Pyelonefritis

Diagnose¹

Diagnostiske kriterier

• Urinvejsinfektion defineres som tilstedeværelsen af typiske symptomer og samtidig fund af signifikante mængder af uropatogene bakterier i urinen
• Typiske symptomer på pyelonefritis er feber, kulderystelser, flankesmerter eventuelt men ikke nødvendigvis ledsaget af symptomer på nedre urinvejsinfektion. Desuden vil der ofte være markant forhøjet CRP
• Signifikante mængder af uropatogene bakterier er siden år 2000 defineret som mindst 1000 colony forming units (cfu)/ml af primære uropatogener som E. Coli og S. Saprofyticus, mindst 10.000 cfu/ml af sekundære uropatogener og mindst 100.000 cfu/ml af tvivlsomme uropatogener. Som hovedregel udfører mikrobiologisk afdeling kun resistensbestemmelse, hvis der er signifikante mængder af uropatogene bakterier i urinprøven

Sygehistorie

• Hos yngre, raske voksne, ofte akut opståede symptomer med kulderystelser, høj feber samt rygsmerter. Der kan være kvalme og opkastninger samt smerter i abdomen. Nedre urinvejssymptomer kan ses ved samtidig involvering af blæren
• Blandt skrøbelige ældre er det hyppigste billede sepsis-lignende med konfusion, nedsat urinproduktion og dårlig almentilstand

Kliniske fund

• Temperaturforhøjelse
• Ømhed i flankerne, evt. bankeømhed 
• Ved medtaget almentilstand kan der ses kredsløbspåvirkning med høj puls og lavt blodtryk 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Bakteriuri kan sandsynliggøres ved hjælp af urinstix og mikroskopi, som begge giver et hurtigt resultat. CRP-måling kan hjælpe til at skelne mellem øvre og nedre UVI
• Bakteriuri er 90 % sandsynlig, hvis urinstix er positiv for nitrit og 10-20 % sandsynlig, hvis den er negativ for både nitrit og leukocytter. Hvis urinstix er positiv for både leukocytter og blod, er bakteriuri 70 % sandsynligt. Mikroskopi kan bruges til at identificere bakterier og leukocytter og dermed øge til den diagnostiske sikkerhed. Metoden er dog yderst afhængig af mikroskopørens erfaring
• Urindyrkning og resistensbestemmelse bør udføres, men behandling bør opstartes samme dag, når diagnosen pyelonefritis er sandsynlig
• På grund af den høje prævalens af asymptomatisk bakteriuri blandt skrøbelige ældre har urinundersøgelse begrænset værdi hos denne gruppe. Man må læne sig mere op ad den kliniske tilstand og evt. CRP-måling. En negativ urindyrkning kan dog bruges til at udelukke UVI

Andre undersøgelser hos specialist

• Hvis praksis ikke selv udfører urindyrkning og resistensbestemmelse, bør urin sendes til mikrobiologisk afdeling til dyrkning og resistensbestemmelse
• Billeddiagnostik (UL/CT-urografi) er kun indiceret ved mistanke om obstruktion af urinveje

Differentialdiagnoser

• Nedre uvi - der kan være feberfølelse og ømhed over lænden, men ikke høj feber eller høj CRP
• Appendicitis - tryk- og/eller slipømhed i højre fossa, iliaca-, rektal ømhed
• Akut salpingitis - smerter i nedre del af abdomen, fluor vaginalis, rokkeøm uterus
• Kolecystitis - smerter i højre side af abdomen, trykømhed over galdeblæren
• Pankreatitis - smerter i epigastriet evt. med udstråling til ryggen, kvalme og opkastninger
• Divertikulitis - smerter i nedre, venstre del af abdomen, ændret afføringsmønster
• Pneumoni - hoste, åndenød

Behandling²

Behandlingsmål

• Reducere varigheden og alvorlighedsgraden af infektionen

Generelt om behandlingen

• De fleste patienter kan behandles peroralt
• Der bør altid opsamles midtstråle urin til dyrkning og resistensbestemmelse inden opstart af antibiotisk behandling
• Empirisk antibiotisk behandling kan startes, inden der foreligger dyrkningssvar

Håndtering i almen praksis

• Lettere tilfælde af akut ukompliceret pyelonefritis kan håndteres i almen praksis

Råd til patienten

• Patienter, der ikke indlægges, skal rådes til at søge læge ved forværring i tilstanden eller manglende bedring
• Rigeligt væskeindtag

Medicinsk behandling

• Pivmecillinam 400 mg x 3 i 7-10 dage
• Ved penicillinallergi: Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7-10 dage. Gravide bør ikke behandles med ciprofloxacin
• Antibiotisk behandling justeres i henhold til resistenssvar

Anden behandling

• Som symptomlindring kan benyttes paracetamol 1 g x 4

Kirurgi

• Normalt ikke

Forebyggende behandling 

Generelt om forebyggende behandling

• Forebyggende behandling er kun indiceret ved gentagne urinvejsinfektioner
• Da der er høj risiko for resistensudvikling og bivirkninger ved langvarig antibiotisk behandling, bør dette reserveres til de få, der ikke kan opnå en tilstrækkelig livskvalitet med andre tiltag
• Patienten bør ofte også udredes for eventuelle underliggende faktorer, før der iværksættes forebyggende antibiotika
• Hos ældre på plejehjem bør der være foretaget forsøg på mobilisering, gode toiletvaner og grundig hygiejne, før der overvejes forebyggende antibiotika
• Man bør også sikre sig, at urinprøvetagning foregår korrekt hos den enkelte patient
• Evidensen for forebyggende antibiotika er baseret på yngre patienter

Ikke-antibiotisk forebyggelse

• Mælkesyrebakterier har ingen effekt oralt, men muligvis ved vaginalt brug. Patienter kan opfordres til at forsøge dette 1 gang dagligt i 5 dage og derefter 1 gang ugentligt
• Vaginalt østrogen til post-menopausale kvinder har vist lovende resultater i randomiserede studier og bør overvejes, hvis patienten i øvrigt tænkes at have gavn af denne behandling
• Methenamin er et antibiotikum, der først omdannes til det aktive stof i urinen og derfor teoretisk ikke inducerer resistens i patientens normalflora. Et Cochrane review har vist lovende effekt af denne behandling som forebyggende behandling (obs nyre- og leverfunktion)
• Tranebær har i et nyligt opdateret Cochrane review vist en beskeden effekt på at forebygge gentagen UVI³. I den samlede patientgruppe kunne dagligt indtag af tranebær omtrent forebygge hver tredje tilfælde af UVI. Dog var der stor forskel på de enkelte patientgrupper – for eksempel ingen effekt blandt ældre

Forebyggende antibiotika

• Såfremt andre tiltag har været uden resultat, kan der i sjældne tilfælde forsøges med længerevarende antibiotisk behandling (3 til 6 måneder) med skift af stofgruppe hver 6. uge, fx pivmecillinam 200 mg × 1 dgl. i 6 uger, herefter trimethoprim 100 mg × 1 i 6 uger, fulgt af nitrofurantoin 50 mg × 1 i 6 uger
• Kvinder, der får urinvejsinfektion i forbindelse med samleje, kan med fordel behandles med enkeltdoser af 200 mg pivmecillinam, som tages før eller efter samleje
• Behandlingen nedsætter risikoen for urinvejsinfektion, men patienten vil fortsat kunne få urinvejsinfektion ind imellem på behandlingen
• Der foreligger ingen evidens for, at antibiotisk behandling giver vedvarende symptomlindring udover behandlingsperioden
• Der bør holdes pause i behandlingen med jævne mellemrum
• Pausernes hyppighed afhænger af varigheden af patientens recidiverende urinvejsinfektioner - men typisk efter 3-6 måneder første gang og sidenhen hver 6.-12. måned

Henvisning

• Patienter med høj risiko for alvorligt forløb af infektionen (f.eks. immunsupprimerede og skrøbelige ældre) bør indlægges til intravenøs behandling
• Ved påvirket almentilstand, udover hvad der er forventeligt for en patient med feber eller ved forværring trods antibiotisk behandling, bør patienten indlægges på hospital
• Gravide med pyelonefritis skal som hovedregel indlægges
• Børn indlægges altid ved mistanke om pyelonefritis
• Børn og yngre mænd med bakteriologisk påvist pyelonefritis, skal som regel henvises til ambulant udredning efter endt behandling

Opfølgning

• Klinisk kontrol efter 3-4 dage
• Ved manglende bedring, trods korrekt antibiotikabehandling i henhold til resistenssvaret, vil indlæggelse som regel være indiceret
• Patienten rådes til at kontakte lægepraksis eller vagtlæge ved forværring i tilstanden
• Kontrol urindyrkning efter endt behandling er ikke indiceret, med mindre der fortsat er symptomer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

• Tilstanden spænder fra en ukompliceret, men dog kraftig infektionssygdom, til meget komplicerede tilfælde
• De hyppigste komplikationer er urosepsis, blivende nyreskade (primært børn) og abscesdannelse (sjældent) 
• Tidligere raske patienter, der sættes i adækvat antibiotisk behandling, har en god prognose
• Komplikationer, kronisk nyresygdom og høj alder giver en noget dårligere prognose
• Obstruktion i urinvejene disponerer til alvorligere infektioner og udvikling af kronisk nyresygdom

Baggrundsoplysninger ⁴

Definition

• Øvre urinvejsinfektion (pyelonefritis) er en bakteriel infektion i urinvejene proximalt for blæren, dvs. ureteres, nyrepelvis og nyreparenchymet
• Urinvejsinfektion defineres som tilstedeværelsen af typiske symptomer og samtidig fund af signifikante mængder af uropatogene bakterier i urinen
• Ukompliceret pyelonefritis forekommer hos raske, voksne ikke-gravide kvinder uden urinvejsabnormiteter og som ikke har recidiverende urinvejsinfektion
• Kompliceret pyelonefritis forekommer hos patienter med højere risiko for komplikationer. Det forekommer hos mænd, børn (ca. < 16 år), samt kvinder der er gravide, har komorbiditet (f.eks. dysreguleret diabetes), urinvejsabnormaliteter eller som er institutionaliserede (f.eks. plejehjemsbeboere). Alder i sig selv er ikke en risikofaktor, men andre risikofaktorer stiger med alderen

Forekomst

• Akut ukompliceret pyelonefrit forekommer hyppigst hos unge kvinder
  • Incidensen i almen praksis er ikke gjort op, men er estimeret til under 1 % blandt raske, højere blandt personer med diabetes og gravide
  • Risikoen for udvikling af akut pyelonefritis blandt kvinder med ukompliceret nedre UVI i almen praksis er lav (0,3 % uden antibiotika)
• Akut kompliceret pyelonefrit forekommer hyppigst hos mænd, ældre, gravide, patienter med anatomiske eller fysiologiske abnormiteter samt hos immunsupprimerede eller kronisk syge
  
  • Incidensen af indlæggelse for akut pyelonefritis er 11.7/10,000 for kvinder og  2.4/10,000 for mænd

Ætiologi og patogenese

• Pyelonefritis kan forekomme som
  1. ascenderende infektioner fra blæren (typisk ved kompliceret urinvejsinfektion)
  2. akut indsættende øvre infektion (typisk hos tidligere rask person)
• Kroniske infektioner er hyppigere hos patienter med strukturelle forandringer i urinvejene. Hæmatogen spredning af infektioner (f.eks. Staph. aureus) til nyren forekommer sjældent, men ses hos immunsupprimerede og kronisk syge patienter
• E. coli påvises i urinen hos ca. 80 % af de patienter med pyelonefrit, man møder i almen praksis, noget sjældnere blandt ældre patienter⁵
• Klebsiella sp, Proteus mirabilis og Enterobacter sp udgør tilsammen det ætiologiske agens i ca. 10-15 % af pyelonefritterne i almen praksis
• Enkelte af de patogene bakterier giver luftudvikling i nyrevævet eller eventuelt perirenalt

Disponerende faktorer

• Risikofaktorer for UVI blandt raske kvinder er særligt seksuel aktivitet, tidligere urinvejsinfektion og en familiehistorie med urinvejsinfektion hos moderen 
• Diabetes, inkontinens, urinretention og cystocele øger risikoen for urinvejsinfektion blandt ældre kvinder 
• Derudover vil patienter med kompliceret urinvejsinfektion (mænd, børn (ca. <16 år), samt kvinder der er gravide, har komorbiditet (f.eks. diabetes), urinvejsabnormaliteter eller som er institutionaliserede (f.eks. plejehjemsbeboere) være i øget risiko for at udvikle pyelonefritis

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• At søge læge ved forværring eller manglende bedring
• At komme til kliniske kontrol 3-4 dage efter start af behandling og til kontrol af nyrefunktionen nogle uger efter endt behandling
• At nyrebækkenbetændelse som regel er ufarligt med den rigtige behandling, men at nogle skal indlægges eller oplever gentagne infektioner eller komplikationer

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om pyelonefrit
• Om antibiotikabehandling

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af nyre og urinveje