Temporomandibulær dysfunktion (TMD)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Tre kardinal træk: 
  • Orofaciale smerter, kæbesmerter 
  • Knirken, knækken eller knagen i kæbeleddet 
  • Evt. vanskelighed med at åbne munden

Sygehistorie

• Hyppige symptomer er kæbesmerter, nedsat eller smertefuld bevægelse i leddet, hovedpine, klikken fra kæbeledet, og nogle gange problemer med at åbne munden¹
• Smerter
  • Kan stamme fra kæbeled og/eller tyggemuskler
  • Forværres ved kæbefunktion, såsom tygning eller gabning
  • Kan stråle mod øret/manifestere sig som øresmerter 
  • Maksimal kæbebevægelse og/eller palpation af kæbeled/-muskel reproducerer den kliniske smerte
• Bevægelsesproblemer
  • Episodisk eller varigt nedsat gabeevne, aflåsningsfænomener
• Lydfænomener
  
  • Knæk eller knasen i leddet alene er meget udbredt og er ingen indikator for fremtidige gener
  • Knæklyde er tegn på forskydning af diskus
  • Knaselyde er tegn på degeneration af ledflader
• Fortolkning af symptomer
  
  • TMD smerter kan forekomme som lokaliseret problem, men kan også være en del af et generaliseret smertebillede
  • Smerter, der koncentrerer sig lige foran øret, tyder på kæbeledsmerte
  • Mere udbredte smerter i regio temporalis og/eller regio masseterica tyder på muskelsmerter
  • Muskel- og ledsmerter kan forekomme samtidigt

Ledsagende tilstande

• Mange patienter har samtidigt komorbiditet i form af kronisk hovedpine, nakke- eller rygsmerter, irritabel tarmsyndrom
• Komorbiditet i form af stress, angst og depression er ligeledes hyppigt forekommende²
• Graden af komorbiditet er afgørende for prognosen for TMD

Kliniske fund

• Palpation 
  • Af m. masseter og m. temporalis medfører genkendelige smerter ved myalgi/myofascial smerte
  • Af kæbeleddet (lige foran øret) medfører genkendelige smerter
• Vurder åbningen af munden: 
  • Foregår bevægelsen glat og symmetrisk? Klik kan indikere en forskydning af ledskiven/diskus. Krepitation indikerer degeneration af ledkomponenter 
• Registrer den maksimale åbning af munden. Er normalt 40-60 mm mellem fortændernes skæreflader³
• Biddet
  • Undersøgelse af biddet kan i nogle tilfælde være relevant men er oftest uden betydning

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved mistanke om kæbeledsartrit og samtidige øvrige ledsmerter tages rheumaprøver

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Røntgen/CT      
  • Kan udelukke grovere patologiske, degenerative eller traumatiske forandringer i de ossøse komponenter 
  • Viser sædvanligvis normale forhold i tilfælde af isolerede problemer med ledskiven
• MR  
  • Kan bruges til at påvise forandringer i og/eller displacering af ledskiven. Det er oftest ikke nødvendigt

Differentialdiagnoser

• Øregangssygdom
  • Furunkel, ekstern otitis, hård cerumenprop
• Mellemøre
  • Bulløs myringitis, otitis media, mastoiditis
• Tænder
  • Caries, tandabsces, pericoronitis, frembrud af visdomstand
• Herpes zoster og postherpetisk neuralgi
• Trigeminusneuralgi
• Lidelser i bihuler, svælg, spytkirtler, lymfeknuder og halscolumna
• Spændingshovedpine
• Andre hovedpinetilstande
• Reumatoid artrit

Behandling

Behandlingsmål

• Reduktion eller eliminering af smerter 
• Retablering af normal bevægelighed i leddet

Generelt om behandlingen

• Spontan bedring
  • Hos de fleste patienter bedres generne over tid med eller uden aktiv behandling
  • Et studie viste, at 50 % var bedre efter 1 år, og 85 % var symptomfrie efter 3 år⁴
• Hvor hører behandling af TMD hjemme?
  • Behandling/håndtering af TMD hører til tandlægers virksomhedsområde
• Hvori består behandling/håndtering af TMD?
  • Patienter med myalgi/myofasciale gener har først og fremmest behov for konservativ behandling i form af instruktion i fx kæbeøvelser, stræk, massage. Svage analgetika og en bidskinne kan være indiceret
  • Patienter med diskusdisplacering med reduktion uden ledsagende smerter har vanligvis udelukkende brug for information om tilstandens årsag og gode prognose
• Patienter med smerter i kæbeled kan, ud over ovenstående, have brug for mere specialiserede behandlinger (se nedenfor)
  • På trods af symptomer vil konservativ behandling sædvanligvis medføre symptomfrihed. Forklaring og forsikring om tilstandens godartede natur er ofte den eneste nødvendige behandling 
• Det er vigtigt at behandle komorbide tilstande, herunder andre smertetilstande samt stress, angst, depression, tænderskæren

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til tandlæge

Råd til patienten

• Egenbehandling af akutte gener indebærer aflastning af kæbeleddet og tyggemuskulatur (jf. idrætsskader)²
  
  • At spise "blød" mad og undgå mad som kræver kraftigt tyggearbejde 
  • At undgå voldsom gaben og sang, brug af tyggegummi og andre aktiviteter, som medfører kraftige kæbebevægelser 
  • Massage og lokal varme kan hjælpe 
  • Ved kroniske gener kan kæbetræning være nyttig
  • Eventuelle stresskilder bør identificeres, og livsstil forsøgt ændret for at eliminere sådanne faktorer

Medicinsk behandling

• Forskellige typer lægemidler kan være nyttige: NSAID, almindelige analgetika, og ved kronisk smerte anbefales antidepressiva med effekt på kroniske smerter
• NSAID
  • Er kun indiceret, når inflammation er en medvirkende faktor
  • Fx Ibuprofen tbl. 400 mg: 1 tbl. 2-3 gange dagligt i en uge
• Tricykliske antidepressiver
  • Fx imipramin, kan hjælpe mod kroniske smerter^5,6,4
• Opioider og benzodiazepiner
  • Sjældent indiceret
  • Stor forsigtighed bør udvises ved brug af opiater eller benzodiazepiner (muskelspasmer) på grund af tilvænningsfaren
  • Behandlingen bør kun pågå i en begrænset tidsperiode

Andre medicinske behandlinger

Injektionsbehandling

• Intraartikulært
  • Kan bruges i behandlingen af inflammation i leddet⁶
  • Bør kun gives ved kraftige, akutte eksacerbationer, eller efter at konservativ behandling ikke har givet resultat⁶
  • Fx kombination af lokalanæstetikum og kortikosteroid
  • Der anbefales ikke mere end 3 gentagne injektioner
• Intramuskulært
  • Lokalbedøvelse kan bruges til blokadebehandling i kæbemuskulaturen^6,4,7
  • Botulinum toxin kan i specielle tilfælde anvendes til reduktion af muskelaktivitet

Anden behandling

• En bidskinne, som tandlæger kan udstyre patienten med, kan anvendes som supplement til øvelser, men er ikke at betragte som førstevalg^2,7,8,9
• Der er ingen klar dokumentation for, at malokklusion forårsager kæbesmerter^6,8
• Der bør ikke slibes eller foretages andre invasive indgreb på tænderne, mhp. at lindre TMD smerter
• Fysioterapi kan hjælpe nogen
• Kognitiv terapi kan være aktuel
• Psykoterapi
  • I tilfælde hvor TMD-smerterne er et somatisk udtryk for en depression eller konvertionstilstand. Kan kræve henvisning til specialist
• Kirurgi kan være indiceret i tilfælde, hvor konservativ behandling har været uden effekt, fx ved diskusdisplacering uden reduktion med nedsat gabeevne, som ikke har responderet på gabetræning

Akut luksation af kæbeleddet

• Er en sjælden hændelse med låsning af kæbeleddet i åben position
• Er oftest meget smertefuld
• Leddet bør reponeres så hurtigt som muligt
• Manuel reponering
  • Stabiliser patientens hoved enten ved hjælp af en hovedstøtte, eller ved at hovedet hviler mod væggen
  • Placer begge tommelfingre på underkæbens kindtænder og grib under hagen
  • Pres de bagerste tænder nedad bagud samtidig med, at hagen støttes
  • Mandiblens kondyl vil blive forskudt nedad bagud, hvilket gør det muligt, at den kan glide på plads i ledskålen¹⁰
  • Evt. kan der gives lokalbedøvelse, evt. benzodiazepin i.v., for at reducere smerterne og dæmpe spasmen før reponeringen
  • Ved mislykket reponering bør patienten vurderes af en tandlæge, kæbekirurg eller ØNH-specialist, så hurtigt som muligt

Kirurgi

• Kirurgi i form af kæbeledsartroskopi eller åben kæbeledskirurgi kan være indiceret i tilfælde med manglende effekt af konservativ behandling

Forebyggende behandling

• Der findes ingen kendte forebyggende tiltag

Henvisning

• Patienter med store gener bør henvises til tandlæge, evt. til tandlæge der har opnået særlig erfaring i behandling af TMD

Opfølgning

• Opfølgning kan med fordel ske ved almindeligt tandeftersyn

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Forløbet er sjælden progressivt
• Forløbet påvirkes negativt af faktorer som stress, angst og depression samt tilstedeværelsen af andre kroniske smertetilstande 

Prognose

• Prognosen for de mest almindelige TMD lidelser er generelt god. Dårligere prognose ses ved psykologisk eller fysisk komorbiditet

Baggrundsoplysninger¹¹

Definition

• Temporomandibulær dysfunktion (TMD) refererer til en række af tilstande, karakteriseret ved smerte i kæbemuskler og/ eller -led samt omgivende strukturer, funktionsmæssige begrænsninger i kæbeleddet eller lyde (knæk, krepitation) fra kæbeleddet under bevægelser^12,13,3
• Generne kan være forbigående, kroniske eller recidiverende

Forekomst

• TMD er almindelig og ofte selvbegrænsende¹²
• Ses sjældent hos børn før puberteten
• Ses ellers i alle aldre med øget hyppighed blandt yngre kvinder 
• Kvinder:mænd > 2:1 
• Muskulære former for TMD er de hyppigste
• Herefter kommer diskusrelaterede tilstande og endeligt degenerative forandringer i kæbeleddet
• Degenerative forandringer i kæbeleddet er hyppige hos ældre, men er oftest ikke symptomgivende
• Kun ca. 5 % af personer med et eller flere tegn på TMD søger behandling^2,5

Klinisk anatomi

• Kæbeleddet er et synovialled, som indeholder en ledskive (discus) 
• Ledskiven gør det muligt at udføre både hængsels- og glidebevægelser (translation) i leddet 
• Denne kombination af bevægelser tillader smertefri og effektiv tygning, synkning og tale¹⁴
• Ledfladerne er dækket af fibrøst bindevæv. Dette er avaskulært og ikke-innerveret, og det har større evne til at modstå slitageforandringer og regenerere sig selv end andre synovialled¹⁴
• Synovialledkapslen og omliggende muskulatur er innerveret og antages at være hovedkilden til smerter ved TMD

Ætiologi og patogenese

• Baggrunden for til TMD anses for multifaktoriel 
• Kendte dokumenterede risikofaktorer er køn, alder, psykologiske forhold (depression, stress, angst) og tilstedeværelse af andre kroniske smertetilstande
• Andre risikofaktorer kan være unormal okklusion (mindre betydning end hidtil antaget), bruksisme (tænderskæren/tandpres), genetiske forhold og traumer 
• Malokklusion 
  • Synes at være lige hyppig hos personer med og uden kæbeledsymptomer¹⁵
  • Korrektion af malokklusion synes i ringe grad at reducere generne^13,16
• Bruksisme (tænderskæren/tandpres)      
  • Antages at forårsage mikrotraumer eller hyperaktivitet i tyggemuskulaturen⁶, men lignende forhold er almindelige også blandt asymptomatiske patienter
• Stress, angst, andre emotionelle forstyrrelser, andre kroniske smertetilstande 
  • Der er nogen dokumentation for, at sådanne forhold har betydning for udvikling og prognose vedr. TMD smerter. Det gælder særligt patienter med kroniske smerter⁶

De tre hyppigste forstyrrelser

• Myalgi/ myofascial smerte 
  • Er den dominerende forstyrrelse 
  • Er baseret på multifaktoriel ætiologi
  • Kan muligvis påvirkes af bruksisme (tænderskæren eller tandpres)
  • Kan være ledsaget af spændingslignende hovedpine (hovedpine tilskrevet TMD)
  • Malokklusion, manglende tænder, dårligt tilpassede proteser kan være medvirkende faktorer, men betyder mindre end tidligere antaget 
  • Forskellige grader af stress, angst eller depression kan være til stede hos disse patienter
• Forskydning af ledskiven (diskus-displaceringer)³
  • Giver mekanisk interferens og bevægelsesrestriktioner i kæbeleddet 
  • Displaceringen kan være temporær eller vedvarende 
  • Displacering med reduktion (under mundåbning) karakteriseres ved knæklyde, der opleves af personen selv og evt. kan høres af omgivelserne. Ved palpation af kæbeleddet under gabning føles bevægelsen ujævn. Tilstanden er almindeligt forekommende og kan vare i årevis uden væsentlige smerter eller nedsat gabeevne. Der kræves almindeligvis ingen behandling. Der kan dog være væsentlige gener, som kræver håndtering hos tandlægen
  • Displacering uden reduktion anses som variant eller progression af ovennævnte, idet ledskiven ikke længere reponeres ved gabning. Af samme grund er gabeevnen pludseligt kraftigt nedsat, og knæklydene ophørt. Forsøg på at gabe fuldt op vil hos nogle medføre smerter. Gabeevnen bedres typisk efterhånden, idet ledskiven omstiller form og struktur. Tandlægelig behandling kan fremme denne proces
• Artralgi
  • Smerter i kæbeleddet (føles ofte i eller lige foran øret), som påvirkes af kæbebevægelser. Kan forekomme i kombination med andre TMD diagnoser
• Degenerativ ledlidelse
  • Lokaliserede degenerative forandringer ses især hos ældre mennesker, men kan også forekomme hos unge og midaldrende. Der kan være behandlingskrævende smerter (artralgi), men dette er ikke altid tilfældet. Degenerative forandringer alene (uden smerter) anses ikke som behandlingskrævende. Uanset om der er smerter, er prognosen for smertefrihed og normalisering af gabeevnen på længere sigt sædvanligvis god

Disponerende faktorer

• Se ætiologi og patogenese. Kun et fåtal af patienter med malokklusion, kæbetraumer eller psykogene faktorer udvikler TMD
• Endnu er det ikke lykkedes entydigt at identificere faktorer, som forklarer, hvorfor nogle er mere disponerede for tilstanden end andre 

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Om tilstandens årsag og ofte godartede natur
• Om at tandlægen kan rådgive og evt. behandle, hvis behov
• Om egenbehandling

Link til patientinformation

• Kæbesmerter 

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Kæbeleddet, tegning