Orale manifestationer af systemisk sygdom

Basisoplysninger¹

Definition

• En række systemiske sygdomme medfører forandringer i mundhulen
• Immunologiske sygdomme, endokrine sygdomme, hæmatologiske tilstande, systemiske infektioner og ernæringsforstyrrelser kan give mundhuleforandringer
• Diabetes mellitus, hjertesygdom og komplikationer i svangerskab kan føre til periodontal sygdom
• Tidlig diagnostik af mundhuleforandringer kan bidrage til tidlig diagnose og behandling

Forekomst

• Mundhuleforandringer er ikke usædvanligt ved systemiske sygdomme

Diagnostisk tankegang

• Systemiske lidelser med påvirkning af immunforsvaret kan disponere for infektioner i mundhule
• Systemiske lidelser eller behandlinger som nedsætter heling, nedsætter eller ændrer spytsekretionen, kalciummetabolismen eller celleturnover, vil påvirke miljøet i mundhulen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Slimhindeforandringer

Anæmi

• Kan give blege slimhinder, atrofisk glossitis og candidiasis
• Atrofisk glossitis kan optræde som total eller pletvis papilatrofi hos patienter med jernmangelanæmi, perniciøs anæmi, vitamin B-mangel og forskellige andre tilstande
• Kan medføre svie, smerter, ømhed og erythem
• Candidiasis kan være et samtidigt fund eller en alternativ forklaring på erythem, smerter og atrofi

Epilepsi

• Antiepileptika kan forårsage gingival overvækst

Orale læsioner

Lupus erythematosus

• Orale læsioner forekommer hos 10-45 % med systemisk lupus erythematosus og fra 4-25 % hos personer med diskoid lupus erythematosus
• Den kliniske manifestation varierer, men typisk foreligger orale diskoide læsioner karakteriseret ved en velmarkeret zone af erythem, atrofi eller ulceration omgivet af hvide, radierende striae
• Læsionerne ligner de forandringer, der findes ved erosiv lichen planus
• Andre varianter af læsioner er ikke usædvanligt
• Orale læsioner ved SLE remitterer almindeligvis på systemisk immunosuppressiv behandling. Ved moderate forandringer kan lokale kortikosteroider eller systemiske antimalariamidler være hensigtsmæssige

Pemfigus vulgaris

• Orale læsioner er den initiale manifestation hos 50-80 % og kan forudgå hudforandringer med et år eller mere
• Patienten oplever smertefulde, diffuse orale ulcerationer
• Ekstraorale forandringer kan være kutane blærer, skorpebelagte huderosioner og bilateral konjunktivitis
• Orale læsioner vil almindeligvis remittere på systemisk immunosuppressiv behandling, men det sker ofte langsommere end ekstraorale læsioner

Crohns sygdom

• Prævalens af orale læsioner ved Crohns sygdom varierer fra 0,5-20 %
• Orale forandringer kan forudgå abdominale symptomer og er ikke nødvendigvis korreleret til sygdomsaktiviteten i tarmen
• Orale læsioners udseende varierer betydeligt. Der kan foreligge diffus hævelse, brostensforandringer, lokaliseret gingivitis og dybe lineære ulcerationer. Hævelsen er ofte vedvarende, fast, uøm og involverer ofte læberne og mucosa i kindslimhinden. Sekundær fibrose kan optræde som polypper eller knuder
• Orale læsioner reduceres almindeligvis med systemisk behandling af underliggende sygdom. Persisterende ulcerationer kan imidlertid kræve lokale kortikosteroider, evt. som injektioner

Pigmentforandringer

Addisons sygdom, primær binyrebarksvigt

• Hyperpigmentering af mundhulens slimhinde kan være den første manifestation på primært binyresvigt
• Diffus melaninpigmentering af mundslimhinden er imidlertid et uspecifikt fund og mange andre tilstande bør vurderes: etnisk pigmentering, tobakspigmentering, medikament-udløst pigmentering, neurofibromatosis, Peutz-Jeghers syndrom
• Primær binyrebarksvigt kan forekomme sammen med autoimmun polyendokrinopati-candidiasis-ektodermal dystrofisyndrom (APECED). Ved denne tilstand opstår kronisk mucocutan candidiasis i barndommen sammen med hypoparathyroidisme og andre fund. I mundhulen kan candidiasis præsentere sig som pseudomembranøs (hvide plak som lader sig tørre væk), hyperplastisk (hvide plak som ikke lader sig tørre væk) eller erythematøs læsion

Periodontale blødninger og inflammation

Diabetes

• Der er en stærk sammenhæng mellem diabetes og periodontal sygdom som gingivitis og periodontitis
• Det synes at være en tosidig sammenhæng: diabetes kan føre til dårlig periodontal sundhed, og dårlig periodontal sundhed kan gøre det vanskeligt at kontrollere diabetes
• Patienter med dårlig kontrolleret diabetes oplever i højere grad periodontale problemer 
• Alvorlig periodontal sygdom kan være en stærk prædiktor på forskellige diabetiske komplikationer som nefropati, apopleksi samt anden kardiovaskulær sygdom

Trombocytopeni

• Foreligger definitorisk når trombocyttallet er lavere end 150 x 10⁹ per L
• I nogle tilfælde debuterer tilstanden med orale læsioner
• Mindre traumer mod mundhuleslimhinden under rutinefunktioner som tygning eller synkning kan lave forskellige former for hæmorragiske læsioner som petekkier, purpura, ekkymoser, hæmoragiske bullae og hæmatomer
• Gingivale blødninger kan også let opstå fra mindre traumer eller spontant

Leukæmi (AML, ALL, KLL, KML)

• Orale manifestationer af leukæmi kan være slimhindeblødning, ulceration, petekkier og diffuse eller lokaliserede fortykkelser af gingiva
• Gingival infiltration af leukæmiceller forekommer oftest ved akut monocyt-leukæmi og akut myelomonocyt-leukæmi
• Forstyrret immunfunktion kan føre til forskellige sekundære orale komplikationer som candidiasis, herpes simplex virusinfektion og periodontale problemer
• Patienter under behandling for leukæmi kan udvikle opportunistiske infektioner og kemoterapi-relateret oral mucositis

Dentale erosioner

Gastroøsofageal reflukssygdom

• Mulige mundhuleforandringer kan være øget spytsekretion, xerostomi, brændende fornemmelser, erythem og dentale erosioner
• Erosionerne forekommer mest på linguale side af tænderne
• Emaljen virker slidt og skinnende, og tænderne bliver følsomme for temperaturændringer
• Dentale erosioner er irreversible og kan kræve omfattende tandlægebehandling

Bulimi og anorexi

• Mulige mundhuleforandringer er dentale erosioner, xerostomi, øget kariesforekomst og sialoadenitis
• Opkast eksponerer tænderne for surt mave-indhold, hvilket fører til emaljeerosion
• Erosionerne involverer først og fremmest den linguale flade af tænderne
• Patienterne kan have dental overfølsomhed
• Xerostomi kan forekomme på grund af medikamenter (antidepressivae, diuretika, laksativa) så vel som opkastninger og overdreven fysisk aktivitet
• Sialoadenitis rammer ca. 25 % af patienterne med bulimi, og bilateralt forstørrede spytkirtler er den hyppigste forandring
• Dentale erosioner er irreversible og kan kræve omfattende tandlægebehandling
• Xerostomi og sialoadenitis forsvinder almindeligvis efter normalisering af ernæringsstatus

Sygehistorien

Centrale element

• Varighed?
• Debut?
• Andre symptomer og tegn?
• Andre kendte underliggende sygdomme?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Lokal status
• Ved mistanke om underliggende systemisk sygdom, gøres en generel klinisk status

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Afhænger af klinisk mistanke og kliniske fund

Andre undersøgelser

• Afhænger af klinisk mistanke og kliniske fund

Tiltag og råd

Henvisninger

• Afhænger af klinisk mistanke og kliniske fund

Indlæggelser

• Ved holdepunkter for alvorlig underliggende sygdom