Hævelse på halsen

Basisoplysninger^1,2,3,4,5

Definition

• Omfatter tumores, knuder og lokaliserede hævelser på halsen

Forekomst

• Et hyppigt forekommende klinisk fund

Anatomi

• Tungebenet, skjoldbrusken og ringbrusken
  • Er lokaliseret centralt på halsen
• Gld. thyroidea
  • Palpabel i midtlinjen under skjoldbrusken, kirtlen bevæger sig ved synkning
• A. Carotis
  • Palpabel, blød udfyldning men pulsation bilateralt på halsen
• M. Sternokleidomastoideus 
  • Lymfeknuder lokaliseret langs musklens for- og bagkant
• Gld. Parotis
  • Er lokaliseret foran auriklen, med en dyb lap som strækker sig ned posteriort for kæbevinklen under lobulus
• Gld.  Submandibularis
  • Er lokaliseret under mandiblen
• Lymfeknuder
  • Udbredt på halsen - hyppigste årsag til hævelse på halsen
  • Fikserede, faste lymfeknuder og lymfeknuder over 1 cm i diameter kræver udredning
  • Ved vurderingen af lymfeknuder indgår også deres form
  • Ultralydsskanning anvendes rutinemæssigt til diagnostik

Diagnostisk tankegang

• Infektiøs årsag
  • Hyppig, især hos børn. Akut debut af hævelse i forbindelse med øvre luftvejsinfektion
• Malign årsag     
  • Klinisk vanskeligt at skelne mellem benigne og maligne svulster på halsen
  • Vedvarende vækst over længere tid, fast/hård konsistens og nedsat mobilitet øger mistanke om malignitet

Hvorfor henvender patienten sig?

• Frygt for malign sygdom er ofte hovedbekymringen når en patient søger læge for en hævelse på halsen

Diagnostiske faldgruber

• Malignitet overses

ICD10/SKS-koder

ICPC-2

Differentialdiagnoser

Medfødte anomalier

• Forekommer primært hos børn, men bør også overvejes hos voksne som differentialdiagnoser ved lokaliserede hævelser på halsen

Lateral halscyste

• Årsag
  • Udvikles fra brankialfurer i fosterstadiet
  • Udfyldningerne kan indeholde cyster, sinusser og fistler og kan være lokaliseret i hele m. sternokleidomastoideus forløb, men ligger typisk bag gld. submandibularis under sternokleidens øvre del
• Forekomst
  • Hyppigste medfødte årsag til lokaliseret hævelse på halsen - ved debut hos voksne > 40 år skal malignitet overvejes
• Sygehistorie
  • En forhistorie med infektion i cysten er almindeligt
• Kliniske fund
  • Hævelsen er blød, vokser langsomt, kan føles som en trykken, men er smertefri, med mindre den er inficeret
  • Hævelsen debuterer ofte i forbindelse med en øvre luftvejsinfektion
• Andre undersøgelser
  • UL, CT eller MR viser cystisk proces medialt for m. sternokleidomastoideus i niveau med tungebenet
  • Før evt. kirurgi bør der tages finnålsaspiration for at udelukke differential diagnosen cystisk metastase fra carcinom 

Andre lateralt lokaliserede medfødte anomalier

• Andre medfødte anomalier lateralt på halsen indkluderer lymfatiske malformationer (cystiske hygromer/lymfangiomer) og dermoidcyster

Median halscyste

• Årsag
  • Udvikles fra ductus thyroglossus, som anlægget for gld. thyroidea passerer gennem tidligt i fosterstadiet
  • Ductus thyroglossus er nært knyttet til den centrale del af tungebenet, og cysten bevæger sig med larynx under synkning. Nogle gange er dette det eneste sted, der findes thyroideavæv
• Forekomst
  • Hyppigste medfødte anomali centralt på halsen, ved debut hos voksne skal malignitet overvejes
• Sygehistorie
  • Kan ofte forårsage infektioner og i nogle tilfælde abscesdannelse 
• Kliniske fund
  • Cyste lokaliseret i midtlinjen og nær tungebenet
• Andre undersøgelser
  • UL af cyste og gl thyroidea før evt. kirurgi
  • Evt. thyroideatal, ved unormale værdier bør der foretages thyroideaskintigrafi for at afklare omfanget af thyroideavæv på halsen

Andre medfødte midtlinie anomalier

• Andre medfødte midtlinjesvulster inkluderer rester af thymus og dermoider

Inflammatoriske og infektiøse tilstande

Inflammatorisk lymfeknudesvulst

• Lokalisering
  • Overalt på halsen, f.eks. submandibulært, langs v. jugularis interna og regionen mellem m. sternokleidomastoideus og m. trapezius
  • Supraclaviculær placering øger mistanken om malignitet
• Forekomst
  • Lymfeknudesvulst er den hyppigste inflammatoriske årsag til en hævelse på halsen
• Sygehistorie og fund
  • Tilstanden er karakteriseret ved mere eller mindre smertefuld forstørrelse af normale lymfeknuder som respons på infektion eller inflammation
• Inflammatorisk lymfeknudesvulst er selvlimiterende og forsvinder i løbet af nogle få uger. I nogle tilfælde vil lymfeknuderne dog være hævet i længere tid

Forskellige infektioner og lymfeknudesvulst

Både bakterie- og virusinfektioner kan forårsage hævelser på halsen

• Tandinfektion
  • Tandinfektioner dræneres til submentale og angulære lymfeknuder
• Absces
  • Nogle gange bliver lymfeknuden nekrotisk, og der dannes en absces (abscederet lymfeknude)
  • Stafylokokker og streptokokker er hyppigste dyrkningsfund fra halsabscesser
  • En halsabsces kræver iv-antibiotika og kirurgisk drænage
• Tuberkulose 
  • Er relativt sjælden i Danmark
  • Oftest indvandrere og/eller HIV-positive patienter
  • Præsenterer sig ofte som en enkeltstående forstørret knude, der sjældent er øm eller smertefuld
• Atypiske mykobakterier
  • Ses hos immunkompetente børn uden generel påvirkning. Typisk findes en uøm knude, evt. med påvirkning af den overliggende hud
• Toxoplasmose
• Kan give generaliseret lymfadenopati, men også solitær lymfeknudesvulst
• Ofte lette symptomer som let feber, hovedpine og halssmerter
• Mononukleose
  • Som regel et sygdomsforløb med feber, halssmerter, lymfadenopati og hævede, belagte tonsiller
• Svampeinfektioner
  • Kan give hævede lymfeknuder på halsen, f.eks. actinomykose

Sialoadenitis

• Årsag
  • Kronisk sialoadenitis som følge af spytsten eller stenose af udførselsgangen kan medføre hævelse i spytkirtlen
• Sygehistorie og fund
  • Kronisk betændelse kan føre til vedvarende hævelse af gld. submandibularis eller gld. parotis. Der vil ofte være smerter og måltidsrelateret hævelse ("spytkolik")

Traume

• Hævelser på halsen efter et traume har ofte en typisk anamnese og kliniske fund
• Hæmatom
  • Selv om nyopståede eller organiserede hæmatomer almindeligvis forsvinder, så kan de bestå som en fast knude på grund af fibrose

Neoplasmer

Benigne tumores

• Struma, thyroiditis
• Lipomer, vaskulære malformationer, schwannomer og fibromer
• Typisk er langsom vækst og fravær af indvækst, nogle er stationære
• Cystiske hygromer/lymfangiomer og dermoidcyster

Maligne tumores

• Ved mistanke om hoved-halscancer henvises patienten i et kræftpakkeforløb 
• Maligne svulster på halsen er relativt sjældne. De kan opstå som en primærtumor eller som metastase fra øvre dele af luftveje eller fordøjelseskanal. Kan også forekomme som fjernmetastase
• Risikofaktorer for kræft udgået fra slimhinden i nærområdet (mundhulen, larynx, pharynx) inkluderer højt tobaks- og alkoholforbrug, eksponering for HPV, erhvervs- eller miljømæssig eksponering, tidligere strålebehandling og familieanamnese
• Primære tumores
  • Thyroideakræft, spytkirtelkræft, lymfomer (non-Hodgkin, Hodgkin) og sarkomer (meget sjældne) er eksempler på primærtumorer på halsen
  • Den almindeligste præsentation af kræftsvulst i gl. thyroidea eller i en spytkirtel er i form af en asymptomatisk knude i kirtlen
  • Humant papillomvirus (HPV) påvises stadigt hyppigere hos patienter uden de klassiske risikofaktorer
  • Symptomer: ikke-helende sår i mundhule (>2 uger), næse eller svælg, vedvarende ondt i halsen med udstråling til øret, synkeproblemer, stemmeændringer og vægttab. Evt. facialispåvirkning. Også ensidig nasalstenose/blødning kan være tegn på malignitet i næse og bihuler
• Metastaser til lymfeknuder på halsen
  • Oftest spredning fra primær tumor i hoved-hals
  • Tumores i mundhulen metastaserer typisk til det submentale eller submandibulære område, mens kræft udgående fra andre steder i hovedet eller halsen spreder sig til den laterale del af halsen
  • Patienter med palpabel lymfeknudesvulst i supraklavikulære fossa bør vurderes med henblik på malign sygdom længere inferiort, f.eks. i lunger og oesophagus

Sygehistorien

Centrale elementer

• Alder
  • Risikoen for malign sygdom stiger med alderen
• Symptomvarighed
  • Akutte symptomer som feber, ondt i halsen og hoste tyder på lymfeknudesvulst som følge af øvre luftvejsinfektion
  • Kroniske symptomer som halssmerter, dysfagi, stemmeændringer, hæshed giver mistanke om malignitet
• Størrelse
  • Jo større hævelse jo større mistanke om malignitet
• B-symptomer
  • Nattesved og hudkløe (b-symptomer) kan tyde på lymfom
  • Vægttab kan tyde på malignitet
• Infektions anamnese
  • Rejser, skader mod hoved og hals, insektbid eller eksponering for kæledyr eller husdyr kan tyde på inflammatorisk eller infektiøs årsag til lokaliseret hævelse på halsen
  • Tegn på kronisk sinuitis eller faryngitis tyder på reaktiv lymfeknudesvulst
• Livsstil
  • Rygning, højt alkoholforbrug eller tidligere strålebehandling øger risiko for malignitet
• Tidligere sygdomme
• Medicinbrug

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Inspektion
  • Tjek huden på hovedet og halsen. Se efter suspekte læsioner som følge af kronisk soleksposition
• Øret
  • Se efter tegn på infektioner i øregangen og væske i mellemøret
• Infektion af slimhinderne i munden
  • Tag evt. tandproteser ud
  • Palper tungen, inklusive tungebasis - kan afsløre skjulte læsioner
  • Palper mundbunden bimanuelt
  • Palper tonsiller, hvis muligt
  • Se efter ulcerationer, submukøse hævelser eller asymmetri - særligt i den tonsillære fossa
• Næse og bihuler
  • Tjek for ensidig nasalstenose, sår og udfyldninger i næsen
• Pharynx og larynx
  • Undersøges med indirekte eller fleksibel laryngoskopi ved ØNH-læge
  • Palpation af halsen under synkning kan identificere patologi i larynx eller i gld. thyroidea
• Bagre del af halsen
  • Rotation af hovedet i både flekteret og ekstenderet stilling gør det lettere at undersøge bagtil på halsen

Specielt

• Beskriv svulstens beliggenhed, størrelse (længste diameter), konsistens, mobilitet i forhold til omgivende væv, evt. ømhed. Den overliggende huds udseende
  • Ved initial vurdering og ved opfølgende undersøgelser bør størrelsen af hævelsen måles
• Følgende faktorer øger risikoen for, at knuden skyldes malignitet
  • Store knuder
  • Hårde knuder
  • Fikserede knuder
  • Supraklavikulær beliggenhed
  • Nervepåvirkning (facialis, recurrens)
  • Hurtig vækst

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Hgb, CRP, leukocytter + differentialtælling, evt. TSH
• Serologiske tests ved mistanke om infektiøs ætiologi

Andre billeddiagnostiske undersøgelser

• Ultralydsscanning (første valg)
• CT/MR af halsen
  • CT kan kombineres med PET

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved mistanke om malignitet henvises patienten hurtigt til øre-næse-halslæge med henblik på kræftpakkeforløb
• Knuder i gld. thyroidea eller spytkirtel
  • Henvises til UL og evt. finnålsbiopsi, enten hos øre-næse-halslæge eller billeddiagnostisk afdeling
  • Dansk referenceprogram findes her 
• Forstørret knude som vedvarer ud over 4 uger, eller tidligere ved malignitetsmistanke
  • Bør henvises til UL og finnålsbiopsi
• Biopsi
  • Bør overvejes ved lokaliserede hævelser på halsen, som vokser progressivt og ved symptomer som tyder på lymfom

Råd

• Inflammatoriske lymfeknuder
  • De allerfleste remitterer uden behandling, men opfølgning kan være påkrævet
  • Er særligt hyppige hos børn. Forældrene informeres. Evt. kontrol med ny palpation og evt. UL efter 1-2 uger
  • Behandling med antibiotika og kontrol efter 1-2 uger kan være et fornuftigt valg, hos en patient med hævelse på halsen og tegn på inflammation (feber, smertefuld knude, erythem) eller nylig gennemgået infektion

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Hævede lymfeknuder hos børn 
• Hævede lymfeknuder