Zoster ophthalmicus

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Smerter, rødme, og efterhånden vesikler svarende til innervationen af 1. trigeminusgren

Sygehistorie

Øje

• Smerter
• Ensidigt udslæt på øjenlåget med hævelse
• Lysskyhed
• Nedsat visus
• Tåreflåd
• Blefarospasme

Ekstraokulære manifestationer

• I prodromalfasen kan patienten opleve slaphed, smerte, kløende fotofobi og let feber, som kan starte op til én uge før udslættet udvikles
• Udslættet starter almindeligvis med tiltagende smerter, som ledsages af områder med hypersensitivitet i huden i panden
• Herefter udvikles røde kløende pletter, som efterhånden går over i det karakteristiske udslæt med vesikler i pande-næse-regionen
• Nye hudlæsioner fortsætter med at dukke op i 3-5 dage, hvorefter vesiklerne brister og danner kruster
• Patienter med dybere involvering af huden kan udvikle permanente ar med tab af den normale pigmentering
• Sekundær bakteriel infektion i sår, som optræder efter bristede vesikler kan forekomme
• Hudforandringer kan i enkelte tilfælde være lidet udtalte, og en lille gruppe af patienter har kun intraokulære symptomer
• Ved en typisk zoster ophthalmicus vil hududslættet almindeligvis forudgå den intraokulære affektion med nogle dage

Kliniske fund

Øje

• Udbredelse
  • Hvis siden og tippen af næsen (ala nasi) er afficeret, er det tegn på at ramus nasociliaris er involveret, og dermed også den sensitive nerveforsyning til cornea og det indre øje
  • Hvis der ses læsioner på nedre øjelåg, er 2. trigeminusgren afficeret
• Periorbital hævelse
  • Ses særligt i de initiale faser
  • Ardannelse i øjenlågene kan give problemer sent i forløbet og dermed problemer med at lukke øjet, hvilket kan føre til corneal eksponering
• Conjunctiva
  • Er almindeligvis injiceret, ødematøs, nogle gange med petecchiale blødninger
  • Forandringerne forsvinder almindeligvis i løbet af en uge
• Episklera, sklera
  • Det er tegn på episkleritis og skleritis, når der forekommer lokaliseret rødme med dilatation af de dybere liggende kar
  • Efter at inflammationen er gået over, kan der forekomme plettet skleral atrofi
• Cornea
  • Ved hornhindeaffektion ses små epiteliale defekter som matte punkter eller pletter, der farves med fluorescein
  • Disse mikrodendritiske læsioner vil forsvinde i løbet af få dage
  • Patienter med rødt øje vil almindeligvis have væsentlig og irreversibelt nedsat corneasensitivitet, men i nogle tilfælde forekommer hypersensitivitet - test med vatpind
• Forreste øjenkammer
  • Der kan ses lysvej ved undersøgelse i spaltelampe
  • Hos de fleste vil de inflammatoriske tegn gradvist forsvinde uden behandling i løbet af uger til måneder
  • Frisætning af virale antigener i iris og corpus ciliare giver en let uveitis med forbigående forøgelse af det intraokulære tryk
  • Kronisk uveitis er et sjældent fund

Hud

• Ethvert halvsidigt vesikulært udslæt i panden skal give mistanke om herpes zoster ophthalmicus

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Fluoresceinfarvning

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Evt. podning med påvisning af virus med PCR-teknik

Differentialdiagnoser

• Andre former for keratitis

Behandling

Behandlingsmål

• At stoppe inflammationen
• Lindre ubehag
• Forhindre komplikationer og sequelae

Generelt om behandlingen

• Skal påbegyndes umiddelbart
• Behandlingen er en specialistopgave
• Aciclovir reducerer smerterne hurtigt, forkorter sygdomsforløbet, mindsker risikoen for komplikationer og reducerer risikoen for varig synspåvirkning op til 50 %

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til øjenlæge

Råd til patienten

• Søg læge eller øjenlæge hvis der kommer symptomer

Medicinsk behandling

Kombineret systemisk og lokal behandling

• Eftersom forløbet er uforudsigeligt, bør alle patienter med zoster ophthalmicus starte antiviral behandling ved første kliniske tegn til eller mistanke om infektion³
  • Aciclovir tabl. 800 mg x 5 i 7 dage eller
  • Valaciclovir 1 gr x 3 i 7 dage
• Aciclovir øjensalve
  • 5 gange dagligt i 7 dage
  • Giver højere koncentrationer af medikamentet i forreste øjenkammer
  • Monoterapi med antiviral øjensalve er utilstrækkelig og bør kun gives i tillæg til peroral behandling¹⁴

Kortikosteroider

• Systemiske kortikosteroider kan anvendes ved svær intraktabel intraokulær inflammation
• Kan være indiceret til behandling af postherpetisk neuralgi
• Hos en minoritet af patienterne kan det være indiceret med lokale steroider, såfremt behandlingen varetages af øjenlæge³

Andre medicinske behandlinger

• Ikke relevant

Anden behandling

• Ikke relevant

Kirurgi

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Ikke relevant

Henvisning

• Henvises akut til øjenlæge

Opfølgning

Plan

• Ved langvarig keratitis bør patienten møde til regelmæssige kontroller hos øjenlæge for at få vurderet og behandlet overfladeproblemer og dyb corneal inflammation og for at hindre senere neovaskularisation
• Opfølgning hos øjenlæge

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ofte udvikles samtidig iridocyklitis
• Nedsat corneasensitivitet kan vedvare i flere måneder efter infektionen, evt. blive permanent
• Recidiv af herpes zoster er forholdsvis sjældent (6-14 %)

Komplikationer

• Corneale ulcerationer
  • Udvikles som følge af udtørring på grund af ophævet corneasensibilitet og manglende blinkrefleks
• Iridocyklitis
• Sekundært glaukom
• Postherpetisk neuralgi
  • Tilstanden går over af sig selv
  • Der er ingen effekt af acyklovir
• Involverer også andre hjernenerver
  • Er en sjælden komplikation, men kan f.eks. involvere n. oculomotorius - hvilket kan medføre forbigående diplop
  • Akut opticusneuritis kan give varigt synstab
• Kontralateral hemiparese kan i sjældne tilfælde opstå som en senkomplikation

Prognose

• Iværksættelse af behandling med aciclovir inden 72 timer giver smertelindring, et mildere forløb og færre komplikationer
• Et øje som har været udsat for herpes zoster, vil for altid være sårbart - særlig hvis der foreligger corneal hyposensibilitet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Helvedesild, som omfatter 1. trigeminusgren
• I nogle tilfælde kan øjets indre strukturer være involveret

Forekomst

• Ved zoster i n. trigeminus vil 70 % af tilfældene omfatte 1. trigeminusgren, n. ophthalmicus
• Herpes zoster
  • De fleste tilfælde med herpes zoster udvikles hos ældre
  • Den rapporterede incidens varierer mellem 2,2 og 3,4 per 1000 individer per år, men blandt personer over 80 år er incidensen ca. 10 per 1000 per år
• Zoster ophthalmicus
  • Udgør 10-20 % af alle zoster-tilfælde

Ætiologi og patogenese

Herpes zoster

• Skyldes en reaktivering af varicella zoster virus (humant herpes virus type 3)
• I tempereret klima forekommer primærinfektionen før 10-årsalderen og manifesterer sig som variceller (skoldkopper)
• Viruset forbliver herefter "hvilende" i de sensoriske ganglier, hvorfra det kan give anledning til nye udbrud senere i livet
• Når det evt. reaktiveres senere, spreder det sig til det involverede dermatom via spinale og cerebrale nerver (almindeligvis trigeminus) og skaber det typiske ensidige vesikulære udslæt
• Den ledsagende inflammation af den sensoriske nerve og hudskaden menes at være årsag til den akutte smertereaktion⁷
• Reaktivering af virus er knyttet til en svækkelse af den virusspecifikke og den cellemedierede immunitet, som er relateret til alder

Zoster ophthalmicus

• Er en potentielt alvorlig sygdom - kan afficere både epitel, stroma og forreste øjenafsnit - og kan resultere i kraftig og langvarig smerte, særligt hos ældre patienter
• Uden antiviral behandling vil der i ca. halvdelen af tilfældene udvikles forskellige komplikationer som conjunktivitis, keratitis, iridocyklitis og opticusneuritis
• Uden adækvat behandling af disse tilstande kan øjet og synsfunktionen tage alvorligt skade
• Hornhinden kan tabe optisk kvalitet på grund af ardannelser og uklarheder i overfladen
• Nedsat følsomhed i hornhinden med utilstrækkelig blinkning kan give alvorlige problemer med tørre øjne og senere evt. komplikationer som f.eks. neurotrofisk ulceration eller sekundære bakterielle infektioner
• Risikoen for øjenkomplikationer er ikke relateret til alder eller graden af hududslæt³

Disponerende faktorer

• Immunosuppression
  • Særligt i forbindelse med maligne hæmatologiske sygdomme eller under immunosuppressiv medikamentel behandling
  • På verdensplan er herpes zoster relativt ofte et af de første tegn på hiv-infektion, men herpes zoster uden hiv er fortsat meget mere almindelig end hiv-associeret zoster
• Svækket almentilstand

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patienten skal undersøges af en øjenlæge, såfremt der kommer påvirkning af øjet eller øjenomgivelserne
• Patienten skal ikke bruge kontaktlinser i det akutte stadium, og så længe hornhindesensibiliteten er nedsat

Link til patientinformation

• Information om helvedesild på hornhinden

Socialmedicin

• Der kan gives støtte til optiske hjælpemidler som f.eks. kontaktlinser ved hornhindeanomalier

Link til vejledninger

•   Herpes Zoster Ophthalmicus

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Øjenillustration
• Øjenillustration, detaljeret