Leverpåvirkning i graviditeten

Basisoplysninger¹²³

Definition

• Leveren kan påvirkes i graviditeten
• Hos gravide kan man se forhøjede alkaliske fosfataser, uden at dette dog er udtryk for leversygdom
• De øvrige leverenzymer ændrer sig ikke under en ukompliceret graviditet
• Hudkløe kan være et tegn på leverpåvirkning

Forekomst

• Op til 5 % af gravide vil opleve hudkløe i løbet af graviditeten. Hudkløen kan være et symptom på leversygdom
• Der findes tilfælde af graviditetsbetinget kløe uden samtidig leverpåvirkning. Disse tilfælde vil ofte være ledsaget af hududslæt

Diagnostisk tankegang

• Ved ændringer i leverfunktionsprøver i graviditeten kan der enten være tale om en primær lever-galdevejs-sygdom, som også kan ramme ikke-gravide, eller en specifik graviditetsbetinget lidelse
• Ved første svangerskabskontrol hos egen læge vurderes den gravides risikofaktorer i graviditeten, herunder om der er kendt lever-galdevejssygdom
• Alle gravide tilbydes hepatitisscreening (hepatitis B) ved den første graviditetsundersøgelse hos praktiserende læge 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Primære lever-galdevejs-sygdomme²

Akut virus hepatitis

• Forløbet af en akut virus hepatitis ændres ikke af en graviditet
• Der er øget risiko for intrauterin smitteoverførsel, hvis kvinden har hepatitis B
• Nyfødte børn af mødre med hepatitis B (HbsAg-positive) anbefales immunprofylakse og vaccination umiddelbart efter fødslen 
• Vaccination af barnet gentages efter en, to og 12 måneder
• Hepatitis A- og C-virus giver normalt ikke anledning til intrauterin smitteoverførsel

Galdesten

• Ukompliceret galdestenssygdom behandles med smertestillende under graviditeten
• Cholecystektomi foretages på vanlig indikation og oftest først efter afsluttet graviditet

Cholecystit

• Optræder hos 1-6 per 1000 gravide. 
• Diagnosen stilles ud fra klinik, biokemi og ultralyd eller MR-skanning
• Behandles med akut cholecystektomi. Konservativ behandling øger komplikationer hos mor og barn

Choledocussten

• Sten i choledocus påvises i nogle tilfælde under en graviditet
• Typisk symptomer i form af anfald med smerter under højre kurvatur, samtidig med påvirkning af leverfunktionsprøver
• Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP) og stenekstraktion kan udføres hos gravide

Kroniske leversygdomme

• Medfødte leversygdomme
• Autoimmune leversygdomme (autoimmun hepatitis, primær bililær cholangitis, primær skleroserende cholangitis)
• Cirrhose
• Gravide med kroniske leversygdomme bør følges af obstetriker i samarbejde med hepatolog pga.      
  • ofte øget risiko for komplikationer
  • øget føtal morbiditet og mortalitet 

Graviditetsbetingede leverlidelser

Intrahepatisk cholestase i graviditeten^4,5 67

• Er den hyppigste graviditetsbetingede leversygdom. Leverbetinget graviditetskløe optræder hos mellem 1 og 2% af gravide
• Vil ofte recidivere i efterfølgende graviditeter
• Tilstanden er ufarlig for den gravide, men den kan være stærkt generende på grund af den intense kløe, specielt i håndflader og fodsåler
• Debuterer oftest i tredje trimester, men kan debutere tidligere
• Diagnosen stilles ved hudkløe hos en gravid uden hududslæt, med samtidig påvirkning af ikke-fastende serum-galdesalte og/eller transminaser.
  • Ikke-fastende serum galdesalte >19 mikromol/l og/eller fordoblede transaminaseværdier er sammen med hudkløe diagnostisk for tilstanden
• Der er større risiko for for tidlig fødsel, intrauterin morbiditet og mortalitet
• Tilstanden kan behandles med ursodeoxycholsyre, som kan give symptomlindring, normalisere leverenzymerne og muligvis reducere risikoen for fostret
• Behandlingen kan ved behov suppleres med colestyramin og rifampicin
• Zink-liniment kan påføres efter behov
• Måling af ikke-fastende serum-galdesalte og/eller transminaser med 1-2 ugers interval indtil forløsning. CTG eller ultralydskanning udføres ved niveau over 40 mikromol/l
• Igangsættelse af fødslen besluttes ud fra niveau af ikke-fastende serum-galdesalte.
  • Ved niveau af ikke-fastendeserum-galdesalte mellem 40 og 100 anbefales igangsættelse uge 38+0, mens spontan fødsel kan afventes til termin, hvis ikke-fastende serum-galdesalte ikke på noget tidspunkt har været ≥40 mikromol/l
• Efter fødslen bør leverparametre kontrolleres for at sikre normalisering, f.eks. 6-8 uger efter fødslen

HELLP-syndrom⁸

• Optræder hos mellem 0,5 - 0,9 % af gravide
• Tilstanden er en variant af svær svangerskabsforgiftning
• Paraklinisk findes hæmolyse, forhøjede leverenzymer og lavt trombocyttal
• Ofte ledsaget af smerter under højre kurvatur/i øvre del af abdomen. Smerterne kan være varierende til stede
• Tilstanden kan være livstruende for såvel mor som barn
• Den kræver nøje observation og behandling. Akut forløsning er oftest indiceret

Akut gul leveratrofi ²

• Sjælden tilstand med en anslået incidens på 1 tilfælde per 7.000 - 20.000 fødsler i internationale opgørelser
• Kendetegnet ved et alvorligt leversvigt som udvikles over få dage til uger
• Udvikles oftest i 3. trimester, men kan optræde i 2. trimester
• Kan føre til mulitorgansvigt og DIC
• Tilstanden kan være livstruende for både mor og barn
• Kræver akut forløsning og avanceret intensiv behandling

Hyperemesis gravidarum

• Kvalme og opkastninger, der medfører påvirkning af almentilstanden
• Debut i tidlig graviditet
• Biokemiske forandringer
  • Hgb og hæmatokrit er ofte forhøjede, hyponatriæmi, hypokaliæmi
  • Forhøjede levertal ses i ca. 50 % af tilfældene
  • Thyreoideatal kan være påvirkede
• Behandling afhænger af sværhedsgrad

Sygehistorien

Centrale element

• Overvej om patienten tilhører en risikogruppe for en specifik leversygdom
• For hepatitis
  • Intravenøst stofmisbrug?
  • Udenlandsophold?
  • Erhvervsmæssig eksposition med smitterisiko?
  • Stammer kvinden fra et område med endemisk forekomst af virus hepatitis?
• For choledocussten
  • Familiær disposition for galdesten?
  • Overvægt?
  • Hyperkolesterolæmi?
• For kronisk leversygdom
  • Tidligere undersøgelser med unormale leverværdier?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Blodtryk
• Puls
• Tp
• Ikterus
• Hududslæt

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Urinstix for protein
• Leverprøver
  • ASAT og ALAT, alkalisk fosfatase, bilirubin
  • Ikke-fastendeserum-galdesalte ved mistanke om intrahepatisk cholestase
• Evt. hepatitis-serologi

Andre undersøgelser

• Afhængig af anamnese, andre symptomer og blodprøvesvar må man overveje, om den gravide skal henvises til ultralyd af øvre abdomen for at se, om der foreligger galdesten og cholestase, eller om der er grund til hepatitis-serologi

Tiltag og råd

Henvisninger

• Gravide med lever-galdevejs-sygdom bør vurderes og følges af obstetriker evt. i samarbejde med hepato- eller gastroenterolog
• Ved mistanke om HELLP-syndrom eller akut fedtlever henvises akut til fødeafdelingen