Øresmerter

Basisoplysninger^1,2,3

Definition

• Otalgi, øresmerter
• Inddeles i primær otalgi, der skyldes lidelser i og omkring selve øret, og sekundær otalgi, der skyldes projicerede smerter fra lidelser lokaliseret andre steder i hoved-halsområdet med smerteudstråling til øret

Forekomst

• Otalgi er en ganske hyppig kontaktårsag, særligt blandt småbørn
• Primær otalgi er langt hyppigere end sekundær otalgi
• Akut mellemørebetændelse (AOM) og myringitis er de mest almindelige årsager til otalgi hos børn. Akut øregangsbetændelse (otitis externa) ses især i sommermånederne og blandt svømmere hos både børn og voksne
• De hyppigste årsager til sekundær otalgi er tandfoci, lidelser i kæbeleddet, cervikalcolumna og neuralgier

Klinisk anatomi

• Øret innerveres sensorisk via hjernenerverne V (trigeminus), VII (facialis), IX (glossofaryngeus) og X (vagus) samt cervikalnerverne C2 og C3 
• Disse nerver har et langt forløb i hovedet, på halsen og i thorax, hvilket forklarer, at sygdomme fra andre organsystemer kan forårsage øresmerter
• Strukturerne i det indre øre - cochlea og de semicirkulære kanaler - innerveres af hjernenerve VIII (vestibulocochlearis), som ikke indeholder smertefibre. Derfor vil de fleste patologiske processer i det indre øre ikke give smerter

Diagnostisk tankegang

• Hos børn
  • Ondt i øret hos små børn skyldes meget ofte AOM eller myringitis
  • Sandsynligheden øges, hvis barnet har haft AOM flere gange tidligere, og hvis smerten debuterer om natten
  • Natlig otalgi uden almensymptomer vil ofte kunne afhjælpes med paracetamol og håndteres ved konsultation hos lægen dagen efter
• Hos voksne
  • Øresmerter hos voksne er også ofte primære (AOM, otitis externa), men særligt hos voksne skal man være opmærksom på smerter, der stammer fra andre områder, som formidles via n. trigeminus, n. glossopharyngeus og n. vagus
  • Udeluk infektioner i svælg og strube samt lidelser i cervikalcolumna
  • Overvej tandfoci, kæbeledsproblemer og alvorlige tilstande som nekrotiserende otitis externa, cholesteatom, arteritis temporalis samt malign tumor i hoved-halsområdet

Hvorfor henvender patienten sig?

• Da tilstanden ofte debuterer om natten, er der mange forældre, som kontakter læge eller lægevagt om aftenen/natten og beder om tilsyn og hjælp til at lindre smerterne

Diagnostiske faldgruber

• Ved infektion
  • Peritonsillær absces
  • Parafaryngeal absces
• Sjældne årsager
  • Arteritis temporalis
  • Nekrotiserende otitis externa (tidligere benævnt "malign ekstern otit")
  • Tumor i hoved eller hals

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Otitis media, akut (AOM)

• Ofte småbørn, hyppigst 0,5-3 år, mange har haft AOM tidligere
• Sandsynligvis den almindeligste årsag til primære øresmerter^4,5
• Forudgående øvre luftvejsinfektion
• Forværring, ofte om natten, øresmerter som udvikler sig hurtigt, uroligt barn, febrilia, tager sig til øret - ved perforation ses smertelindring og sekretion
• Otoskopi viser ofte kraftigt injiceret, frembulende trommehinde. Kan ved infektion med lavvirulente bakterier fremtræde mælkehvid med spredt injektion
• Tympanometri viser nedsat bevægelighed (B-kurve)

Myringitis (tidl kaldet simplex otit) 

• Typisk ved øvre luftvejssygdom med viral årsag
• Akut inflammatorisk reaktion uden sekret i mellemøret
• Udviser i princippet de samme symptomer som AOM
• Trommehinden er injiceret, men normalstillet og bevægelig med luftfyldt mellemøre
• Trommehinden kan være dækket af væskefyldte blærer (bullae)
• Normal tympanometri
• Kan forekomme sammen med AOM

Otitis media, sekretorisk

• Småbørn hyppigst. Ved 7-årsalderen har 30 % haft en eller flere episoder med varighed 3-9 mdr.
• Prævalens på 5 % hos børn i alderen 2-4 år med persisterende (> 3 måneder) bilateral hørenedsættelse
• Ved 3-årsalderen har næsten alle børn haft mindst en episode med mellemøre-effusion (akut otitis media eller sekretorisk otitis media)
• Incidensen er højest omkring 1-3-årsalderen
• Tilstanden opstår typisk efter forkølelse eller forudgående episode af AOM
• Nedsat hørelse, propfornemmelse, evt. forsinket udvikling af udtale og sprog
• Otoskopi viser tegn på serøs eller mukøs væske bag trommehinden, evt. med strå-gulligt skær, alternativt tegn på ikke-purulent inflammation. Trommehinden kan være retraheret
• Tympanometri og audiometri bekræfter diagnosen (flad kurve/B-kurve og moderat nedsat hørelse)

Otitis eksterna

• Ofte en kombination af eksem og infektion, ofte recidiverende
• En række disponerende faktorer som seboré, eksem, psoriasis, varme og fugt, mekanisk skade af øregangsepitelet
• Kløe, evt. smerter, evt. sekretion, let hørenedsættelse 
• Rød og hævet øregang, indblikket til trommehinden kan være vanskeligt, evt. sekretion, evt. lokal lymfadenitis. Ømhed, når undersøgeren trækker i auriklen eller trykker mod tragus
• Normal tympanometri, hvis undersøgelsen kan udføres (ofte svært pga. sekret og/eller smerter)

Øregangsfurunkel

• Ses hyppigst hos voksne
• Smerte i øregangen, som kan blive intens
• Angiver ømhed, når man trækker i auriklen eller trykker på tragus
• Ved inspektion ses et hævet område med lokal rødme lateralt i øregangen

Ørevoks

• Kan forværres ved brug af høreapparater, idet proppen kan skubbe ørevokset medialt 
• Ofte forudgående episodisk øresusen og klapfornemmelse før total obstruktion og høretab
• Mange gange akut forværring i forbindelse med badning
• Ved inspektion lukker ørevoks øregangen helt eller delvist og forhindrer indblik til trommehinden. Mellemøretrykket kan dog oftest måles ved tympanometri

Fremmedlegeme i øregangen

• Ikke sjældent hos småbørn
• Bør henvises direkte til praktiserende ØNH-læge med henblik på fjernelse under mikroskop

Barotraume

• Opstår typisk under flyvning ved nedstigning eller under dykning (descend)
• Dysfunktion i det eustakiske rør forårsaget af øvre luftvejsinfektion eller allergisk rhinitis øger risikoen for barotraume
• Typisk påvises blødning i trommehinden, og der kan være blod eller serøs væske i mellemøret

Udstråling fra anden lokalisation

• Vurder andre organer som kæbeled, kæbemuskler, tænder, bihuler, svælg og strube
• Hævede lymfeknuder på halsen, som giver smertefornemmelse i øret
• Kan være tegn på malign tumor

Kæbeledsdysfunktion

• Er karakteriseret ved smerte og evt. crepitus, når man taler eller tygger
• Der vil ofte være ømhed eller crepitus ved palpation af kæbeleddet eller endnu hyppigere af tyggemusklerne (m. masseter, m. temporalis, mm. pterygoidei)
• Crepitus er almindeligt forekommende og bør ikke føre til nogen forhastet konklusion

Dentale årsager

• Udgår almindeligvis fra molarerne, særligt i undermunden
• Forskellige dentale sygdomme kan forårsage øresmerter, men de hyppigste er caries, periodontal absces og retineret visdomstand
• Palper gingiva og bank forsigtigt på tænderne for at lede efter lokal ømhed²

Faryngitis og tonsillitis

• Giver ofte refereret smerte til øret
• Hos nogle patienter med faryngitis kan øresmerter være hovedgenen, selvom øret er helt normalt

Mindre hyppige årsager

Med unormal øreundersøgelse

• Nekrotiserende otitis externa
  • Sjælden meget alvorlig komplikation til otitis externa med nekrotiserende vaskulitis og spredning af pseudomonas infektion fra øregangen til skull base som osteomyelitis
  • Forekommer typisk hos ældre patienter med diabetes eller hos immunsupprimerede⁶
  • Giver stærke, især natlige, dybe smerter. Ved otoskopi ses granulationsvæv i øregangen, men patienterne har påfaldende ondt i forhold til de ofte beskedne otoskopiske fund
• Herpes zoster oticus
  • Ramsay Hunt syndrom
  • Medfører typisk stærke øresmerter, facialisparese og vesikler i ydre del af øregangen som i visse tilfælde dog kan mangle (zoster sine herpete)
  • Andre symptomer kan være høretab, øresusen, svimmelhed, forstyrret smag
  • Syndromet skyldes herpes zoster, som udgår fra ganglion geniculatum (kranienerve VII) og kan også involvere kranienerverne V, IX og X - ud over nervus facialis
• Recidiverende polykondritis
  • Er en autoimmun sygdom, som rammer brusk
  • Den kan angribe mange organer, som øjne, næse, luftrør, hjerte, nyrer og nervesystem, men hyppigst ramt er øret
  • Tilstanden kan ramme begge ører. Auriklen bliver ødematøs, rød eller blåviolet
  • Øreflippen spares, fordi den mangler brusk, dette gør det muligt at skelne tilstanden fra infektion i hudens øvre dermis (erysipelas) eller dybere lag (cellulitis)
  • Tilstanden er recidiverende og har et typisk udseende
• Kolesteatom
  • Epidermalcyster, som består af retineret epitel
  • De vokser gradvist og kan erodere øreknoglekæden, labyrintkapslen omkring det indre øre og den benede kanal til nervus facialis
  • Tilstanden medfører almindeligvis ikke så stærke smerter
  • Hos patienter med otoré og konduktivt høretab er det vigtigt at få set øvre, bagerste kant af trommehinden (flaccida) efter for at udelukke en retraktionslomme, der kan være udgangspunkt for kolesteatom
• Kolesteatom i øregangen
  
  • Øregangskolesteatom er et kronisk ”sår" i øregangen og den underliggende knogle, der opstår som følge af instrumentering i øret eller f.eks. tryk fra en høreapparatsprop 
  • Kan give anledning til otalgi, især hvis det opnår en vis størrelse
• Øregangscarcinom
  
  • Meget sjælden tilstand, der stort set kun optræder hos ældre patienter
  • Diagnosen stilles ved biopsi foretaget hos praktiserende ØNH-læge

Med normal øreundersøgelse

• Tumorer i næsen, nasofarynks, mundhulen, orofarynks, hypofarynks, infratemporale fossa, halsen eller brystet kan forårsage øresmerter
  • De almindeligste lokalisationer er tungebasis, tonsillejet og hypopharynx
  • Risikofaktorer for svulster på hals og i hoved er højt tobaks- og alkoholforbrug, eksponering for stråling, alder over 50 år
  • Alarmsymptomer er dysfagi, synkesmerter, vægttab, hæshed
• Neuralgier
  • Kan involvere kranienerverne V og IX, ganglion geniculatum (kranienerve VII) og ganglion sphenopalatinum (kranienerverne V og VII)
  • Trigeminusneuralgi er bedst kendt og er karakteriseret ved paroksysmale, skarpe, skærende smerter i områderne for maxillar- og mandibulargrenene (2. og 3. gren)
  • Glossofaryngeusneuralgi forårsager smerte i tonsilområdet, farynks og hos nogle patienter i mellemøret - smerten kan udløses ved at palpere i tonsilleregionen⁷
  • Sphenopalatinneuralgi giver smerter omkring øjet og næsen samt i øret og processus mastoideus
• Bells parese (idiopatisk perifer facialisparese)
  • Er karakteriseret ved pludseligt opstået facialisparese medinddragende panden 
  • Retroaurikulær smerte forekommer hos ca. 25 %, men smerterne er sædvanligvis langt mindre udtalte end ved Ramsay Hunts syndrom (HZV infektion)
  • Patienten kan også have hyperakusis, smagsforstyrrelser og nedsat tåreflod
• Arteritis temporalis
  
  • Kan give temporale smerter og ømhed, som kan omfatte øret
  • Andre symptomer er slaphed, vægttab, feber og anoreksi
  • Hurtig diagnose er vigtig for at undgå varigt synstab
  • Kun 40 % har ømme temporalarterier
  • CRP er almindeligvis kraftig forhøjet

Sygehistorie

Børn

Forudgående forkølelse?

• Hvis ja - akut otitis media eller myringitis sandsynlig

Almentilstand?

• Moderat påvirkede småbørn - tænk akut otitis media eller bulløs myringitis
• Klart påvirket almentilstand - vurder muligheden for alvorligere sygdom, herunder især hos små børn akut mastoiditis (stritøre, rødme, hævelse og fluktuation sv.t. processus mastoideus)

Tidligere mellemørebetændelse?

• Hvis ja - mistanken om akut otitis media styrkes

Voksne

Smerteintensitet?

• Stærk - tænk akut otitis media, bulløs myringitis eller ekstern otitis
• Moderat - udstrålende smerter fra andet organ, ofte kæbe, tænder eller svælg
• Smerteintensitet er ikke nødvendigvis korreleret til sygdommens alvorlighedsgrad

Smertens karakter?

• Udstråling?
• Aggraverende faktorer, f.eks. tygning, berøring af ydre øre

Symptomer som tyder på lokal årsag?

• Sekretion, øresusen, høretab, svimmelhed

Kløe?

• Fremtrædende kløe - tænk ekstern otitis
• Mistanken styrkes, hvis patienten har gjort noget, der kan skade øregangsepitelet

Høretab?

• Hurtigt opstået - kan tyde på otitis, ørevoks, sjældnere sudden deafness

Risikofaktorer for tumor?

• Høj alder
• Stort tobaks- og/eller alkoholbrug

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Vurder almentilstand og temperatur
• Hos småbørn bør man foruden øret kontrollere lunger, hals - føl efter hævede lymfeknuder, se i svælg - vurder grad af inflammation, og se efter tegn på meningitis
• Obs! - udvikling af akut mastoiditis (stritøre, rødme og smerte sv.t. processus mastoideus)

Specielt

• Otoskopi - vurder øregang, trommehindens farve og gennemsigtighed, om den er retraheret eller frembulende, bevægelighed, ørets omgivelser
• Ømhed, som opstår ved træk i auriklen eller ved tryk mod tragus, indikerer en tilstand i ydre øregang, almindeligvis otitis externa²
• Tympanometri ved mistanke om mellemøresygdom. Kan ofte anvendes ved tvivl om flåd pga. ekstern otitis eller otitis media, fraset hvis øregangen er helt fyldt op med sekret
• Evt. audiometri ved uklart høretab

Ved normal øreundersøgelse

• Hvis ovennævnte undersøgelser ikke har givet en forklaring, bør man undersøge
  • Bihuler
  • Tænder - inspicer og perkuter
  • Kæbeled - palper leddet og mærk efter ømhed og crepitus, når patienten åbner og lukker munden
  • Tyggemuskler
  • Svælg
  • Strube

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Som regel ikke indiceret
• Ved usikkerhed om diagnosen kan CRP være værdifuld mhp. bakteriel årsag

Andre undersøgelser via Øre-Næse-Hals læge

• CT ører og skull base -  Ved behov for at afklare udbredelsen af påvist sygdom
• MR af hoved og hals - Aktuelt ved normal objektiv undersøgelse, men mistanke om tumor

Tiltag og råd

Henvisninger

• Hvis man ikke finder nogen forklaring på patientens smerter, og disse er stærke, bør man henvise til praktiserende ØNH-læge

Råd

• Forældre, som ringer om natten og har et barn med stærke øresmerter, bør få råd om:
  • Smertestillende/febernedsættende - paracetamol
  • Pude under overkroppen eller noget under madrassen, således, at hovedet er højere lejret end kroppen
  • Rigeligt at drikke
  • Næsespray/dråber/saltvand hvis tæt næse
  • Nærmere undersøgelse ved læge, hvis barnet trods smertestillende medicin er påvirket eller stadig har smerter efter 2 dage

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Øreillustration
• Mellemøre, normalt, tegning
• Mellemøre med pus, tegning
• Trommehinde med dræn, tværsnit, tegning
• Trommehinde med dræn

Vejledninger

• Antibiotika til luftvejsinfektion | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)