Orale manifestationer ved systemisk sygdom

Basisoplysninger^1,2

Definition

• En række systemiske sygdomme medfører forandringer i mundhulen

• Immunologiske sygdomme, endokrine sygdomme, hæmatologiske tilstande, systemiske infektioner og ernæringsforstyrrelser kan give mundhuleforandringer

• Diabetes mellitus, hjertesygdom og komplikationer i graviditeten er associeret med periodontal sygdom

• Tidlig erkendelse af mundhuleforandringer kan bidrage til tidlig diagnose og behandling af den underliggende sygdom

Forekomst

• Mundhuleforandringer er ikke usædvanlige ved systemiske sygdomme

Diagnostisk tankegang

• Systemiske sygdomme med påvirkning af immunforsvaret kan disponere for infektioner i mundhulen

• Systemiske sygdomme eller behandling som nedsætter heling, påvirker spytsekretion, kalciummetabolisme eller celleomsætning, kan påvirke miljøet i mundhulen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Slimhindeforandringer

Anæmi

• Kan give blege slimhinder, atrofisk glossitis og candidiasis

• Atrofisk glossitis kan optræde som total eller pletvis papilatrofi hos patienter med jernmangelanæmi, perniciøs anæmi, vitamin B-mangel og forskellige andre tilstande

• Kan medføre svie, smerter, ømhed og erytem

• Candidiasis kan være et samtidigt fund eller en alternativ forklaring på erytem, smerter og atrofi

Vitaminmangel (jern-, vitamin B12- og folatmangel)

• Kan give glossitis, angular cheilitis og atrofi af mundslimhinden

• Patienterne kan opleve svie, smerter og smagsforstyrrelser

• Kan forekomme isoleret eller som led i malabsorptionstilstande

Cøliaki

• Kan være associeret med recidiverende aftøse ulcerationer

• Kan medføre emaljedefekter, glossitis og tegn på jern-, vitamin B12- eller folatmangel

• Orale manifestationer kan i nogle tilfælde være blandt de første sygdomstegn

Epilepsi

• Antiepileptika kan forårsage gingival overvækst

Orale læsioner

Lupus erythematosus

• Orale læsioner forekommer hos 10-45 % af patienter med systemisk lupus erythematosus og hos 4-25 % patienter med diskoid lupus erythematosus

• Den kliniske manifestation varierer, men typisk ses orale diskoide læsioner karakteriseret ved en velafgrænset zone med erytem, atrofi eller ulceration omgivet af hvide, radierende striae

• Læsionerne kan ligne forandringer ved erosiv lichen planus

• Andre typer af orale læsioner forekommer også

• Orale læsioner ved SLE remitterer almindeligvis på systemisk immunosuppressiv behandling. Ved moderate forandringer kan lokale kortikosteroider eller systemiske antimalariamidler være relevant

Pemfigus vulgaris

• Orale læsioner er den første manifestation hos 50-80 % af patienterne og kan forudgå hudforandringer med et år eller mere

• Patienten oplever smertefulde, diffuse orale ulcerationer

• Ekstraorale forandringer kan være kutane blærer, skorpebelagte huderosioner og bilateral konjunktivitis

• Orale læsioner vil almindeligvis remittere på systemisk immunosuppressiv behandling, men ofte langsommere end de ekstraorale læsioner

Crohns sygdom

• Prævalens af orale læsioner ved Crohns sygdom varierer fra 0,5-20 %

• Orale forandringer kan forudgå abdominale symptomer og er ikke nødvendigvis korreleret til sygdomsaktiviteten i tarmen

• Orale læsioners udseende varierer betydeligt, og kan omfatte diffus hævelse, brostensforandringer, lokaliseret gingivitis og dybe lineære ulcerationer.

• Hævelsen er ofte vedvarende, fast, uøm og involverer ofte læbe og kindslimhinde.

• Sekundær fibrose kan optræde som polypper eller nodoli

• Orale læsioner reduceres almindeligvis ved systemisk behandling af den underliggende sygdom. Persisterende ulcerationer kan imidlertid kræve lokale kortikosteroider, evt. som injektioner

Behçets sygdom

• Recidiverende orale aftøse ulcerationer er et kardinalsymptom

• Ulcerationerne er typisk smertefulde og ofte multiple

• Orale læsioner forekommer ofte sammen med genitale ulcerationer, hudforandringer og øjenmanifestationer

• De orale manifestationer kan forudgå diagnosen med flere år

HIV-infektion og anden immunsuppression

• Kan disponere til opportunistiske infektioner i mundhulen

• Oral candidiasis er blandt de hyppigste manifestationer

• Andre fund kan være herpes simplex-infektion, HPV-relaterede læsioner og ulcerationer

Pigmentforandringer

Addisons sygdom, primær binyrebarksvigt

• Hyperpigmentering af mundhulens slimhinde kan være den første manifestation af primært binyrebarkinsuifficiens

• Diffus melaninpigmentering af mundslimhinden er et uspecifikt fund, og andre årsager bør overvejes: herunder fysiologisk (etnisk) pigmentering, tobakspigmentering, medikamentudløst pigmentering, neurofibromatosis og Peutz-Jeghers syndrom

• Primær binyrebarkinsuifficiens kan forekomme sammen med autoimmun polyendokrinopati-candidiasis-ektodermal dystrofisyndrom (APECED)

• Ved denne tilstand opstår kronisk mucocutan candidiasis i barndommen sammen med hypoparathyroidisme og andre fund. I mundhulen kan candidiasis præsentere sig som pseudomembranøs (hvid plak som lader sig tørre væk), hyperplastisk (hvid plak som ikke lader sig tørre væk) eller erytematøs læsion

Periodontale blødninger og inflammation

Diabetes

• Der er en stærk sammenhæng mellem diabetes og periodontal sygdom herunder gingivitis og paradontitis

• Forholdet er tosidig: diabetes kan forværre periodontal sundhed, og dårlig periodontal sundhed kan vanskeliggøre den glykæmiske kontrol

• Patienter med dårlig kontrolleret diabetes har øget risiko for periodontale problemer 

• Alvorlig periodontal sygdom er associeret med diabetiske komplikationer som nefropati, apopleksi samt anden kardiovaskulær sygdom

Trombocytopeni

• Foreligger definitorisk ved trombocyttal under 150 x 10⁹ per L

• Tilstanden kan debutere med orale læsioner

• Mindre traumer mod mundhuleslimhinden under tygning eller synkning kan medføre forskellige former for hæmorragiske læsioner som petekkier, purpura, ekkymoser, hæmoragiske bullae og hæmatomer

• Gingival blødninger kan opstå spontant eller efter mindre traumer

Leukæmi (AML, ALL, KLL, KML)

• Orale manifestationer af leukæmi kan være slimhindeblødning, ulceration, petekkier og diffuse eller lokaliserede fortykkelser af gingiva

• Gingival infiltration af leukæmiceller forekommer især ved akut monocyt-leukæmi og akut myelomonocyt-leukæmi

• Forstyrret immunfunktion kan føre til forskellige sekundære orale komplikationer som candidiasis, herpes simplex virusinfektion og periodontale problemer

• Patienter i kemoterapi  kan udvikle oral mucositis og opportunistiske infektioner mucositis

Spytsekretionsforstyrrelser

Sjögrens syndrom

• Reduceret spytsekretion er et karakteristisk fund

• Kan medføre xerostomi, oral candidiasis, øget kariesforekomst og synkebesvær

• Patienterne oplever ofte svie i mundhulen og behov for hyppig væskeindtagelse

• Parotisforstørrelse kan forekomme

Dentale erosioner

Gastroøsofageal reflukssygdom

• Mulige mundhuleforandringer kan være øget spytsekretion, xerostomi, brændende fornemmelser, erytem og dentale erosioner

• Erosionerne forekommer mest på linguale side af tænderne

• Emaljen virker slidt og skinnende, og tænderne bliver følsomme for temperaturændringer

• Dentale erosioner er irreversible og kan kræve omfattende tandlægebehandling

Bulimi og anoreksi

• Mulige mundhuleforandringer er dentale erosioner, xerostomi, øget kariesforekomst og sialoadenitis

• Opkast eksponerer tænderne for surt mave-indhold, som fører til emaljeerosion

• Erosionerne involverer først og fremmest den linguale flade af tænderne

• Patienterne kan have dental overfølsomhed

• Xerostomi kan være forårsaget af medikamenter (antidepressiva, diuretika, laksativa) samt af opkastninger og overdreven fysisk aktivitet

• Sialoadenitis rammer ca. 25 % af patienterne med bulimi, og bilateralt forstørrede spytkirtler er den hyppigste forandring

• Dentale erosioner er irreversible og kan kræve omfattende tandlægebehandling

• Xerostomi og sialoadenitis forsvinder almindeligvis efter normalisering af ernæringsstatus

Sygehistorien

Centrale element

• Varighed?

• Debut?

• Andre symptomer og tegn?

• Andre kendte underliggende sygdomme?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Lokal status

• Ved mistanke om underliggende systemisk sygdom, gøres en generel klinisk status

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Afhænger af klinisk mistanke og kliniske fund

Andre undersøgelser

• Afhænger af klinisk mistanke og kliniske fund

Tiltag og råd

Henvisninger

• Afhænger af klinisk mistanke og kliniske fund

Indlæggelser

• Ved holdepunkter for alvorlig underliggende sygdom