Diabetisk retinopati og andre diabetesrelaterede øjenproblemer

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af en typisk fordeling af forandringer som mikroaneurysmer, ekssudater, blødninger, ødem eller karnydannelser i nethinden

Sygehistorie

• Tilstanden er længe asymptomatisk
• Senere kan der udvikles varierende grader af synstab

Kliniske fund

• Karakteristiske morfologiske forandringer i nethinden

Oftalmoskopiske fund

• Retinopati
  • Tidlige tegn - mikroaneurysmer, som kan rumpere og føre til småblødninger
  • Senere - hårde ekssudater og uldne pletter
  • Alvorligt tegn:
    • Uregelmæssigt kalibrerede venoler, mange uldne pletter og pletblødninger temporalt i makulaområdet, som efterfølgende fører til nydannelse af blodkar (karproliferationer) fra papillen og de store karbuer
    • Exsudater og ødem, som breder sig mod fovea centralis

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Patienten opfordres til regelmæssig kontrol ved øjenlægen

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Fundus fotografering
• Optisk cohærens tomografi (OCT) scanning

Differentialdiagnoser

• Andre karforandringer i nethinden ses ved
  • Generaliseret arteriosklerose
  • Katarakt
  • Hypertension
  • Centralvenetrombose

• Synstab
  • Refraktionsproblemer.
    • Særligt i perioder med dårligt reguleret blodsukker kan brillestyrken svinge med flere dioptrier, hvilket kan sløre synet
  • Øjenmuskelpareser
    • Kan give pludselig diplopi. Årsagen er ukendt
  • Katarakt
    • Opstår flere år tidligere end i normalbefolkningen

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge udvikling af synstruende diabetiske nethindeforandringer
• Reducere allerede udviklede nethindeforandringer

Generelt om behandlingen

• Stram kontrol af blodsukker og blodtryk kan reducere risikoen for udvikling af diabetisk retinopati
• Intra-vitreal injektion af VEGF-hæmmer kan reduceret makulært ødem og retinale karnydannelser
• Retinal fotokoagulation med laser kan stabilisere forandringerne

Håndtering i almen praksis

• Sikre at patienten følger et screeningsprogram til opsporing af diabetisk retinopati
• Sikre optimeret behandling af blodsukker og blodtryk

Råd til patienten

• Se diabetes mellitus type 1
• Se diabetes mellitus type 2

Medicinsk behandling

• Intra-vitreal injektion af VEGF-hæmmer

Andre medicinske behandlinger

• Ved manglende effekt på diabetisk makulaødem kan skiftes til intra-vitreal steroid

Anden behandling

• Retinal fotokoagulation

Primære interventioner

• Se diabetes mellitus type 1
• Se diabetes mellitus type 2

Glykæmisk kontrol

• Vedvarende højt HbA1c øger risikoen for udvikling af diabetisk retinopati
• Behandlingsstudier har bekræftet, at en omhyggelig glykæmisk kontrol reducerer både incidens og progression af retinopati ved diabetes

Blodtrykskontrol

• Øget blodtryk øger risikoen for udvikling af diabetisk retinopati 
• Behandlingsstudier har vist, at en omhyggelig blodtrykskontrol reducerer incidensen og progressionen af diabetisk retinopati

Lipidsænkende behandling

• Epidemiologiske studier tyder på, at dyslipidæmi øger risikoen for diabetisk retinopati
• Indtil videre findes der imidlertid ikke overbevisende data fra randomiserede, kontrollerede studier over effekten af lipidsænkende medikamenter på diabetisk retinopati

Sekundær intervention

Laserbehandling

• Laserbehandling gives ved proliferativ diabetisk retinopati eller ved diabetisk makulopati med ødem, som ikke involverer centrum

Intravitreal angiostatisk behandling

• Denne vælges ved makulaødem, som involverer centrum
• Behandlingen kan også gives for at dæmpe svære retinopatiforandringer inden behandling med laser eller kirurgi
• Behandlingen kan endvidere gives, såfremt behandling med laser eller kirurgi ikke har tilstrækkelig effekt
• Der anvendes VEGF-hæmmer som førstevalgspræparat
• Intravitreal behandling med steroid kan i nogle tilfælde anvendes til at dæmpe et makulært ødem 

Vitrektomi

• Anvendes ved corpusblødninger, som ikke klarer op, samt ved retinal traktion
• Vitrektromi kombineres ofte med peroperativ laserbehandling 

Forebyggende behandling

• Bedst mulig metabolisk kontrol
• Regelmæssige kontroller ved øjenlæge
• Optimal blodtrykskontrol
• Overnævnte sekundære interventioner er i princippet forebyggende

Henvisning

• Den praktiserende læge bør almindeligvis ikke tage selvstændigt ansvar for diagnose og opfølgning af diabetisk retinopati
• Der foreligger god dokumentation for at anbefale regelmæssig screening for diabetes retinopati

Opfølgning

Plan

• Den alment praktiserende læge medvirker til at sikre, at behandling og opfølgning af diabetisk retinopati sker i specialistregi
• Alle diabetikere bør få udført jævnlige screeningsundersøgelser hos en øjenlæge

Hvad bør man kontrollere

• Nethinden ved fundusfoto i regi af øjenlæge eller screeningambulatorium

Øjenlægeundersøgelse, forslag til kontrolrutiner

• De efterfølgende kontroller skal tilpasses efter alder, diabetesvarighed, HbA1c, blodtryk og retinopatigrad

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Snigende, i længere tid asymptomatisk
• Kan forekomme allerede på diagnosetidspunktet ved type 2 diabetes

Komplikationer

• Ubehandlet retinopati medfører med stor sandsynlighed synstab

Prognose

• Ubehandlet og ved dårlig reguleret diabetes - kan det ende med tab af synet
  • Er den hyppigste årsag til blindhed blandt yngre voksne i den vestlige verden
• God metabolisk kontrol kan forebygge udvikling af synstruende retinopati hos patienter med insulinkrævende diabetes
  • Diabetesvarigheden er en vigtig risikofaktor
• Anti-VEGF behandling, samt laserbehandling og vitrektomi har reduceret forekomsten af diabetesrelateret blindhed markant
• Som følge af en veludviklet organisering af screening og behandling, ender meget få danskere med synstab som følge af diabetisk retinopati

Baggrundsoplysninger

Definition

• Diabetes mellitus er en systemsygdom, som rammer alle dele af øjet
• Ved diabetes mellitus udvikles der grå stær tidligere end hos den øvrige befolkning, og der kan opstå refraktionssvingninger og forbigående øjenmuskelpareser
• De mest frygtede komplikationer er proliferativ diabetisk retinopati og diabetisk makulopati med involvering af centralsynet, som kan føre til irreversibelt synstab
• Diabetisk retinopati er en progredierende mikroangiopati, hvis hyppighed og sværhedsgrad tiltager med diabetesvarigheden

Retinopatiformer

• Tidlige ikke synstruende forandringer
  • Mikroaneurysmer, småblødninger, uldne pletter
• Sene forandringer, som kan medføre synstab
• Diabetisk makulopati
  • Exsudater og/eller retinalt ødem
• Proliferativ diabetisk retinopati
  • Karnydannelser

Forekomst

• Er den hyppigste årsag til blindhed hos yngre voksne individer i den vestlige verden
• I Danmark har kombinationen af god regulering af blodsukker og blodtryk, effektiv opsporing og behandling imidlertid reduceret incidensen af synstruende retinopati væsentligt

Ætiologi og patogenese

• Er ukendt, men ved proliferativ diabetisk retinopati skyldes iskæmien okklusion af kapillærerne i nethindens periferi med frigørelse af faktorer, som stimulerer dannelsen af nye blodkar, mens makulopati skyldes hyperperfusion og hyperpermeabilitet af karrene i makulaområdet
• Dårlig regulering af blodsukker og blodtryk øger risikoen for udvikling af diabetisk retinopati

Tidlige forandringer uden synstab

• Mikroaneurysmer
  • Er små sækformede udvidelser af kapillærerne, sandsynligvis som en følge af svagheder i kapillærvæggene 
  • Er ofte det første klinisk påviselige tegn på retinopati og kan ses som små røde pletter, almindeligvis beliggende temporalt for fovea centralis
• Blødninger 
  • Kan være små og punktformede, samt være større såkaldte pletblødninger 
  • Sjældnere forekommer der blødninger i det overfladiske nevefiberlag, hvor de har et flammeformet udseende 
• Uldne pletter ses som hvide uskarpt afgrænsede områder ca. på størrelse med 1/3 disk diameter

Senere forandringer, som kan føre til synstab

Diabetisk makulopati

• Hårde ekssudater 
  • Er hvidlige skarpt afgrænsede aflejringer i nethinden 
  • Forekommer almindeligvis i kanten af områder med kronisk ødem og optræder oftest i et cirkulært mønster omkring et lækkende blodkar 
  • Kan flyde sammen og danne større områder med ekssudater 
  • Synet rammes, når de hårde ekssudater afficerer maculaområdet 
  • Er reversible - forsvinder hvis lækagen behandles 
• Retinalt ødem 
  • Skyldes mikrovaskulær lækage og indikerer nedbrydning af den indre blod-nethinde barriere 
  • Optræder som grålige områder med retinal fortykkelse 
  • Fortykkelsen kan medføre skade på nethindens væv og heraf følgende synsforstyrrelser
• Klinisk signifikant makulaødem 
  • Exsudater og/eller retinalt ødem beliggende nærmere end 500 µm (1/2 disk diameter) fra fovea centralis - eller 
  • Exsudater og/eller retinalt ødem med en udbredelse på 1500 µm eller mere, og hvor dele af dette er beliggende inden for en disk diameter fra fovea centralis 

Proliferativ retinopati

• Ved præ-proliferativ retinopati ses:
  • Haustrering af de større venoler
  • Mange uldne pletter
  • Mange større blødninger temporalt i maculaområdet
  • Intraretinale mikrovaskulære abnormiteter (IRMA)
  • Hos unge ses livlige reflekser fra bagre hyaloidmembran
• Ved proliferativ retinopati ses:
  • Karnydannelser udgående fra papillen eller de store karbuer

Fremskreden øjensygdom

• Ved fremskreden diabetisk retinopati vil der kunne udvikles blindhed som følge af blødninger i corpus vitreum, samt nethindeløsning som følge af traktion fra bindevæv i de nydannede blodkar 
• Rubeosis iridis og neovaskulært glaukom kan udvikles, når der bliver dannet nye blodkar i forreste kammervinkel 
• Resultatet kan blive et smertefuldt øje som i nogle tilfælde kræver enukleation

Blindhed

• Blødning i corpus vitreum 
  • Indtræder pludseligt og er uden smerter 
  • Blodet resorberes, som regel inden for et par uger, men den tilgrundliggende proliferative retinopati forårsager gentagne blødninger og tiltagende synstab, såfremt der ikke foretages behandling 
  • Nethindeløsning skyldes træk på nethinden fra bindevæv i de nydannede blodkar
• Maculopati 
  • Det retinale ødem kan have ekssudativ eller iskæmisk baggrund 
  • Synstabet udvikler sig snigende 
  • Forværringen kan til en vis grad forebygges gennem laserbehandling, men et eventuelt synstab vil være irreversibelt 
• Katarakt 
  • Linseforandringer udvikler sig tidligere og progredierer hurtigere hos patienter med diabetes

Disponerende faktorer

• Type 1 diabetes
• Type 2 diabetes

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Vigtigheden af god diabeteskontrol for at undgå senkomplikationer i øjnene

Link til patientinformation

• Information om diabetes og øjenkomplikationer

Link til vejledninger

• National retningslinje for behandling af diabetisk retinopati 2023

Animation

• Diabetes

Patientorganisationer

• Dansk Blindesamfund
• Diabetesforeningen

Illustrationer

Billeder

• Diabetisk retinopati - makulaforandringer med blødninger og ekssudater

Plancher eller tegninger

• Øjenillustration
• Øjenillustration, detaljeret