Diagnose
OBS: Der er i regi af DSOG (Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi) i 2023 lavet udkast til en helt ny procedure for Screening og diagnose af GDM. Denne afventer dog i skrivende stund behandling i Sundhedsstyrelsen. 1
Nedenstående artikel baserer sig således fortsat på de hidtil gældende kriterier for screening og diagnose fra 2014 og vil blive ændret, når den nye procedure foreligger 2
Hvad angår Behandling, obstetrisk kontrol og postpartum opfølgning, så er denne artikel opdateret i henhold til DSOG guideline "Gestationel diabetes mellitus (GDM) - behandling, obstetrisk kontrol og postpartum opfølgning", som er godkendt i 2023. 3
Diagnostiske kriterier
- Diagnosen stilles på baggrund af en to-timers 75 gram oral glukosetolerance test (OGTT)
- Tolkning: GDM ved glukose ≥ 9,0 mmol/l i kapillært fuldblod eller venøst plasma målt med højkvalitetsmetode (dobbeltbestemmelse)
- Den anbefalede diagnostiske test er OGTT
- I ganske særlige tilfælde - bl.a. efter gastric bypass operation - hvor en kvinde med risikofaktorer ikke kan gennemføre en OGTT, vil der alternativt kunne foretages en blodsukkerprofil over 2-3 dage. Ordination, udførelse og tolkning af undersøgelsen foregår i samarbejde med den lokale fødeafdeling
Sygehistorie
- GDM er typisk asymptomatisk
Kliniske fund
- Almindeligvis findes ingen diabetesrelaterede kliniske fund ved gestationel diabetes
- Glukosuri kan dog være et tegn på gestationel diabetes
- Stort foster og/eller polyhydramnios kan være et tegn på gestationel diabetes
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Opmærksomhed på gravide med risikofaktorer for GDM
- Risikofaktorer for GDM er:
- Gravide med tidligere GDM
- Maternel overvægt før graviditeten (BMI ≥ 27 kg/m2)
- Familiær disposition til diabetes (type 1 eller 2 hos bedsteforældre, forældre, søskende eller egne børn)
- Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4.500 gram)
- Kendt Polycystisk Ovariesyndrom
- Flerfoldsgravide
- Glukosuri:
- Der bør foretages urin-stiks for glukose ved samtlige svangerskabskontroller, da glukosuri giver indikation for OGTT
Oral glukosebelastning (OGTT)
- Procedure ved OGTT:
- Den gravide må ikke spise, drikke, tygge tyggegummi eller ryge 8 timer forud for undersøgelsen, men må gerne drikke vanlige mængder vand
- Den gravide må ikke dyrke motion om morgenen før undersøgelsen. Det kan dog accepteres, at hun går eller cykler til undersøgelsesstedet
- Den gravide drikker 75 g glukose opløst i 250 ml vand
- Tynd saftkoncentrat, evt. lidt citronsaft, kan tilsættes for at forbedre smagen
- Væskemængden bør indtages i løbet af 5 minutter
- Den gravide skal være i ro (sidde/ligge) under testen og må ikke ryge
- Blodprøve skal tages nøjagtig 2 timer efter glukoseindtaget
- Kvalme og opkastning kan ses hos nogle gravide, specielt hvis glukosen drikkes for hurtigt. Hvis den gravide kaster op under undersøgelsen, bør den afsluttes og gentages senere
- NB: OGTT er kontraindiceret hos gravide, som har fået foretaget gastric-bypass-operation
Tolkning af glukosebelastning under graviditeten
- Der er tale om GDM ved glukose ≥ 9,0 mmol/l i kapillært fuldblod eller venøst plasma målt med højkvalitetsmetode (dobbeltbestemmelse)
- Henvisning til specialafdeling
Glukosebelastning efter graviditeten 3
- Gravide med gestationel diabetes har øget risiko for at udvikle type 2 diabetes og metabolisk syndrom senere i livet
- Postpartum OGTT er sandsynligvis en barriere for undersøgelse af diabetes og bør af denne grund formodentlig ikke anvendes rutinemæssigt
- Opfølgning anbefales 3 måneder post partum
- Kvinder, der har haft diætbehandlet GDM, anbefales at få målt HbA1c
- Kvinder, der har haft insulinbehandlet GDM, anbefales at få målt både HbA1c og venøs faste glukose, da kombinationen formodentlig har bedre sensitivitet end HbA1c og venøs faste glukose enkeltvis
- De diagnostiske kriterier for diabetes er de samme som for baggrundsbefolkningen:
- Venøst faste glukose ≥ 7,0 mmol/L: Gentag testen for at verificere diagnosen
- HbA1c ≥ 48 mmol/mol: Gentag testen for at verificere diagnosen
- HbA1c tages 1 år postpartum og herefter med 1 til 3 års mellemrum
Andre undersøgelser i graviditeten
- Kontrol hos obstetriker minimum ved diagnosen og i forbindelse med ultralydsskanninger samt 2-3 uger før terminen
- Ultralydsskanning mhp. føtal tilvækst ved diagnosetidspunktet for GDM og herefter hver 4.-6. uge
- Rutinemæssig CTG kontrol anbefales ikke, men kan anvendes efter individuel vurdering, herunder i forbindelse med klinisk kontrol ved f.eks. excessiv fostertilvækst
Screening for gestationel diabetes 2
Screeningen er baseret på kliniske risikofaktorer, som opfyldes af godt 1/3 af alle gravide. |
Udfør peroral glukosetolerancetest (OGTT) hos flg. gravide: - Ved glukosuri (mindst 2+ ved Boehringer Mannheim test eller mindst 1+ Bayer stiks) screenes den gravide med OGTT uanset tidspunkt i graviditeten, såfremt der ikke foreligger en normal OGTT indenfor de sidste 4 uger
- Ved 10-20 uger undersøges:
- Kvinder med tidligere GDM
- Kvinder med to af følgende risikofaktorer:
- Maternel overvægt før graviditeten (BMI ≥ 27 kg/m2)
- Familiær disposition til diabetes (type 1 eller 2 hos bedsteforældre, forældre, søskende eller egne børn)
- Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4.500 gram)
- Kendt Polycystisk Ovariesyndrom
- Ved 24-28 uger undersøges:
- Kvinder med kun én af følgende risikofaktorer:
- Maternel overvægt før graviditeten (BMI ≥27 kg/m2)
- Familiær disposition til diabetes
- Tidligere fødsel af barn med fødselsvægt ≥4.500 gram
- Kendt Polycystisk Ovariesyndrom
- Flerfoldsgravide
- Kvinder, der er screenet tidligere i graviditeten, men hvor glukosebelastningen var ikke-diabetisk
NB: OGTT er kontraindiceret hos gravide, som har fået foretaget gastric-bypass operation |
Vurdering af resultatet2
Tolkning: - GDM ved glukose ≥9,0 mmol/l i kapillært fuldblod eller venøst plasma målt med højkvalitetsmetode (dobbeltbestemmelse)
- Diagnosen "manifest diabetes i graviditeten" stilles såfremt et af flg. kriterier er opfyldt (før 20 graviditetsuger):
- faste vene plasma glukose ≥ 7,0 mmol/l
- HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5%)
- Tilfældigt målt plasmaglukose ≥11,1 mmol/l (2 prøver er nødvendige)
|
Differentialdiagnoser
- Glukosuri uden diabetes
- Manifest diabetes i graviditeten
Behandling 3
Behandlingsmål
- Nedsætte risikoen for komplicerede graviditets- og fødselsforløb og dermed forhindre komplikationer hos den gravide og fostret
- Det er væsentligt, at de sunde livsstilsændringer, som er opnået under graviditeten, bliver fastholdt efter fødslen for at mindske risikoen for type 2 diabetes senere i livet eller GDM i en ny graviditet
Generelt om behandlingen
Behandling af GDM består primært af diæt og fysisk aktivitet, men i en del tilfælde også insulin, og reducerer risikoen for alvorlige komplikationer hos den nyfødte med 75 % og risikoen for makrosomi (stort foster) med 50 %
- Behandling bør iværksættes så hurtigt som muligt, så perioden med hyperglykæmi bliver så kort som mulig
- Behandling består af
- Hjemmemonitorering af plasmaglukose
- Diætvejledning
- Rådgivning om motion
- Evt. insulinbehandling
- Tæt obstetrisk kontrol
Under graviditeten
- Blodglukosemåling før og 1½ time efter morgen- og aftensmad
- Måles dagligt i den første uge efter debut
- Hvis behandlingsmålene nås, kan antallet af målinger reduceres til 2 dage om ugen
- Behandlingsmål:
- 4-5,5 mmol/l præprandielt (før morgen- og aftensmad)
- 4-7 mmol/l postprandielt (1½ time efter morgen- og aftensmad)
- Hvis behandlingsmålene ikke bliver nået, må man overveje insulin eller optimering af livsstilsændringerne
- HbA1c < 38 mmol/mol (5,6%) er målet
Håndtering i almen praksis
- Hvis OGTT foretages i Almen Praksis, og 2-timers værdien er ≥ 9,0 mmol, skal den gravide henvises til obstetrisk afdeling under diagnosen nyopdaget GDM mhp. vejledning, behandling og kontrol
Råd til patienten
- Blodglukosemålinger
- Ændre kosten
- Øget fysisk aktivitet
- Fortsætte de sunde livsstilsændringer også efter fødslen
Medicinsk behandling
Orale antidiabetika
- Orale antidiabetika anbefales i Danmark ikke anvendt i graviditeten
Insulinbehandling 3
- Ved forhøjede plasmaglukoseværdier (≥ 2 målinger på 1 uge) uden oplagt forklaring opstartes insulinbehandling
- Ved stort fosterskøn ved ultralydsundersøgelse (≥ +22 %) søges behandlingen intensiveret evt. ved insulinbehandling
- Kan foregå ambulant med telefonisk optitrering af insulindosis med få dages mellemrum
- Behandlingen kan indledes med enten
- Basal-bolus terapi (4-gangs insulinbehandling) ca. 0,3 IE/kg fordelt som 50 % langsomtvirkende insulin til natten og 50 % hurtigvirkende insulin ligeligt fordelt til 3 hovedmåltider
- Basal insulin alene f.eks. 0,2 IE/kg til natten
- Blandingsinsulin (30 % bolus og 70 % basal): ca. 0,3 IE/kg fordelt på 2 lige store doser til morgen- og aftensmåltidet
Igangsættelse af fødslen
- Ved GDM med insulinbehandling sættes fødslen i gang senest ved uge 40+0
- GDM uden insulinbehandling senest uge 41+0
- Igangsætning overvejes tidligere ved vægtestimat > 4.000 gram
- Elektivt sectio overvejes ved vægtestimat ≥ 4.500 gram
Ved truende for tidlig fødsel
- Ved behov for lungemodnende behandling med steroid øges insulinbehovet væsentligt, og insulinbehandling kan blive nødvendigt hos diætbehandlede gravide, mens i forvejen insulinbehandlede skal have betydeligt mere insulin
- Ved behov for ve-hæmmende medicin anvendes atosiban og ikke beta-mimetika, da disse er svært diabetogene
- Beta-mimetika kan dog anvendes som engangsdosis i forbindelse med vendingsforsøg eller akut tokolyse under fødslen
Ved fødslen
- Ved diætbehandlet GDM måles blodglukose ved ankomst og f.eks. hver 2. timer under aktiv fødsel
- Der stiles mod blodglukose mellem 4-7 mmol/l
- Ved persisterende værdier over 8 mmol/l overvejes insulinbehandling
- Ved insulinbehandlet GDM bør blodglukose kontrolleres med 1 times mellemrum under fødslen
- Målet er blodglukose mellem 4-7 mmol/l
- Hos kvinder med diætbehandlet GDM er måling af blodglukose efter fødslen ikke påkrævet
- Hos kvinder med insulinbehandlet GDM måles blodglukose inden for 2 timer efter fødslen og herefter 4-6 gange i døgnet i op til 2 dage
- Pga. øget risiko for neonatal hypoglykæmi skal barnet som minimum have målt blodglukose 2 timer efter fødslen
Anden behandling
Diætbehandling
- Kostvejledning ved diætist med fokus på
- Nordiske anbefalinger om sund kost, som også gælder for diabetes
- Kulhydratmængde på mindst 175 g/dag
- Passende vægtøgning i graviditeten
- Sundhedsstyrelsens kostråd for gravide
Motionsvejledning
- Det anbefales at være fysisk aktiv mindst 30 minutter om dagen. Aktiviteten skal være med moderat intensitet og ligge ud over almindelige kortvarige dagligdagsaktiviteter. Fysisk aktivitet ud over det anbefalede vil medføre yderligere sundhedsmæssige fordele
- Fysisk aktivitet dækker over alle former for bevægelse, der øger energiomsætningen. Fx. bevægelse på arbejdspladsen og i hjemmet, aktiv transport (fx cykling og gang) eller idræt og sport i fritiden m.m.
- Gravide med en kompliceret sygdomshistorie bør rådføre sig med deres læge eller jordemoder
Forebyggende behandling
- Sund livsstil (kost og motion)
- Det er væsentligt, at de sunde livsstilsændringer, som er opnået under graviditeten, bliver fastholdt efter fødslen for at mindske risikoen for type 2-diabetes senere i livet eller GDM i en ny graviditet
Henvisning
- Ved påvisning af gestationel diabetes
Opfølgning 3
Plan
- Den praktiserende læge bør ved 8-ugers undersøgelsen sikre, at der planlægges en opfølgning efter GDM inden for 3 måneder efter fødslen
- Kvinder, der har haft diætbehandlet GDM, anbefales at få målt HbA1c
- Kvinder, der har haft insulinbehandlet GDM, anbefales at få målt både HbA1c og venøst faste glukose, da kombinationen formodentlig har bedre sensitivitet end HbA1c og venøs faste glukose enkeltvis
- De diagnostiske kriterier for diabetes er de samme som for baggrundsbefolkningen:
- Venøs faste glukose ≥ 7,0: Gentag testen for at verificere diabetesdiagnosen
- HbA1c ≥ 48: Gentag testen for at verificere diabetesdiagnosen
- Alle med GDM bør tilbydes en undersøgelse af HbA1c 1 år efter fødslen og herefter med 1-3 års interval med henblik på tidlig diagnosticering af diabetes
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Gestationel diabetes normaliseres som regel efter fødslen
Komplikationer
- GDM medfører øget morbiditet for mor og barn i graviditeten og perinatalt
- Der er øget risiko for bl.a. præeklampsi, præterm fødsel, sectio, makrosomi, skulderdystoci, neonatal icterus og hypoglykæmi samt øget perinatal mortalitet
- GDM betyder større risiko for at udvikle diabetes (primært type 2) og metabolisk syndrom senere i livet
Prognose
- Risikoen for udvikling af diabetes hos kvinder, som har haft GDM, er 40-50% inden for 10 år efter fødslen
- De fleste udvikler type 2 diabetes
- En lille andel (0-9%) udvikler type 1 diabetes og MODY
Baggrundsoplysninger
Definition
- Diabetes mellitus i graviditeten udgøres af 3 forskellige patientgrupper:
- Gravide med type 1 eller type 2 diabetes diagnosticeret inden graviditeten
- Gravide med nyopdaget manifest diabetes i graviditeten
- Gravide som får diabetes i graviditeten: Gestationel diabetes (GDM)
Gestationel diabetes
- Gestationel diabetes mellitus (GDM) defineres som nedsat glukosetolerance, der debuterer i graviditeten eller først bliver erkendt i denne
- En mindre undergruppe af gravide med nedsat glukosetolerance, der først bliver erkendt i graviditeten, vil dog blive klassificeret som havende "manifest diabetes i graviditeten", som betegnelse for formodentlig udiagnosticeret prægestationel diabetes. Disse gravide behandles som gravide med prægestationel diabetes
- GDM medfører øget morbiditet for mor og barn i graviditeten og perinatalt
- Der er øget risiko for bl.a. præeklampsi, præterm fødsel, sectio, makrosomi, skulderdystoci, neonatal icterus og hypoglykæmi samt øget perinatal mortalitet
- GDM betyder større risiko for at udvikle diabetes (primært type 2) samt metabolisk syndrom senere i livet
- Der er evidens for, at behandling giver bedre udkomme for såvel mor som barn både på kort og lang sigt
Forekomst
- Prævalensen af GDM i Danmark var 5,9% af gravide i 2021
Ætiologi og patogenese
Generelt
- Den stigende forekomst af gestationel diabetes afspejler den generelle stigning i forekomsten af fedme i baggrundsbefolkningen
- Der er særligt set en stigning i forekomsten af type 2 diabetes, som også i tiltagende grad rammer kvinder i den fertile alder
Hormonelle ændringer i graviditeten
- Graviditeten virker diabetogen. Hormonelle forhold fører til højere blodglukoseniveauer hos gravide, nedsat glukosetolerance, øget plasmainsulin og hypertrofi af de Langerhanske øer
- Humant placentært laktogen, østrogen, prolaktin og cortisol har alle diabetogen effekt
Patofysiologi
- Under graviditeten skal insulinproduktionen øges. Hos nogle kvinder øges den ikke tilstrækkeligt, hvilket medfører dårligere regulering af blodglukose
- Særligt efter måltider kan blodglukose blive for højt
- For en del kvinder er stigningen i blodglukose så høj, at man kan betegne tilstanden som gestationel diabetes
Disponerende faktorer
- Gestationel diabetes
- Kvinder med tidligere GDM
- Familiær disposition til diabetes (type 1 og 2) hos bedsteforældre, forældre, søskende eller egne børn
- Maternel overvægt før graviditeten (BMI ≥ 27 kg/m2)
- Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4.500 gram)
- Kendt Polycystisk Ovariesyndrom
- Flerfoldsgravide
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Link til patientinformation
Link til vejledninger
- National behandlingsvejledning fra specialeselskab
- Eventuelle links til andre vejledninger
- Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
Animationer
