Hypokaliæmi

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

• P-kalium < 3.6 mmol/l og evt. kliniske symptomer
• Inddeles i tre sværhedsgrader:
  • Let: P-kalium: 3.0-3.5 mmol/l
  • Moderat: P-kalium: 2.5-3.0 mmol/l
  • Svær: P-kalium: < 2.5 mmol/l
• Hypokaliæmi er oftest asymptomatisk, og findes som regel tilfældigt i forbindelse med rutine blodprøvetagning
• Kalium er en intracelluær ion, så der kan være normale plasma- eller serum- værdier i lang tid, inden tilstanden viser sig ved blodprøvetagning

Ætiologi og patogenese

• Øget udskillelse (gastrointestinale tab, renal udskillelse, diuretika, cytostatika, etc)
• Intracellulær forskydning (insulin, beta-2 agonister, etc)
• Nedsat indtag (fx. ved anorexia nervosa, alkoholisme) dog sjældent selvstændig årsag, men kan bidrage ved andre årsager
• Magnesium-depletering (alkohol, diabetes, cytostatika, diuretika etc.) ofte svær at diagnosticere, idet plasma magnesium kan være normal på trods af langvarig magnesium depletering

Sygehistorie

• Oftest er patienterne asymptomatiske
• Evt. uspecifikke klager i form af træthed og nedsat kraft
• Ved svær hypokaliæmi vil patienten som regel være akut syg som følge af grundsygdommen
• Ved svær hypokaliæmi og/eller hypomagnesiæmi risiko for Torsades des point

Kliniske fund

• Ikke pålidelige og uspecifikke
• I praksis er det serum- eller plasma-kalium, der er relevant 
• Ved svær hypokaliæmi vil de kliniske fund afhænge af grundsygdommen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

I almen praksis skal de supplerende undersøgelser primært rettes mod at:

1. Finde årsagen til hypokaliæmien
   • Lægemiddelinduceret? (medicinanamnese, diuretika, misbrug af diuretika, cytostatika, laksantia, lakrids mm.)
   • Anden elektrolyt derangering
   • S-magnesium - som kan være normal selv ved længerevarende magnesiumtab (diuretika, beta-2 agonister, steroid, cytostatika)
   • EKG (ofte uspecifikke EKG forandringer)
   • BT (forhøjet BT ved primær hyperaldosteronisme)
2. Vurdere, om der er behov for henvisning til sygehus
   • Ved svær hypokaliæmi (< 2.5 mmol/l) og symptomer akut indlæggelse
   • Fortsat uafklaret hypokaliæmi
3. Risikopatienter
   • Patienter i behandling med digoxin
   • Patienter med hjerteinsufficiens
   • Kronisk hypokaliæmi forstærker udviklingen af hjerteinsufficiens
     • Øget risiko for arytmier
     • Let hypokæliæmi bør korrigeres

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Afhængig af grundsygdom

Differentialdiagnoser

• Hyperthyroidisme 
• Hypokalcæmi
• Hypochloræmisk alkalose
• Hypomagnesiæmi
• Iatrogen Cushing syndrom
• Metabolisk alkalose
• Bartters syndrom  
• Gitelmans syndrom

Behandling

Behandlingsmål

• Normalisere S-kalium
• Identificere og behandle årsag/grundsygdom
• S-kalium vil typisk normaliseres ved behandling af grundsygdom

Generelt om behandlingen

• Langt de fleste patienter kan behandles i almen praksis
• Peroral behandling med kaliumtilskud er tilstrækkeligt ved let til moderat hypokaliæmi
• Ved svær hypokaliæmi (< 2.5 mmol/l) og symptomer akut indlæggelse

Håndtering i almen praksis 

• Skyldes ofte diuretika
  • Diuretika pauseres eller seponeres
  • Behandles med peroralt tilskud af kalium
  • Kan et suppleres med kaliumbesparende diuretika (spironolacton, amilorid)
• Behandle grundsygdom
• Beregning af deficit ved hypokaliæmi er på ingen måde en eksakt videnskab, men blot en tilnærmelse af en minimumsdosis. Da kalium primært forefindes intracellulært vil plasma-værdien altid kun være en afspejling af ”toppen af isbjerget”. Dertil kommer at P-kalium værdien er pH afhængig, dvs ved acidose vil  P-Ka være falsk forhøjet, og ved metabolisk alkalose kan du have et større kalium deficit, selvom kalium ligger  lavt i normalområdet.
  Derfor kræver det ved svær hypokaliæmi, at man monitorerer P-Ka undervejs i substitutionen. Ved svær hypokaliæmi (< 2.0 mmol/L) kan det være nødvendigt at indlægge patienten på intensiv afdeling til hyppige målinger af P-kalium. 
  Det kan derfor være svært at beregne det præcise kaliumdeficit, men som tommelfingerregel kan man regne med, at hver 1 mmol fald i plasmakoncentration svarer til ca. 200-400 mmol kaliumdeficit. Ved p-K > 2,5mmol/l vil peroral behandling oftest være sufficient. Mikstur med kaliumchlorid er oftest svt. 1mmol/ml, kaliumchlorid depottablet 750mg svt. 10 mmol. Ud over plan for behandling af deficit skal man også sikre sig, at det daglige behov på ca. 40-60 mmol kalium dækkes

Råd til patienten

• Undgå for meget lakrids og tyggetobak, da disse har mineralocorticoid effekt. Dette bevirker, at glukokortikoider stimulerer mineralkortikoidreceptorer
• Forøge indtag af ernæringsgrupper, som indeholder meget kalium bl.a. banan, anden frugt, rå grøntsager, juice og kogevandet fra kød, fisk og grøntsager

Medicinsk behandling 

Behandling på sygehus

• Alvorlig hypokaliæmi skal udredes og behandles under indlæggelse på sygehus
• Intravenøs korrektion af alvorlig hypokaliæmi
  • Intravenøs korrektion af hypokaliæmi er forbundet med potentielle komplikationer for overdosering og bør foretages under EKG monitorering
  • Ved intravenøs korrektion er den anbefalede maksimale dosis hos en voksen patient 20 mmol kalium/time
  • Man bør være opmærksom på overkorrektion. Hyppige kontrolmålinger er nødvendige
  • Samtidigt magnesiumdeficit skal korrigeres, idet hypokaliæmi kan være behandlingsresistent ved stort magnesiumdeficit
• Peroral korrektion af hypokaliæmi
  • Er som regel tilstrækkelig
  • Kalium til peroral administrering foreligger som tablet og mikstur af kaliumklorid- alternativt kaliumcitrat
  • Kaliumcitrat har en tendens til at gøre patienterne alkalotiske, og kan med fordel reserveres patienter med kronisk diarré og renal tubulær acidose

Andre medicinske behandlinger

• Afhænger af grundsygdom

Anden behandling

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Ved hypokaliæmi hos patienter som behandles med diuretika evt. i kombination med kaliumsparende diuretika, kan man give kaliumchlorid profylaktisk

Observationer

• Blodprøver
  • Elektrolytter, S-magnesium, nyrefunktion, syrebasestatus
• EKG
  • Alvorlige EKG forandringer
• Muskelstatus
  • Ascenderende paralyse, respirationsinsufficiens
  • Paralytisk ileus

Henvisning 

Indikation for akut indlæggelse 

• Svær hypokaliæmi er en livstruende tilstand. Ved S-kalium < 2.5 mmol/l og/eller alvorlige EKG-forandringer er der indikation for akut indlæggelse af patienten

Opfølgning

Forebyggelse

• Være opmærksom på risikopatienter
  • Patienter i behandling med diuretika
  • Ved påbegyndelse og ændringer i diuretisk behandling
  • Patienter i behandling med digoxin
  • Patienter med kronisk hjerteinsufficiens
  • Ved behandling af ketoacidose og intensiv behandling med beta-2 agonister- kan der ske intracellulære forskydninger, som midlertidigt kan bevirke fald i plasma-kalium niveauet
• Hypokaliæmi giver som regel ikke symptomer
• Regelmæssig kontrol af S-kalium

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Oftest ukompliceret efter korrektion

Komplikationer

• Overdosering, hvorfor der anbefales opfølgende kontrolmåling af kalium niveauet i plasma og monitorering af nyrefunktion (P-kreatinin)

Prognose

• Ubehandlet er svær hypokaliæmi en dødelig tilstand
• Ved adækvat behandling kan man forvente normalisering af S-kalium

Baggrundsoplysninger

Definition

• Hypokaliæmi defineres som serum (S)-kalium < 3.6 mmol/l
• Hypokaliæmi inddeles yderligere i:
  • Mild (S-kalium 3.0 - 3.5 mmol/l)
  • Moderat (S-kalium 2.5 - 3.0 mmol/l)
  • Svær (S-kalium < 2.5 mmol/l)

Forekomst

• Hypokaliæmi er den hyppigst forekommende elektrolytforstyrrelse
• Der findes ikke tal for forekomsten af hypokaliæmi i almen praksis. Mild hypokaliæmi er formentlig hyppig hos patienter i behandling med diuretika, mens moderat og svær hypokaliæmi er sjælden
• På sygehuse har op til 20 % af de indlagte patienter hypokaliæmi. Hovedparten af disse har mild hypokaliæmi, men op til en fjerdedel har moderat til svær hypokaliæmi

Effekter af hypokaliæmi

• Hypokaliæmi påvirker membranpotentialet og derved funktionen af excitabelt væv. Symptomer på hypokaliæmi afhænger af graden af hypokaliæmi og hastigheden, hvormed tilstanden udvikles. Svær hypokaliæmi er en livstruende tilstand
  • Mild hypokaliæmi: Normalt ingen symptomer
  • Moderat hypokaliæmi
    • Nerve og muskelsymptomer (træthed, muskelsvaghed, lægkramper, forstoppelse)
    • EKG-forandringer (forlænget PR interval, affladede eller inverterede T-takker, U-takker, ST-segmentændringer)
  • Svær hypokaliæmi
    • Ascenderende paralyse
    • Respirationsinsufficiens
    • Rhabdomyolyse
    • EKG forandringer (ventrikulær takykardi, lang QT syndrom, torsade de pointes, ventrikelflimren)
• Hypokaliæmi forstærker digoxins arytmogene virkninger

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Øge indtaget af kaliumholdige madvarer som supplement til medikamentel behandling ved kroniske tilstande
• Risikoen ved lakrids og tyggetobak. Dette gælder især patienter som pga. grundsygdom har øget tendens til hypokaliæmi

Link til patientinformation

• Hypokaliæmi

Link til vejledninger

• Hypokaliæmi, Dansk Endokrinologisk Selskab
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb