Diagnose
- Klinisk mistanke om polycystisk nyresygdom opstår især hos patienter med anfald af flankesmerter og hæmaturi, eller ved nedsat nyrefunktion, hvor forstørrede nyrer er palpable, og hvor lignende tilfælde kendes i familien
- Diagnosen bekræftes ved billeddiagnostik, primært ultralydsscanning
- Ultralyd er generelt også velegnet til screening af slægtninge
Der er følgende kriterier for polycystisk nyresygdom hos personer med familiær forekomst af sygdommen. Gentagne screeningsundersøgelser kan blive nødvendigt hos yngre med primært negativ ultralydsfund.
Diagnostiske kriterier for polycystisk nyresygdom hos individer med familiær forekomst af sygdommen
Diagnosticeret ved ultralyd:
- I aldersgruppen 15-39 år: ≥ 3 cyster i alt i begge nyrer
- I aldersgruppen 40-59 år: 2 cyster i hver nyre
- I aldersgruppen ≥ 60 år: 4 cyster i hver nyre
Diagnosticeret ved MR-skanning:
- I aldersgruppen 16-40 år: > 10 cyster i alt i begge nyrer
Udelukkelse af polycystisk nyresygdom hos individer med familiær forekomst af sygdommen
- Ultralyd anses for suboptimal til med sikkerhed at udelukke sygdommen hos individer < 40 år med familiær forekomst, fx hvis der skal foretages en vurdering af egnethed som nyredonor til et nyresygt familiemedlem. I denne aldersgruppe anbefales genetisk undersøgelse, som udføres i forbindelse med rådgivning på en klinisk-genetisk afdeling
- Alternativt brug af MR-skanning, hvor < 5 cyster hos individer i alderen 16-40 år udelukker polycystisk nyresygdom
Screening af asymptomatiske familiemedlemmer
- Screening hos voksne familiemedlemmer anbefales generelt, idet tidlig diagnosticering af polycystisk nyresygdom giver mulighed for tidligere behandling af komplikationer. Det er dog en individuel beslutning, som altid skal drøftes nøje og opvejes imod bekymring og evt. andre negative konsekvenser ved tidlig diagnostik
- Hvis screening fravælges, anbefales regelmæssig kontrol af blodtryk fra 30-årsalderen
- Diagnostisk screening af børn anbefales ikke i Danmark, men der udredes ved symptomer på sygdommen
Med baggrund i udsigt til specifikke behandlingsmuligheder vil rekommandationer for screening af familiemedlemmer formentlig blive revurderet i de kommende år.
Sygehistorie
- Polycystisk nyresygdom giver som regel ingen symptomer i barndom og ungdom. Nykturi pga. nedsat urinkoncentreringsevne kan dog være et tidligt symptom
- Hypertension udvikles hos de fleste patienter, før nyrefunktionen begynder at aftage. Herved adskiller cystenyresygdom sig fra de øvrige kroniske nyresygdomme, hvor hypertension typisk opstår efter, at nyrefunktionen er begyndt at aftage
- Nogle patienter får episoder med hæmaturi og flankesmerter som første tegn på sygdommen
- Tidligere urinvejsinfektioner og nyresten er hyppigt
- Hos 80-85 % findes en positiv familiehistorie
Renale komplikationer
Renale komplikationer er almindelige. Der ses:
- Abdominalsmerter på grund af infektion i cyster eller urinveje, blødning i cyste, ruptur af cyste eller nyresten
- Makroskopisk hæmaturi på grund af blødning i rumperet cyste med forbindelse til urinveje eller nyresten
- Ved recidiverende blødninger overvejes udredning for nyrekræft, særlig hos mænd > 50 år
- Febrilia på grund af infektion i cyster eller urinveje, evt. med påvirket almentilstand på grund af pyelonefritis eller bakteriæmi
Ekstrarenale manifestationer
Cystenyresygdom kan have en række ekstrarenale manifestationer:
- Polycystisk leversygdom. Ses hos 80 % af voksne, hyppigere hos kvinder. Kan medføre betydelig leverforstørrelse med tryksymptomer i form af smerter og gastroesofageal refluks samt tidlig mæthedsfornemmelse, vægttab, åndenød. Infektion i levercyster. Leverfunktionen påvirkes meget sjældent. Påvises i reglen i forbindelse ned ultralydsskanning af nyrerne
- Cyster i andre organer: pancreas, milt (< 5 %), vesicula seminalis (40 %). I reglen asymptomatisk, påvises tilfældigt
- Intrakranielle aneurismer. Ses hos ca. 15 %, hvis de har familiær disposition til aneurismer, og hos 6 % uden familiær disposition. I den generelle befolkning er forekomsten 2 %. Der er større risiko for ruptur i yngre alder end i den generelle befolkning (41 vs. 51 år), og hvis der er familieanamnese med ruptur. Screening anbefales jf. nedenstående
- Abdominale aortaaneurismer Usikker hyppighed. Der anbefales ikke screening
- Hernier og kolondivertikler. Usikker hyppighed
- Hypertrofi af venstre hjerteventrikel, mitralklapsprolaps, perikardieeffusion. Varierende oplysninger om hyppighed. Der anbefales ikke screening
- Bronchieektasier. Hyppighed og betydning er usikker
Kliniske fund
- Mere end 50 % har hypertension, før diagnosen stilles
- De fleste udvikler hypertension i forløbet af sygdommen
- Nyrerne er forstørrede og kan være palpable. Ved fremskreden sygdom kan nyrerne være massivt forstørrede og tilsammen veje 2-3 kg eller mere. Leveren kan ligeledes være markant forstørret
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Urinundersøgelse
- Hæmaturi og mild albuminuri/proteinuri påvises ved stixundersøgelse. I reglen let albuminuri, selv ved fremskreden sygdom
- Evt. undersøgelse for bakteriuri
- P-kreatinin
- Forhøjet p-kreatinin ses først sent i forløbet, når der er betydeligt tab af fungerende nyrevæv, i reglen efter 30-årsalderen
- Estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR)
- eGFR, som rapporteres automatisk ved måling af p-kreatinin, er først nedsat sent i forløbet
- Ultralydsundersøgelse bekræfter i de fleste tilfælde diagnosen
Andre undersøgelser hos specialist
- CT- eller MR-skanning ved uklart ultralydsfund
- Genetisk diagnostik i særlige tilfælde, herunder tidlig debut af svær sygdom og usikker billeddiagnostik
- Ekkokardiografi mhp hypertrofi af venstre ventrikel og mitralprolaps. Udføres primært ved symptomer
- Angiografi mhp. cerebrale aneurismer. Udføres ved klinisk mistanke. Kraftig hovedpine hos en cystenyrepatient skal føre til udredning for intrakranielt aneurisme. I cystenyrefamilier, hvor der har været tilfælde af aneurismeblødning, anbefales screening af voksne patienter med MR-angiografi ca. hvert 5. år
Monitorering af sygdomsprogression
- P-kreatinin. I de tidlige sygdomsfaser 1-2 gange om året. Dårlig markør for progression af cystevækst og nyrestørrelse
- MR- eller ultralydsscanning mhp. vurdering af cysternes og nyrernes vækst. Udføres ikke rutinemæssigt, men vil formentlig blive indført, hvis specifik behandling indføres generelt
Ved komplikationer
- Urindyrkning, evt. bloddyrkning ved infektion i nyrecyster eller urinveje. Bloddyrkning kan være positiv og urindyrkning normal, hvis en inficeret nyrecyste ikke kommunikerer direkte med urinvejene
- Eventuelt MR-skanning eller PET-CT skanning ved alvorlig eller recidiverende cysteinfektion
- Eventuelt diagnostisk ultralydsvejledt cystepunktur ved tegn på cysteinfektion og ultralydsvejledt drænage ved absces i inficeret cyste
- Øvrig diagnostik ved renale eller ekstrarenale komplikationer foretages efter almindelige retningslinjer
Differentialdiagnoser
Cystedannelse i nyreparenkymet ses ved en række sygdomme.
- Infantil autosomal recessiv polycystisk nyresygdom (ARPKD). Meget sjælden. Medfører oftest døden kort efter fødslen pga. lungeinsufficiens. Et protraheret forløb med udvikling af lever- og nyreinsufficiens senere i barndommen kan ses. Ofte ledsaget af pulmonal hypoplasi
- Multicystisk dysplastisk nyresygdom. En multicystisk nyre indeholder for det meste kun cyster og bindevæv, der er ingen ureter. Sygdommen er ikke arvelig. I reglen ensidig, der kan ses malformationer i den anden nyre. Findes hos 1 per 3000 nyfødte, opdages oftest ved rutinemæssig ultralydsskanning i graviditeten
- Medullær cystenyre. Tilfælde hos børn betegnes juvenil nefronoftise. Sjælden hereditær nyresygdom hos børn og voksne med cystedannelse i nyrevævet, tendens til salttab og udvikling af kronisk nyresvigt. Autosomal recessiv arvegang hos børn, autosomal dominant hos yngre voksne. Nyrerne er formindskede i størrelse
- Simple nyrecyster
- Medullær svampenyre. Dilatation af de papillære samlerør ved denne sygdom kan give et cystelignende billede
- Nyrecyster som led i sjældne generaliserede syndromer, fx von Hippel-Lindau-syndrom (multiple nyrecyster, ofte med tumor i cystevægge), tuberøs sklerose
- Cyster i kronisk formindskede nyrer hos patienter i langvarig dialysebehandling
- Andre årsager til hæmaturi
- Andre årsager til nyresvigt
Behandling
Behandlingsmål
- Forsinke udviklingen af nyresvigt
- Forebygge og behandle renale komplikationer og ekstrarenale manifestationer
- Efter udvikling af dialysekrævende nyresvigt vil nyretransplantation øge overlevelsen
Generelt om behandlingen
- Specialistopgave
- En specifik behandling blev introduceret for få år siden med tolvaptan, som er en selektiv vasopressin receptor 2 antagonist, der kan reducere vækst af cyster og nyrestørrelse samt fald i eGFR. Behandling overvejes til cystenyrepatienter med kronisk nyresygdom stadium 1-4 og dokumenteret hurtigt progredierende sygdom (bedømt ved MR- eller ultralydsskanning). Tolvaptan er godkendt i Danmark, men er ikke standardbehandling. Lægemidlet kan anvendes til enkeltpatienter, såfremt den behandlende læge vurderer, at der foreligger en særlig sundhedsfaglig grund til dette
- Der pågår studier af tolvaptan og af andre nye potentielle specifikke behandlinger
- Det progredierende tab af nyrefunktion forsinkes ved effektiv antihypertensiv behandling, der skal inkludere ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist, hvis disse stoffer tåles
- Antihypertensiv behandling modvirker også hjertehypertrofi, vækst af aneurismer og den generelt høje kardiovaskulære risiko, der er ved kronisk nyresygdom
- Progredierende kronisk nyresygdom behandles i øvrigt efter vanlige retningslinjer for kronisk nyresygdom
- Nyresvigt behandles med dialyse og evt. nyretransplantation
Håndtering i almen praksis
- Analgetika ved anfald med flankesmerter/hæmaturi. NSAID har samme kontraindikation som ved nyresygdom generelt. Antibiotika ved urinvejsinfektion, forudgået af urinprøve til dyrkning. Antihypertensiv behandling
- Screening for sygdommen hos voksne familiemedlemmer, som ønsker dette
Råd til patienten
- Det tilrådes at drikke et par liter vand daglig, så længe nyrefunktionen ikke er svært nedsat, for at supprimere forhøjet p-vasopressin, der potentielt stimulerer cystevæksten
- Ved moderate smerter i abdomen/flanke, der kan skyldes blødning i cyste eller cysteruptur, anbefales roligt regime og analgetika
- Hæmaturi, der kan skyldes blødning fra rumperet cyste, vil som regel ophøre efter nogle dages roligt regime i hjemmet og god hydrering
- Kontaktsport (ishockey, karate, brydning) frarådes pga. risikoen for nyretraumer, der kan give cysteblødning
Medicinsk behandling
- Antihypertensiv behandling, førstevalgspræparater er ACE-hæmmere og angiotensin-II antagonister. Ofte behov for flerstofbehandling, primært suppleres med diuretika og calciumantagonist
- Antibiotika ved urinvejsinfektion og cysteinfektion, om muligt med baggrund i bakteriologisk undersøgelse
- Analgetika. Der er ingen specifikke anbefalinger, men det tilrådes at undgå NSAID
- Behandling efter retningslinjer for behandling af kronisk nyresygdom, herunder evt. behandling med lipidsænkende præparater og erythropoietin (EPO) pga. renal anæmi. I modsætning til ved andre kroniske nyresygdomme er B-hæmoglobin hos cystenyrepatienter dog hyppigt normal selv ved fremskreden nyreinsufficiens. Dette skyldes, at EPO syntetiseres af celler i relation til cystevæggene
Anden behandling
- Renale komplikationer:
- Cysteinfektion. I reglen hospitalsindlæggelse og intravenøs antibiotikabehandling. Præparatvalg, dosering og varighed afhængig af bakteriologisk undersøgelse, nyrefunktionsniveau og sværhedsgrad, ofte langvarig behandling
- Smerter. Indlæggelse er sjældent nødvendigt. Ved svære akutte smerter anvendes stærke analgetiske præparater, evt. morfika. Kroniske smerter kan være vanskelige at behandle og blive invaliderende. NSAID frarådes
- Urinvejsinfektion. Behandles så vidt muligt på baggrund af urindyrkning. Ofte længere behandlingsvarighed, evt. efterfulgt af langtidsprofylaktisk behandling. Evt. indlæggelse til intravenøs antibiotika
- Nefro-urolithiasis behandles efter vanlige retningslinjer
- Trykgener. Ultralydvejledt dekompression af en enkelt større cyste foretages i sjældne tilfælde. Cysten gendannes i løbet af nogle måneder
- Ved voldsom nyreforstørrelse med evt. ledsagende smerter og/eller recidiverende infektioner foretages evt. nefrektomi, især hos dialysepatienter og for at skabe plads til nyretransplantation
Der kan ses forringelse af nyrefunktionen i forbindelse med renale komplikationer, hvorfor kontrol af nyrefunktionen generelt anbefales.
- Ekstrarenale manifestationer behandles efter almindelige retningslinjer
- I sjældne tilfælde kan patienter med stærkt forstørret cystelever, tryksymptomer og truende kakeksi tilbydes levertransplantation
Kirurgi
- Nefrektomi overvejes ved svært forstørrede eller kronisk inficerede cystenyrer
Forebyggende behandling
- Ved recidiverende UVI og/eller cysteinfektioner kan profylaktisk antibiotika anvendes
Henvisning
- Ved påvisning eller mistanke om polycystisk nyresygdom henvises til nyremedicinsk afdeling
Opfølgning
Plan
- I nyremedicinsk specialafdeling
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Udvikling af cyster sker langsomt i barndom og ungdom
- Sygdommen kan i sjældne tilfælde debutere i barnealderen
- Hypertension påvises hyppigt i ung alder, hvor nyrefunktionen er normal, og næsten alle med nedsat nyrefunktion har hypertension
- Mange cystenyrepatienter er asymptomatiske indtil 30-40-årsalderen, men nyrecysterne kan give symptomer, der kan forringe livskvaliteten tidligt i forløbet af sygdommen
- Sygdommen skyldes mutation i et af to gener og benævnes henholdsvis type 1 sygdom og type 2 sygdom. Ved type 1 sygdom begynder nyrefunktionen oftest at aftage i 30-40-årsalderen; ved type 2 sygdom ca. 10 år senere
- Når nyrefunktionen begynder at aftage, sker det med et gennemsnitlig årligt fald i eGFR på 2,3 - 3,7 ml/min/1,73 m2
- Efter nogle år udvikles symptomgivende nyreinsufficiens
- Der er stor individuel variation i nyrecysternes væksthastighed; begge nyrer vokser i de fleste tilfælde med samme hastighed
- Næsten alle patienter med type 1 sygdom udvikler kronisk dialysekrævende nyreinsufficiens. Ved type 2 sygdom undgår en del patienter at komme i dialyse, idet nyrefunktionen kan forblive normal eller kun lettere nedsat ind i alderdommen
- Den gennemsnitlige alder ved dialysestart er 58 år
- Risikofaktorer for progression er genotype (en særlig mutation), alder ved udvikling af nyresvigt hos familiemedlemmer, mandligt køn, hypertension og urinvejsinfektion før 35-års alder
Komplikationer
- Smerter
- Kan skyldes infektion, blødning ind i cyster og nyresten
- Hæmaturi
- Større hæmaturi skyldes sædvanligvis ruptur af cyste ud i nyrebækkenet, men kan også skyldes nyresten eller urinvejsinfektion
- Nyreinfektion
- Nyresten
- Op til 20 % af patienterne har nyresten
- Hypertension
- De fleste udvikler hypertension
- Nyresvigt
- Dialyse- og nyretransplantationsrelaterede komplikationer
- Kardiovaskulær sygdom
- Primært pga. den høje kardiovaskulære risiko, der ses generelt ved kronisk nyresygdom. Medvirkende faktorer er hypertension og dyslipidæmi
- Ekstrarenale komplikationer, som tidligere anført, herunder især
- Polycystisk leversygdom
- Intrakranielle aneurismer og dermed risiko for subaraknoidalblødning
Prognose
- Prognosen for overlevelse er god indtil kronisk nyresvigt
- De fleste cystenyrepatienter med kronisk nyresvigt dør af kardiovaskulær sygdom, ligesom det er tilfældet hos patienter med kronisk nyresvigt af anden årsag
Profylakse
- Prænatal diagnostik er mulig, men kompliceret
Baggrundsoplysninger1,2,3
Definition
- Arvelig sygdom med patologisk udvikling af væskefyldte cyster i nyrerne, som fører til forstørrelse af nyrerne og kronisk nyresygdom
- Den findes i to former: en relativt hyppig autosomal dominant polycystisk nyresygdom, som manifesterer sig i voksenalder, og en meget sjælden, infantil autosomal recessiv polycystisk nyresygdom
- I denne artikel omtales autosomal dominant polycystisk nyresygdom, som i daglig klinik betegnes cystenyrer eller polycystisk nyresygdom
- Synonymerne adult polycystisk nyresygdom (APKD=adult polycystic kidney disease) og autosomal dominant polycystisk nyresygdom (ADPKD=autosomal dominant polycystic kidney disease) anvendes i stigende grad
Forekomst
- Hyppigheden af polycystisk nyresygdom i Danmark er 1 per 500-1000 nyfødte
- Sygdommen er den hyppigste autosomalt dominant arvede sygdom
- Det skønnes, at 3-5.000 danskere har tidlige, ofte udiagnosticerede, stadier af sygdommen
- Den er årsagen til kronisk nyresvigt hos omkring 10 % af de patienter, der påbegynder behandling med dialyse og nyretransplantation i Danmark
Ætiologi og patogenese
- Autosomal dominant arvelig sygdom, hvorfor et barn, hvor en af forældrene har sygdommen, har 50 % risiko for at få sygdommen
- Sygdommen har formentlig fuld penetrans, dvs. alle anlægsbærere udvikler sygdommen
- 10-15 % af patienter med polycystisk nyresygdom har negativ familieanamnese. Dette kan skyldes, at de har en ny mutation, ukendte forældre/manglende familieanamnese/manglende mulighed for at undersøge forældre eller mild, subklinisk sygdom i familien
- Sygdommen skyldes mutation i et af to gener. Hos ca. 80 % af patienterne er der mutation i PKD1-genet på kromosom 16 (type 1 polycystisk nyresygdom) og hos resten i PKD2-genet på kromosom 4 (type 2 polycystisk nyresygdom)
Patogenese
- Patogenesen til cystedannelse er ikke fuldt afklaret. Nyrecysterne udgår fra både proksimale og distale tubuli, og undertiden fra glomeruli. Mutationerne fører til dysfunktion af deres respektive proteinprodukter, polycystin 1 og 2, der findes i bl.a. tubuluscellerne. Dette fører til abnorme cellulære signalveje med deraf følgende øget eller dysorganiseret cellevækst og sekretion af væske, hvilket resulterer i væskeakkumulation og cystedannelse
- Ekspanderende cyster fører til progredierende vækst af nyrerne og tab af fungerende nyrevæv med gradvis reduktion af nyrefunktionen hos de fleste patienter
- I tidlige sygdomsstadier er der såkaldt glomerulær
hyperfiltration, dvs. en forhøjet glomerulær
filtration i de fungerende nefroner, som derved kompenserer for tab af nyrevæv. Ligesom ved andre kroniske nyresygdomme medvirker denne glomerulære hyperfiltration i resterende nefroner formentlig til yderligere tab af fungerende nyrevæv og dermed progredierende nyreinsufficiens
- Hypertension skyldes formentlig overvejende renal natriumretention samt øget aktivitet i renin-angiotensinsystemet
- Flere af de ekstrarenale manifestationer tilskrives generaliserede ændringer i bindevævet
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Link til patientinformation?
Link til vejledninger
Illustrationer
Billeder
