Otit, ekstern

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klinisk diagnose med typisk sygehistorie og kliniske fund ved otoskopi

Sygehistorie

• Øregangseksem med tendens til kløe og ubehag i øregangen er almindelig primære tilstand 
• Smerter af variabel intensitet, smerten bliver ofte meget intens
• Fugt eller pussekretion
• Eventuelt let hørenedsættelse
• Ømhed ved tryk mod tragus, og selve øremuslingen kan også blive hævet og øm
• Kroniske forløb med exacerbationer forekommer ikke sjældent
• Patienter med diabetes, immunsvækkelse eller med lokale cirkulatoriske svagheder (fx efter strålebehandling) er i risiko for hurtig forværring fra mild til alvorlig ekstern otitis

Kliniske fund

• Huden i øregangen er rød og hævet - ofte sådan at det hindrer indsyn til trommehinden
• Debris bør om muligt fjernes mekanisk eller med sug, undgå øreskylning, i det mindste til det er sikret, at trommehinden er intakt
• Der kan foreligge inflammation af trommehinden, men ikke tegn på væske bag trommehinden (normal tympanometri)
• Eventuel ikke-mukøs sekretion fra øregangen
• Lokale lymfekirtler kan være forstørrede og ømme

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Podning for bakterier og svamp er aktuelt ved terapisvigt, eller ved alvorlig infektion
• Ved usikkerhed om otitis media kan tympanometri være nyttig. Denne er normal ved ekstern otitis, som udtryk for normalt luftfyldt mellemøre

Andre undersøgelser hos specialist

• Oprensning under otomikroskop
• Evt. biopsi ved usikker diagnose

Differentialdiagnoser

• Myringitis
• Otitis media akut
• Øregangsfurunkel
• Øregangskolesteatom
• Nekrotiserende ekstern otitis
• Øregangscarcinom

Behandling

Behandlingsmål

• Dæmpe og efterhånden fjerne kløe og smerte
• Sanere infektionen
• Normalisere hørelsen
• Forebygge fremtidige infektioner

Generelt om behandlingen¹

• Skånsom mekanisk rengøring af øregangen, helst med sug, men hvis ikke muligt ved skylning med lunkent eddikevand (husholdningseddike 1:3). (OBS: Ikke ved trommehindeperforation)
• Lokalbehandling med øredråber indeholdende antibiotika og kortikosteroid i maksimum 7-10 døgn (OBS: Sekundær svampeinfektion)
  • Ved hævet, forsnævret øregang anvendes meche i øregangen med salve/creme med antibiotika og kortikosteroid, oprenses og skiftes hver 2.-3. dag til øregangens kalibrering tillader videre behandling med øredråber
  • Lokalbehandling med antimykotikum ved svampeinfektion i mindst 3 uger
• Systemisk antibiotika er sjældent indiceret, og forbeholdt de sværeste tilfælde

Håndtering i almen praksis

• Hvis øregangens kalibrering tillader det, påbegyndes behandling med øredråber indeholdende antibiotika og kortikosteroid
• Evt. forudgået af skylning med lunkent eddikevand (husholdningseddike 1:3)

Råd til patienten

• Undgå at pille, klø eller selvrense øregangen med vatpinde eller andre genstande
• Undgå fugt i et kløende øre; undgå vand i øret i forbindelse med badning og afstå fra svømning indtil tilstanden er under kontrol
• Brug af ørepropper bør undgås
• Brug ørekopper mod støj (snarere end propper)

Medicinsk behandling

Ukomplicerede tilfælde

• Ved milde gener
  • Skylning med lunkent eddikevand (husholdningseddike 1:3) kan benyttes:
    • Skylning hver 2.-3. dag
  • Øredråber, som indeholder antibiotika i kombination med kortikosteroid, 2 gange dagligt i 1 uge. Øredråber med ciprofloxacin er effektive, men undgå Ciflox da det ofte efterlader en sej hvidlig hinde som dækker øregang og trommehinde, der ofte skal fjernes hos en øre-næse-halslæge
  • Ved svampeinfektion anvendes clotrimazol/miconazol-holdig creme på meche i øregangen (øre-næse-halslæge)
• Ved behov for mere intensiv behandling
  • Meche med antibiotika og steroid-øredråber/-salve lægges i øregangen. Skiftes hver 2-3. dag
• Analgetika
  • Paracetamol er velegnet
  • Kan suppleres med eller erstattes af NSAID
• Antibiotika systemisk
  • Bør kun anvendes i svære tilfælde
  • I samarbejde med speciallæge i øre-næse-halssygdomme

Ved perforeret trommehinde

• Øredråber med Ciprofloxacin/steroid (undgå Ciflox) 
• Henvis evt. til øre-næse-halslæge mhp. oprensning og mechebehandling

Nekrotiserende ekstern otitis

• Specialistopgave. Er en potentielt meget alvorlig tilstand, som oftest bør behandles under indlæggelse
• Antibiotika systemisk hvis infektionen giver almene symptomer, spredes og fører til osteitis
• Aktuel behandling: ciprofloxacin eller flucloxacillin 

Anden behandling

Rengøring

• Målet er at rense og tørre øregangen for voks og sekretion samt at forbedre muligheden for lokalbehandling
• Skylning kan gøres med lunkent eddikevand (husholdningseddike 1:3)
• Så vidt muligt fjerne overskydende vand ved skånsom dupning med sugende materiale 
• Øre-næse-halslægen foretrækker brug af sug under øremikroskop

Kirurgi

• Debridement er relevant ved nekrotiserende ekstern otitis
• Biopsi ved tvivl om diagnosen 

Forebyggende behandling

• Undgå at pille, klø eller rense øregangen med vatpinde eller lignende
• Om nødvendigt kan man øreskylle med eddikevand (husholdningseddike 1:3)
• Nogle sportssvømmere og (professionelle) dykkere bruger drypning med sprit efter eksposition for vand

Henvisning

• Hvis huden i øregangen er så hævet, at man ikke kan forvente, at behandling med øredråber vil have effekt
• Hvis der ikke er effekt af den primære behandling i løbet af 2-3 dage
• Hvis der er mistanke om nekrotiserende ekstern otitis
• Hvis patienten er alment påvirket
• Lavere tærskel for patienter med svækket immunsystem, herunder diabetes mellitus

Opfølgning

Plan

• Revurder diagnosen, hvis ingen bedring i løbet af 7 dage

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste tilfælde bedres i løbet af en uge ved behandling, men patienten har ofte vedvarende tendens til kløende hud (øregangseksem)
• Eksacerbation eller recidiv er ikke usædvanligt
• Øregangsabces kan forekomme
• Infektionen kan undertiden gribe over på trommehinden og give en samtidig myringitis med granulationer
• Der er ofte stærkt generende smerter, sekretion og pus. Ved manglende effekt af behandling samt vedvarende og tiltagende smerter med ødem under og rundt om øregangen, samt påvirket almentilstand, bør nekrotiserende ekstern otitis (tidligere benævnt malign ekstern otitis) mistænkes. Specielt hos ældre og diabetikere. Henvises til øre-næse-halslæge

Komplikationer 

Nekrotiserende ekstern otitis

• Alvorlig tilstand
• Sjælden tilstand, 5 tilfælde/1 mio. pr år
• Dybe smerter og manglende effekt af behandling er typisk
• Ses typisk hos ældre, diabetikere eller immunsupprimerede
• Skyldes ofte Pseudomonas aeruginosa
• Infektionen kan sprede sig til øregangsbrusk og knogle (tindingebenet)
• I sjældne tilfælde facialisparese
• Akut sygehusbehandling og udredning er nødvendig

Kronisk otitis externa

• Vedvarende ekstern otitis på trods af behandling - bør henvises til øre-næse-halslæge
• Hos børn kan dette være tegn på underliggende kronisk otitis media

Prognose

• Enkeltepisoder har god prognose, men tilstanden er ofte recidiverende
• Kronisk ekstern otitis kan i sjældne tilfælde føre til øregangsstenose
• Længevarende ekstern otitis kan i sjældne tilfælde maskere et øregangscarcinom

Baggrundsoplysninger^2,1,3,4 

Definition

• Fællesbetegnelse på tilstand som giver inflammation af huden i øregangen - ofte en kombination af eksem og infektion
• Som regel en fredelig tilstand. Men ret udtalte smerter og generelle symptomer forekommer
• Inddeling:
  • Akut < 6 uger, oftest bakteriel
  • Kronisk - af > 3 måneders varighed, sjældnere, ofte pga. otomykose eller eksem, evt. allergisk
  • Nekrotiserende extern otitis - med destruktion af tindingebenet (meget sjælden)

Forekomst

• Ganske almindelig tilstand i almen praksis over hele verden
• Incidens og prævalens
  • Der findes ikke pålidelige tal, men hyppig tilstand både i almen praksis og øre-næse-halspraksis 
• Alder
  • Hyppigst hos voksne, men forekommer også hos børn (specielt svømmere)

Anatomi og fysiologi

• Øregangen er huddækket
• Den laterale tredjedel har underliggende brusk. Huden er relativt tyk og forsynet med et lag af talg- og apokrine kirtler og hår. Kirtlerne producerer et tyndt lag cerumen, som bidrager til at opfange støv og fremmedlegemer og beskytter mod infektion
• I den mediale del af øregangen er knoglen kun beskyttet af et tyndt hudlag 
• Cerumenprop og øregangseksem disponerer til infektion
• Ørekanalen renser sig selv via en lateral vækst af huden i øregangen

Ætiologi og patogenese

Akut ekstern otitis

• Tilstanden er karakteriseret ved smerter, trykken, flåd og hørenedsættelse pga. ødem af huden. Smerterne kan blive intense. I de sværeste tilfælde kan der forekomme påvirket almentilstand
• Tilstanden er hyppigere hos personer med snævre øregange, høreapparatbrugere og efter mekaniske traumer
• Tilstanden er hyppigere blandt svømmere (swimmer's ear) og ved ophold i varme, fugtige omgivelser
• Almindeligste bakterier er Pseudomonas aeruginosa (50 %) eller S. Aureus, men kan også skyldes E. Coli, Proteus-arter og S. Epidermidis
• Almindeligste svampe er Candida og Aspergillus-arter

Kronisk ekstern otitis

• Kan opstå pga. inadækvat behandlet akut ekstern otitis, men er som regel ikke-bakteriel
• Hyppig årsag til kronisk ekstern otitis er allergisk kontaktdermatitis, f.eks. fra metaløreringe, kemikalier i kosmetik og shampooer, eller plastmaterialer i forbindelse med brug af høreapparat
• Disponerende generelle hudlidelser som atopisk eksem eller psoriasis
• Kronisk inflammation kan føre til forsnævring af øregangen, som kan medføre problemer med brug af høreapparat

Nekrotiserende ekstern otitis

• Meget sjælden, ca. 5 tilfælde/1 mio. indbygger per år
• Er defineret ved destruktion af tindingebenet, osteitis
• Ofte forudgående kronisk ekstern otitis
• De fleste patienter er ældre med diabetes eller immunsvækkede. Tilstanden kan blive livstruende
• Bør mistænkes ved langvarig, svært forløb, ledsagende facialisparese og svære smerter

Disponerende faktorer

• Seborré, eksem, atopi og psoriasis
• Varme og fugtighed - jf. svømmere og dykkere
• Skade på øregangsepitelet - fx fra brug af vatpinde, høreapparat, kløe i øregangen, retineret ørevoks, fremmedlegemer
• Forudgående strålebehandling, hvor øregangen er medinddraget i strålefeltet
• Snævre øregange bl.a. ved eksostoser
• Øregangskolesteatom
• Allergier - sæbe, kosmetika, hårspray, nikkel, lokale antibiotika

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om betændelse i øregangen
• Nekrotiserende ekstern otitis

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Øre, oversigtsbillede, tegning
• Øreskylning