nerveledningsundersøgelse og elektromyografi