Akutte flankesmerter

Basisoplysninger

Definition

• Smerter eller ubehag lokaliseret til flanken

Forekomst

• Forholdsvis almindelig årsag til henvendelse hos lægen

Diagnostisk tankegang

• Urologi: Urinvejssten, urinvejsinfektion, hydronefrose, traume
• Mave/tarm: Galdesten, inflammation, dysfunktion eller blødning f.eks. diverticulitis, obstipation, aortaaneurisme
• Gynækologi: Extrauterin graviditet, ruptur af ovariecyste, ruptur af ovariecyste, torkveret ovarie
• Bevægeapparat: Facetledssyndrom og muskelspasmer

Småbørn

• Småbørn har oftere diffuse abdominalsmerter
• Appendicitis acuta
• Ileus
• Urinvejsinfektion

Unge voksne

• Appendicitis acuta
• Hos piger kan forklaringen være
  • Dysmenoré
  • Abort
  • Ovulationssmerter
  • Ektopisk svangerskab
  • Colon irritable
  • Urinvejsinfektion

Voksne

• Ureterkolik
• Galdesygdom
• Ektopisk graviditet
• Colon irritable
• Urinvejsinfektion
• Aortaaneurisme
• Pleuritis

Ældre

• Galdevejssygdom
• Divertikulitis
• Ileus

Hvorfor henvender patienten sig?

• Akutte symptomer som hyppigt medfører læge- eller lægevagtskontakt

Diagnostiske faldgruber

• Muskel og knoglesmerter fra niveau Th 10-12

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Nyresten, uretersten

• Hyppigst i alderen 30-50 år
• 75 % er mænd
• Intense, turevise flankesmerter med evt. udstråling til ryg, lyske, skridt, uro, kvalme/opkastninger
• Smerterne kan opstå og forsvinde pludseligt
• Bankeømhed over nyrelogen
• Mikro- eller makroskopisk hæmaturi
• Diagnosen bekræftes ved passage af sten, ultralyd/CT skanning af urinvejene

Galdesten

• Forekommer i hele voksenlivet - tre gange så hyppigt hos særligt overvægtige kvinder       
• Episoder med vedvarende smerter af timers varighed, i tillæg anfald med intense koliksmerter af minutters varighed lokaliseret under højre kostalbue
• Smerteanfald kan evt. stråle til ryg og/eller højre skulder - typisk ledsaget af kvalme og opkastninger
• Få eller ingen gener mellem anfald
• Anfald udløses typisk ved indtagelse af fede eller røgede spiser
• Palpations- og perkussionsøm under højre kostalbue
• Feber tyder på kolecystitis
• Diagnosen stilles ved ultralydsskanning evt. suppleret med ERCP

Pyelonefritis, øvre urinvejsinfektion

• Pyogen infektion af nyreparenkym og nyrebækken - akut såvel som kronisk tilstand
• Hurtigt udviklende symptomer med kulderystelser og feber
• Påvirket almentilstand, flankesmerter, kvalme og opkastninger
• Kan ledsages af symptomer på samtidig nedre urinvejsinfektion
• Diagnosen stilles på grundlag af sygehistorie, klinisk undersøgelse, pyuri og forhøjede infektionstal 
• De vigtigste diagnostiske holdepunkter for pyelonefrit er:
  • Feber, flankesmerter og bankeømhed over nyreloge
  • Pyuri evt. med hvide blodlegemecylindre, proteinuri og positiv urindyrkning
  • Forhøjet CRP, leukocytose
  • Billeddiagnostisk (ultralyds- eller CT-skanning) med inflammatorisk reaktion i og omkring nyre

Appendicitis

• Kan ses i alle aldre, men hyppigst hos 10-30 årige
• Sygehistorie indtil 48 timer
• Overgang fra diffuse til lokaliserede smerter i højre fossa iliaca (McBurneys punkt), let/moderat feber
• Pludseligt forbigående lindring kan være tegn på perforation
• Ved peritonitis: tyst abdomen, lokaliseret direkte, indirekte samt slipømhed - evt. positivt psoastegn

Ekstrauterin graviditet

• Ektopisk graviditet
• Implantation af befrugtet æg udenfor uterinhulen
• Symptomtriade med
  • smerte
  • udebleven menstruation og sparsom vaginalblødning - gravid 6-8 uger
  • positiv hCG-test
• Disponerende faktorer
  • tidligere tubaoperation, ektopisk graviditet, salpingitis eller appendicitis
  • graviditet som følge af in vitro fertilisering eller ovulationsinduktion
  • høj alder
• Smerten er som regel lokaliseret, men kan være diffus
  • Før ruptur er smerten ofte vag og med kolikpræg
  • Ved ruptur forværres den akut og kan blive meget intens
  • Truende shock ved ruptur eller placentaløsning
• Diagnosen bekræftes ved ultralydsskanning, CT-skanning, laparoskopi eller åben kirurgi

Pankreatitis, akut

• Disponerende faktorer
  • alkoholoverforbrug
  • galdesten
• Smerter midt i maven strålende bag i ryggen og evt. til venstre skulder
• Patienten foretrækker ofte at sidde foroverbøjet
• Obs. peritonitis og shock
• Lipase og amylase forhøjelse
• Udredes med ultralyds- eller CT-skanning, evt. suppleret med ERCP

Divertikelsygdom

• Prævalens stiger med alderen fra mindre end 10 % hos personer under 40 år og til 60 % hos patienter der er fyldt 60 år - endnu hyppigere hos patienter over 80 år
• Forekommer hyppigere blandt patienter med colon irritabile og reduceret fysisk aktivitet 
• Divertikler er asymptomatiske hos 75-80 % og kaldes da divertikulose. 
• Divertikulitis:
  • akut sygdomsbillede med konstante smerter i abdomen, feber, afføringsændringer, evt. kvalme
  • smerterne er oftest venstresidige, men lokalisationen afhænger af, hvor divertikulitis udvikles
  • smerterne kan være intermitterende men er sædvanligvis konstante

Colon irritable

• Alle aldersklasser
• Recidiverende gener i form af
  • Vekslende afføringsmønster
  • Abdominalsmerter i typisk nedre del
  • Meteorisme/andre luftgener
  • Lindring ved defækation og luftafgang
• Afebril og uden tegn til peritonitis

Hydronefrose

• Kan forekomme i alle aldersgrupper
• Smerteanfald ofte relateret til indtagelse af væske
• Forårsaget af obstruktion (konkrement, striktur, tumor) nedenfor nyrebækkenet
• Dilatation af nyrebækken og calyces - evt. reduktion af nyreparenkymet
• Sparsomme flankesmerter som udtryk for nyresvigt
• Ledsagende urinvejsinfektion med pyuri og feber
• Tilstanden påvises ved ultralyds- eller CT-skanning

Ovarie torsion 

• Pludselig opståede voldsomme, unilaterale, nedre abdominal smerter
• Disponerende faktor er kendt ovariecyste (torsion af normalt ovarie er meget sjældent, da ovariet skal have noget ”tyngde” for mekanisk at torkvere omkring sin stilk)

Ruptur af ovariecyste

• Cysteruptur kan opstå uprovokeret eller efter løft eller coitus 
• Ved ruptur kan der opstå akut, men ofte moderate smerter som typisk kan kuperes på smertestillende medicin.
• Smerterne aftager gradvist i løbet af timer og oftest inden for et døgn 
• Ruptur af corpus luteum kan give betydelig intraabdominal blødning og kan i sjældne tilfælde være operationskrævende

Andre

• Tumorer kan give symptomer på urinvejsobstruktion
• Ileus
• Hernie
• Aortaaneurisme
• Pleuritis

Sygehistorie

Centrale elementer

Feber, nedre urinvejssymptomer og urinfund

• Overvej ascenderende urinvejsinfektion med pyelonefritis - gælder ikke gamle og spædbørn

Koliksmerter eller konstante smerter

• Akut obstruktion af ureter medfører sædvanligvis turevise smerteanfald, men kan dog optræde med en underliggende konstant smerte
• Akut kolecystitis og galdestensmerter er ofte mere konstante og lokaliseret fortil og mod højre

Kendt stensygdom

• Recidiv forekommer hyppigt

Tidligere akut kolecystitis

• 30-40 % af patienter, som ikke er blevet kolecystektomeret, vil få recidiv inden 1-2 år

Fedtintolerance

• Galdevejssygdom

Højresidige smerter

• Galdesten og kolecystitis
• Appendicitis
• Gynækologisk tilstand

Venstresidige smerter

• Akut pankreatitis
• Divertikelsygdom
• Gynækologisk tilstand

Klinisk undersøgelse

Generelt

Inspektion

• Huden inspiceres for traumer
• Hævelser eller indtrækninger
• Hernieporte undersøges ved hoste

Perkussion

• Påvisning af større udfyldninger som urinretention, hepato-splenomegali og tumorer

Auskultation

• Tarmlyde
• Stenoselyde fra kar

Palpation

• Hepatomegali, ømhed ved galdeblærested/nedre leverkant ved kolecystitis
• Bræthårdt abdomen ved peritoneal irritation tyder på svær infektion evt. perforeret ulcus
• Bankeømme nyreloger ved pyelonefritter, hydronefrose og urolithiasis

Rektaleksploration

• Forstørret prostata
• Hård uregelmæssig, dårligt afgrænset tumor

Gynækologisk undersøgelse

• Ektopisk svangerskab

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Urinprøver

• Bakterier, protein, blod
• hCG hos fertile kvinder

Blodprøver

• Relevante prøver er CRP, leukocyttal, Hb, kreatinin og leverprøver
• Evt. s-amylase eller s-lipase ved mistanke om pankreatitis

Andre undersøgelser på hospital

CT-skanning af abdomen/urinveje - gylden standard

• Bedside ultralydsskanning kan påvise hydronefrose
• CT-skanning uden (tomscanning) samt med kontrast (CT-urografi)
• En CT-skanning af urinvejene kan være værdifuld også i timerne efter ophørt smerteanfald - inkl. differentialdiagnostisk
• Påvisning af stase i urinveje er diagnostisk for sten/anden obstruktion
• Ved tvivl om hvorvidt forkalkninger ligger i urinveje suppleres med CT-urografi

Tiltag og råd

Henvisninger

Til billeddiagnostik

• Ultralydsskanning
• CT-skanning

Indlæggelser

• Akut abdomen
• Feber og mistanke om uretersten
• Feber, langvarig opkast og dehydrering
• Ensidige vedvarende koliksmerter
• Usikker diagnose
• Mangelfuld smertelindring
• Manglende mulighed for opfølgning og observation

Råd

Opfølgning

• Patienten må følges, indtil årsagen til flankesmerterne er afdækket, eller patienten er rask
• Mistænkes en afgået urinvejssten kan patienten henvises til udredning på urinvejskirurgisk afdeling
• Akut kolecystitis kan have meget høj recidivtendens

Illustrationer

• Tegning af nyre, tværsnit
• Smerternes lokalisation og udstråling ved nyrestensanfald
• Oversigtstegning af nyre og urinveje
• Oversigtstegning af nyre, urinveje, blære

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Ny lægekontakt hvis ikke bedring
• Spise og drikke
• Temperatur
• Smertestillende

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om urinprøvetagning