Urinvejsinfektion, kateter

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk symptomatologi, kliniske fund og bekræftet bakteriuri med resistensbestemmelse ved dyrkning

Sygehistorie

• Infektionsmistanke foreligger ved
  • feber
  • uren/ildelugtende urin
  • konfusion
  • kateterobstruktion
  • nye eller forværrede tilfælde af blærekramper
• Pga. mekanisk irritation har kateterbrugere hyppigt symptomer, som minder om UVI. De har stort set altid bakteriuri og positive urinstix. Derfor behandles kun ved mistanke om pyelonefritis og urosepsis 

Kliniske fund

• Grumset, ildelugtende urin
• Evt. tegn på systemisk infektion
  • feber
  • konfusion
  • blodtryksfald

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Pyuri
  • Et sjældent tegn på infektion, som kræver behandling
• Urindyrkning
  • Foretages forud for antibiotisk behandling ved symptomer
  • Urinprøve til dyrkning tages via kateteret
  • Kateteret bør skiftes, inden der tages urin til D+R og opstartes behandling
  • Unødig frakobling af kateteret frarådes, da det bryder den lukkede drænage og øger risikoen for infektion
  • Ofte foreligger blandingsinfektion - almindeligvis Pseudomonas, Proteus, Providencia, Enterobacteriaceae, Morganella og Enterococci - og floraen synes at skifte over tid
  • Rutinemæssige urindyrkninger hos patienter med KAD anbefales ikke
• Funguri
  • Candida - hyppigt fund ved KAD, disponerende faktorer:
    • ældre
    • antibiotisk behandling
    • diabetes
  • Diagnose af candida urinvejsinfektion stilles ved en urindyrkning
    • Patienter med asymptomatisk candiduri kan, men ikke nødvendigvis have en underliggende lidelse eller defekt
    • Behandling af asymptomatisk candiduri anbefales ikke
• Bloddyrkning ved mistanke om begyndende urosepsis - hospitalsindlæggelse overvejes

Andre undersøgelser hos specialist

• Evt. billeddiagnostik mhp. patologi og aflastning af øvre urinveje

Differentialdiagnoser

• Andre infektionssygdomme

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge urinvejsinfektioner
• Kurere symptomgivende urinvejsinfektioner

Generelt om behandlingen

• Udover simpel bakteriuri kan kateteriserede patienter udvikle kliniske tegn på øvre urinvejsinfektion eller urosepsis
• Asymptomatisk bakteriuri
  • Kateterbrugere har stort set altid bakteriuri og positive urinstix
    • Dette fund giver således ikke indikation for antibiotikabehandling
  • Let feber er ikke usædvanlig blandt patienter med permanent kateter og bør ikke umiddelbart føre til behandling med antibiotika
• Klinisk infektion
  • Antibiotisk behandling fulgt af kateterskift vil kunne eliminere infektion og reducere risikoen for efterfølgende komplikationer
• Funguri   
  • Normalt intet behandlingsbehov
  • De fleste patienter er asymptomatiske, og progression til candidæmi er usædvanlig
  • Candiduri bør behandles i hos:
    • Symptomatiske patienter
    • Neutropene patienter
    • Patienter med nyretransplantat
    • Patienter, der gennemgår urologisk manipulation

Håndtering i almen praksis

• Tolke typisk symptomatologi, kliniske fund og bekræftet bakteriuri med resistensbestemmelse ved dyrkning
• Relevant antibiotisk behandling fulgt af kateterskift

Råd til patienten

• Reagere på gener fra urinvejene samt nytilkomne almensymptomer 

Medicinsk behandling

• Indikation for antibiotika
  • Vurder behovet - hyppig antibiotisk behandling kan resultere i multiresistente bakteriestammer
  • Varighed af behandlingen afhænger af symptombilledet, og hvor hurtigt tilstanden bedres
• Valg af antibiotika
  • Bør baseres på urindyrknings- og resistensfund
  • Hvis patientens tilstand fordrer antibiotisk behandling, inden urindyrkningsresultat foreligger, kan gives pivampicillin 500 mg x 3 peroralt eller trimethoprim 200 mg x 2 fulgt af kateterskift
  • Dosering afhænger i øvrigt af patientens alder og evne til at eliminere medikamentet
  • Infektion med symptomer behandles med antibiotika i 10-14 dage efter skift af det urene kateter

Bakteriuri efter korttidsbehandling med kateter

• Asymptomatisk bakteriuri optræder ofte efter fjernelse af et kateter som kun har ligget kort tid - f.eks. i forbindelse med en operation
• Der bør ikke rutinemæssigt behandles med antibiotika
• Patienten anbefales øget væskeindtag og klinisk kontrol med urin til dyrkning og resistensbestemmelse ved fremkomst af vandladningsgener

Forebyggende behandling

Tiltag som hjælper

• Hold drænagesystemet lukket
  • Enhver åbning i systemet øger risikoen for bakteriuri
• Høj hygiejne ved kateterpleje
  • Vask hænderne grundigt før og efter håndtering af patientens kateter eller samlepose
• Genital hygiejne
  • Ydre genitalia er åbenbar kilde til bakteriel kolonisering af uretrale katetre
  • Brug af vand er tilstrækkelig

Tiltag som ikke hjælper

• Undlad antibiotikaprofylakse
  • Er uden effekt og risikerer at udvikle multiresistente bakterier
• Undlad skylninger af blæren
  • med antibiotika, hydrogenperoxid, methenamin da det er uden effekt
    • kan tværtimod medføre infektion med resistente bakterier
  • med eddikesyre
    • skylning med fortyndet eddikesyre eller andre sure opløsninger har ingen dokumenteret effekt
• Imprægnering af kateteroverfladen med antimikrobielle stoffer frarådes

Kateterpleje 

• Omhyggelig hygiejne i forbindelse med kateterhåndtering forebygger symptomatiske infektioner 
• Nogle katetre ophører med at virke af mekaniske årsager og bør udskiftes  
• Suprapubisk kateter
  • Dette er en mere invasiv form for blæredrænage men giver færre lokale gener og infektioner

Hvornår bør kateteret skiftes?   

• Hver tredje måned såfremt specielle forhold ikke indicerer hyppigere skift 

Observation

• Tegn til obstruktion
  • Kan indicere skift af kateteret
• Infektionstegn og behandlingsindikation   
  • grumset ildelugtende urin
  • feber
  • konfusion
  • dårligt fungerende kateter
  • blæresmerter/kramper

Henvisning

• Hjemmeliggende, alvorligt syg patient som responderer dårligt på behandling bør vurderes med henblik på indlæggelse
• Tiltagende påvirket almen tilstand - evt. tegn på begyndende urosepsis

Opfølgning

• Klinisk kontrol uden kontroldyrkning af urinen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved langtidskateterisering er bakteriuri reglen
• Komplikation med symptomatisk urinvejsinfektion viser sig ofte systemisk
• Rammer hyppigt plejehjemspatienter, som dårligt selv kan redegøre for evt. symptomer

Komplikationer

• Kronisk blærebetændelse
• Pyelonefritis - nyrebækkenbetændelse
• Nyresten
• Blæresten
• Bakteriæmi
• Urosepsis
• Mænd kan få
  • uretritis
  • uretrafistel
  • epidydimit
  • skrotal absces
  • prostatitis
  • prostataabsces

Prognose

• Prognosen er for de fleste god. Nogle udvikler dog alvorlige komplikationer, som f.eks. livstruende urosepsis

Baggrundsoplysninger 

Definition

• Transuretralt urinvejskateter vil i løbet af få dage give anledning til bakteriuri, som uden ledsagesymptomer ikke anses for en infektion 
• Infektionsrisikoen er meget lavere ved intermitterende steril eller ren kateterisering end ved kronisk permanent kateter
• Langtidsbehandling med urinvejskateter kan give anledning til alvorlige komplikationer

Forekomst

• Anvendelse af permanent transuretralt urinvejskateter anses ikke for optimal behandling af urininkontinens hos ældre patienter
• Symptomatiske urinvejsinfektioner forekommer hyppigt hos patienter med kronisk kateter
• Kateterrelaterede infektioner er den hyppigste hospitalserhvervede infektion

Ætiologi og patogenese

Smitterisiko

• Permanent urinkateter medfører stor risiko for infektion
• Bakterier når blæren via et eksudatet (biofilm) langs kateteret i urethra
• Bakteriuri
  • Indtræder i løbet af få dage med åbne katetre mod ca. 15-30 dage med lukkede systemer
  • Så godt som alle er koloniserede og har bakteriuri inden seks uger
  • Udvikling af bakteriuri kan forsinkes ved brug af steril procedure ved indsætning af kateteret og ved at have et lukket drænagesystem
• Intermitterende kateterisering
  • Er hos mange patienter med tømningsproblemer at foretrække fremfor permanent kateter
  • Metoden er standard hos patienter med rygmarvsskader
  • Også her koloniseres blæren efter nogle måneders behandling

Kateteret

• De fleste katetre er lavet af silikoneret gummi eller silikone
• Permanente katetre har et sekundært lumen til fyldning af en ballon, som skal sikre, at kateteret bliver korrekt placeret i blæren
• Overfladen på kateteret kontamineres med bakterier, som laver en biofilm på kateteroverfladen. Det reducerer mulighederne for, at værtens forsvarsmekanismer og antibiotikabehandling kan eliminere bakterierne

Disponerende faktorer

• Varigheden af kateterisationen
• Andre samtidige sygdomme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Urinvejsinfektion ved permanent kateter 

Link til vejledninger

• EAU Guidelines 2024, Urological Infections