Kateterproblemer

Basisoplysninger

• Statusartikel, Katetergener efter urinvejskirurgi, Ugeskrift for Læger, 2021
• DSR, Procedure for anlæggelse og fiksering af blærekateter. 2019

Definition

• Problematisk oplægning af kateteret
• Problematisk fjernelse af kateteret
• Komplikationer
  • Tilstoppet eller utæt kateter
  • Urinvejsinfektion

Forekomst

• Hyppige problemstillinger

Ætiologi og patogenese

Årsager til indføringsproblemer

• Urethralstrikturer
  • Særligt hos mænd som følge af urethral
    • instrumentering
    • kirurgi
    • traumer
    • infektioner
• Benign prostatahyperplasi
• Prostatakræft
• Kontraktur i blærehalsen efter prostatakirurgi
• Meatusstenose - medfødt eller erhvervet
• Phimosis
  • personer med diabetes
  • børn
  • ældre mænd
• "Indsunken" penis ved kort skaft eller suprapubisk fedt
• Posteriore urethral klapper - sjældent, ses primært hos drenge
• Hypospadi
• Tumorer
• Traumer
• Instrumentering kan forårsage via falsa og strikturer 
• Diverse
  • Fremmedlegeme eller sten i urethra eller urinblæren
  • Sjældent et prolaberende urethrocele

Årsager til besværlig fjernelse

• Fejl ved kateteret - test evt. ballonfunktionen før indsættelse
• Obstruktion af ballonkanalen eller ballonporten så denne ikke kan tømmes
  • Detritus eller krystaller kan aflejres i ballonkanalen
  • Forkalkninger kan hindre ballonen i at tømme sig
• Fastsiddende trods tom ballon
  
  • Katetre som har ligget længe og er belagt med kalkbelægninger

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Behandling

Behandlingsmål

• Ukompliceret indførelse eller fjernelse af urinvejskateter

Indsættelse af kateter

• Brug steril aseptisk gel, gerne 2% lidocain gel til anæstesi

Hos kvinder

• Hos kvinder med anatomiske udfordringer: Meatus i vaginas forvæg trækkes frem ved placering af en finger på hver side af urinrørets åbning og træk fremad. I meget vanskelige tilfælde placeres kvinden i stensnitleje

Hos mænd

• Fyld urethra med gel (ved vanskeligheder gerne 2 tuber så gelen kan bane vejen) og træk penis op mod abdomen, således at urethra holdes i en jævn kurve
• Indfør kateteret langsomt med kontinuert tryk og bemærk om der kommer urin ud gennem kateteret, hvorefter ballonen fyldes med den angivne mængde væske
• Hvis kateteret ikke glider let op i blæren
  • Er den mest sandsynlige årsag spasme i den ydre sfinkter, striktur, eller blærehalsobstruktion
  • Benign prostatahyperplasi hindrer sjældent passage af kateteret
• Undlad at fylde kateterballonen hvis kateteret ikke producerer urin, eller ved tvivl om ballonens beliggenhed
  • Skyl kateteret igennem med saltvand for at tjekke kateterpositionen
    • Hvis væsken let kan påfyldes og aspireres, ligger kateteret mest sandsynligt i blæren, og ballonen kan fyldes
    • Lykkes det fortsat ikke fjernes kateteret, inden det på ny indføres, eller erstattes af et suprapubisk kateter
• Tiemann-kateteret har en vinklet og fastere spids, som skal vende anteriort under sin vej gennem prostata og blærehalsen
• Katetermandrain
  • Placeres inde i kateteret og sikre stivhed og evt. en bestemt bøjning af kateteret
  • Kan bruges efter TUR-P for at undgå at underminere blærehalsen
  • Bør kun bruges af erfaren læge pga. risiko for skade på urethra
• Kateterets indførelse hindres af striktur 
  • Anvend dilatationssonde ved distal eller meatusstriktur
  • Bouginering bør kun udføres af erfaren læge

Problemer ved kateterisering

• Ydre sphincterspasme
  • udvis tålmodighed
  • berolig patienten
  • anvend gerne 2 tuber gel med lokalanæstesi
  • distraher patienten eller lad denne forsøge vandladning eller hoste
•  Stor prostata
  • langsom, kontinuerlig og fast indføring
  • Anvend gerne større eller stivere katetertyper - f.eks. et Tiemann kateter
• Mistænkt eller kendt striktur 
  • Forsøg med et mindre kateter
  • Evt. dilatation af striktur        
  • Et såkaldt “open end” kateter kan indføres over en guidewire placeret i forbindelse med cystoskopi under lokalanæstesi
  • Retrograd urethrografi eller urethroskopi til vurdering af urethra
  • Anlæg et suprapubisk kateter, hvis det ikke er muligt at passere strikturen
• Blærehalsobstruktion
  • Tiemann-kateter reducerer risikoen for traume
• Traume
  • Undlad forsøg på anlæggelse af transurethralt kateter ved mistanke om urethraruptur
    • blødning per urethram
    • udtalt løs (floating) prostata ved rektaleksploration 
  • Bekræftes radiologisk
  • Perkutan cystostomi (suprapubisk kateter) er et sikkert alternativ

Suprapubisk kateter

• Forudsætter en vis grad af distenderet blære
• Man starter med at identificere blæren ved at aspirere urin via en lang nål. Ved manglende fylde kan den evt. bruges til at installere saltvand, således at trokaren kan føres direkte ned i blæren
• Kontraindikationer/forholdsregler
  • Tilstande der kan forhindre fri adgang gennem det prævesikale rum
    • tidligere kirurgi i nedre abdomen
    • udtalt adipositas 
    • ovariecyster og ascites kan “snyde” den automatiske måling af blærevolumen
• Ved enhver tvivl anbefales ultralyds-vejledning

Blæreskylning for koagler

• Der kan anvendes specielt skyllekateter med to åbninger placeret hhv. i enden og på siden
• Giver optimal skylning og drænage
• Skyllevæske, der ikke kan aspireres, øger risiko for blæreruptur

Børn

• Piger
  • Kateteriseringen foregår som hos voksne kvinder, men med tyndere kateter (størrelse Ch 8-12)
• Drenge
  • Nogle foretrækker at bruge en baby feeding tube i stedet for et Foley-kateter, fordi ballonen er noget større end kateteret selv og kan være vanskeligt at føre ind

Teknikker for fjernelse af kateter som sidder fast

• Tøm ballonen og test dennes kanal - ballonen kan være mangelfuldt tømt
• Klip ventilen til ballonkanalen over - alternativt hele kateteret
• Ballonen kan eventuelt forsøges sprængt ved at fylde den yderligere
• Ballonperforation
  • En stiv guidewire kan føres ind i ballon-kanalen og perforere ballonen
  • Hos kvinder kan man punktere ballonen ved at føre en lang nål forsigtigt langs med kateteret eller vejledt af fingrene transvaginalt 
  • Suprapubisk ultralyds-vejledt ballonperforation
• Uanset metode er det vigtigt, at man efterfølgende undersøger kateteret og ballon for evt. manglende dele
• Cystoskopi kan være påkrævet for at fjerne kateteret eller rester heraf

Opfølgning

Blødning/ hæmaturi

• Ses hyppigt efter instrumentering
• Urinen klarer typisk op i løbet af 24 timer
• Oprethold et højt væskeindtag som øger diuresen og hindrer koageldannelse
• Blæreskylninger kan være påkrævet

Perforation af urethra

• Kan forekomme hvis man har brugt stor kraft
• Viser sig som regel ved kraftig venøs selvlimiterende blødning
• Om nødvendigt kan foretages retrograd uretrografi mhp. diagnose
• Ved minimal ekstravasation kan antibiotikabehandling og urindrænage i 1-2 døgn være acceptabel behandling
• Foreligger større ekstravasation i peritoneum eller ekstraperitonealt, kan drænage af væsken og kirurgi i meget sjældne tilfælde være indiceret

Infektioner

• Ses i spektret bakteriuri til sepsis
• Simpel kateterisering eller fjernelse/skift kan som standard foretages som aseptisk/ren procedure uden antibiotisk dække 
• Antibiotikaprofylakse bør gives hos særligt sårbare patienter samt i forbindelse med besværlige eller langvarige procedurer