Primærbehandlingen er kirurgisk og kan afhængig af tumor, sygdoms- og patientkarakteristika udgøre:
Lokalbehandling
Radikal nefroureterektomi
Henvisning til kræftpakkeforløb
Makroskopisk hæmaturi uden oplagt årsag
Gentaget stikshæmaturi hos patienter > 60 år kombineret med symptomer
Patienter < 60 år med stikshæmaturi og relevante symptomer kan tilbydes urologisk udredning, men ikke i kræftpakkeforløb
Seneste væsentlige ændringer
Alle patienter med øvre uroteltumorer bør undersøges for MMR (Mismatch Repair) protein
Der bør tilbydes screening med ultralydsscanning, urinstix og urincytologi som minimum en gang årligt fra 35 årsalderen hos patienter med MSH2 mutationen ved HNPCC
Patienter med høj risiko for tilbagefald efter nefroureterktomi og PD-L1 positiv tumor bør tilbydes adjuverende immunterapi
Diagnose
Diagnostiske kriterier
Makroskopisk hæmaturi, evt. flankesmerter og/eller palpabel udfyldning i flanken, samt billeddiagnostik giver mistanke om tilstanden
Nefroureteroskopi med påfølgende histologisk undersøgelse bekræfter diagnosen
Større tumorer skal dog ikke nødvendigvis biopteres inden nefroureterektomi
Der skal foretages cystoskopi forud for nefroureterektomi for at udelukke blæretumorer
Sygehistorie
Godt 3/4 af patienterne oplever makroskopisk hæmaturi
1/3 angiver flankesmerter, som typisk beskrives som dumpe og langsomt tiltagende i takt med, at ureter eller nyrepelvis dilateres på grund af obstruktion fra tumor
Hos nogle patienter kan tumor debutere med akutte koliksmerter, typisk udløst af et koagel og lede mistanke hen på stensygdom
Ved billeddiagnostiske undersøgelser på andre indikationer findes forandringerne tilfældigt hos 10-15 % af iøvrigt asymptomatiske patienter
Nogle få patienter præsenterer sig med symptomer og klassiske tegn på fremskreden sygdom som vægttab, knoglesmerter eller en palpabel udfyldning
Særlig øget risiko ses ved MSH2 mutationen ved HNPCC, hvor der anbefales screening med ultralydsscanning, urinstiks og urincytologi minimum hvert andet år fra 35-årsalderen
Kliniske fund
Mulig udfyldning i flanken ved avanceret sygdom
Nyrefunktionen kan være påvirket
Andre undersøgelser hos specialist
Ved hæmaturi og/eller uroteltumor i øvre urinveje, skal udredningen altid omfatte urethro-cystoskopi
Retrograd/antegrad pyelografi kan ikke anbefales som eneste billedmodalitet
Urincytologi har lav sensitivitet til detektion, men kan anvendes som supplement i diagnostik
CT-urografi
Kan hos næsten alle patienter påvise en uregelmæssig fyldningsdefekt i de øvre urinveje. Ved tumorer <3 mm falder dette dog til 40 %
Tumor kan være obstruktiv og medføre dilatation ovenfor tumor eller manglende kontrastudskillelse herunder
MR er CT-urografi underlegen til diagnostik af tumorer i øvre urinveje, men kan anvendes ved kontrastallergi
Cystoskopi med retrograd pyelografi
Kan udføres hos patienter med nyresvigt, som ikke kan undersøges med intravenøs kontrast eller hos patienter med svære obstruktioner, som visualiseres dårligt ved urografi
Cystoureteronefroskopi
Påvises tumor i de øvre urinveje ved billeddiagnostik bør der udføres cystoureteronefroskopi mhp biopsi og evt. aflastning af afløbet
FCG-PET-CT-skanning
Hvor radikal behandling overvejes, bør patienten have foretaget metastaseudredning med FDG-PET/CT-skanning af thorax og abdomen
Flowchart over behandlingsstrategi. Fra DaBlaCa, kliniske retningslinjer, kræft.
Behandlingsmål
Helbredelse ved lokaliseret sygdom
Palliation og levetidsforlængelse ved metastaser
Håndtering i almen praksis
Anamnese og klinisk undersøgelse
Forberede patienten på videre udredning i et kræftpakkeforløb
Behandling
Risikovurdering baseret på TNM-stadium og WHO-klassifikation (5.udgave) er afgørende for behandlingsvalget
Stadieinddelingen bør ikke være mere end fire uger gammel ved behandlingsstart
Primærbehandlingen er kirurgisk og kan afhængig af tumor-, sygdoms- og patientkarakteristika udgøre:
Lokalbehandling
Radikal nefroureterektomi
Kemoterapi kan gives som adjuvans til kirurgisk behandling eller til patienter, hvor kirurgi ikke er muligt
Immun- og kemoterapi kan anvendes lokalt i blæren efter endoskopisk tumorresektion
Strålebehandling kan benyttes som palliation ved blødning eller smerte hos den inoperable patient
Medicinsk lokalbehandling
Mitomycin C gives perioperativ efter nefroureterektomi
Kirurgi
1. Lokalbehandling kan efter biopsi overvejes ved:
unifokal noninvasiv tumor af lav malignitetsgrad
bilateral sygdom
nyreinsufficiens
énnyrede patienter
svær komorbiditet
2. Radikal nefroureterektomi tilbydes til patienter ved:
high grade tumor
multifokal tumor
billeddiagnostik mistanke om invasion
tumor der er for stor til lokalbehandling
Henvisning
Patienter med makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag (kræftpakkeforløb)
Gentaget stikshæmaturi hos patienter >60 år kombineret med symptomer - f.eks. blære-/flankesmerter, palpabel udfyldning eller vandladningsgener (kræftpakkeforløb)
Patienter < 60 år med urinstikshæmaturi og relevante symptomer kan tilbydes urologisk udredning, men ikke i kræftpakkeforløb
Palpabel udfyldning
Patienter med billeddiagnostisk mistænkt kræft i ureter/nyre henvises i kræftpakkeforløb også uden hæmaturi
Opfølgning
Plan
På grund af høj risiko for lokalt recidiv eller urothelsygdom i blæren, er langtidsopfølgning af disse patienter vigtig
Der bør tilbydes screening med ultralydsscanning, urinstix og urincytologi som minimum en gang årligt fra 35 årsalderen hos patienter med MSH2 mutationen ved HNPCC
Alle patienter med 1. gangs tilfælde øvre uroteltumorer bør uanset invasion undersøges for MMR (Mismatch Repair) protein - dvs. immunhistokemisk undersøgelse for MLH1, MSH2, MSH6 og PMS2
Patienter med høj risiko for tilbagefald efter nefroureterktomi (min. pT3 og/eller N+) samt PD-L1 positiv tumor bør tilbydes adjuverende Nivolumab samt følges med CT-skanning hver 3. måned i et år efter opstart af immunterapi. Herefter årligt i 3 år. Bør følge 4-8-12 regime med cystoskopi
Lokalbehandlet solitær noninvasiv tumor af lav malignitetsgrad:
Senest 4 måneder. efter behandlingen foretages cystoureteronefroskopi
Uden påviseligt recidiv:
Fornyet cystoureteronefroskopi efter yderligere 8 og 12 måneder
Fra år 3-5 kontrolleres årligt med CT-urografi samt cystoskopi - patienten kan herefter afsluttes
Ved lokal recidiv bør nefroureterectomi overvejes
Radikal nefroureterektomi
Kontrolcystoskopi foretages i henhold til 4-8-12 regimet i op til 5 år
Ved invasive tumorer suppleres med CT af thorax og abdomen i op til 3 år (4, 12, 24 og 36 måneder)
Der er ikke indikation for rutinemæssig CT-urografi af det kontralaterale system
Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose
Sygdomsforløb
Uden radikal kirurgisk behandling progredierer sygdommen og bliver uhelbredelig
Postoperativ blødning, urinvejsinfektion og strikturdannelse er de vigtigste komplikationer til endoskopisk behandling
Brug af laser kan reducere risiko for strikturer
Udsæd af tumorceller gennem nefrostomi-kanalen er en risiko ved perkutan behandling
Efter kræftbehandling kan patienterne opleve træthed, koncentrationsbesvær, søvnbesvær og angst
Prognose
Tumorstadium (TNM) og differentieringsgrad (WHO-klassifikation - 5.udgave) er de vigtigste prognostiske faktorer for uroteliale tumorer i øvre urinveje
Fem-årsoverlevelsen ved sygdomsstadie pT2-3 er 50 % mod <10 % ved pT4 tumorer
Ikke invasive Ta-tumorer med lav malignitetsgrad kan hos udvalgte patienter behandles gentagne gange med endoskopiske procedurer
Fem-årsoverlevelsen ved metastatisk sygdom er <10%
Baggrundsoplysninger
Definition
Urotelderiverede tumorer opstået i de øvre urinveje (nyrepelvis og ureter)
Som ved blæretumorer skelnes mellem præmaligne ikke-invasive Ta-tumorer og invasive T1-4 tumorer
Forekomst
Der diagnosticeres årligt ca. 150 nye patienter med tumor i de øvre urinveje, 65 % af disse er mænd
Tilstanden ses sjældent før 40-års alderen og hyppigst i 60- og 70-årsalderen
Uroteliale tumorer i nyrepelvis og ureter udgør 15 % af samtlige uroteliale tumorer, mens 85 % udgår fra urinblæren
Uroteliale tumorer udgør over 90 % af de tumorer, som opstår i urotelet i øvre urinveje
2/3 af tumorerne lokaliseres i nyrepelvis og 1/3 i ureter
1/3 af tumorer i øvre urinveje optræder multifokalt
Ætiologi og patogenese
Urotelderiverede tumorer udgår fra overgangsepitelet (urotel), som beklæder urinvejene fra nyrebækkenet til den ydre del af uretra
Uroteltumorer vokser typisk papillært og vil kunne sprede sig ved direkte indvækst i nyreparenkymet og omliggende strukturer eller ved spredning gennem vaskulære eller lymfatiske baner
Disponerende faktorer
Cigaretrygning er den største risikofaktor for uroteltumorer
Andre risikofaktorer udgøres af eksponering for benzenderivater, aromatiske aminer, anilinfarvestoffer, petrokemikalier, kul, tjære, asfalt og fenacetin
Kronisk inflammation ved f.eks. urinvejskonkrementer og recidiverende øvre urinvejsinfektioner udgøre en mulig risikofaktor i lighed med samme risiko under lignende omstændigheder i urinblæren
Senbivirkning ved anvendelse af alkylerende kemoterapeutika som cyklofosfamid og ifosfamid
Risiko er forøget i familier med hereditær non-polypøs coloncancer (HNPCC), også kaldet Lynch syndromet
Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.
